腹膜外骨盆填塞治疗骨盆骨折大出血.doc

腹膜外骨盆填塞治疗骨盆骨折大出血
张海生 项炜 陈彦 李想 吴松 刘宁 王大明
(苏州大学附属第三医院 急诊科,江苏 常州 213003)
[摘要] 目的:应用腹膜外骨盆填塞治疗骨盆骨折大出血。方法:16例血流动力学不稳定骨盆骨折患者，初始液体复苏反应差，输血、补液总量大于4000ml而血流动力学仍不稳定，实施腹膜外骨盆填塞治疗。结果:骨盆填塞后收缩压有显著升高，15例24小时内血流动力学稳定，1例死亡。结论:腹膜外骨盆填塞是控制骨盆骨折大出血的有效方法。
[关键词] 骨盆骨折；骨盆填塞
Retroperitoneal pelvic packing for bleeding in patients with haemodynamically unstable pelvic fractures
ZHANG Haisheng,XIANG Wei ,CHEN Yan,LI Xiang,WU Song,LIU Ning,WANG Daming
(Department of Emergency， the Third Affiliated Hospital of Suzhou University， Changzhou 213003,)
Abstract Objactive: To report the results of Retroperitoneal pelvic packing in treatment of haemodynamically unstable pelvic fractures.Method: 16 patients of haemodynamically unstable pelvic fractures after hemodynamics unstable with massive fluid resuscitation(fluid infusion and blood transfusion amount is greater than 4000 ml) were underwent pelvic packing. Result: A significant increase in systolic blood pressure was observed immediately after Retroperitoneal pelvic packing，15 cases of hemodynamic stability within 24 hours, 1 case died. Conclusion: Retroperitoneal pelvic packing is an effective way to control the pelvic fracture bleeding.
Key word: pelvic fracture, pelvic packing
严重骨盆骨折，死亡率可高达18 ～40％,其死亡主要原因是骨盆源性出血，有效控制骨盆源性出血是提高救治成功率的关键，近年来，腹膜外骨盆填塞取得较好的疗效 [1,2]，自2006年6月始，对16例血流动力学不稳定的骨盆骨折患者实施腹膜外骨盆填塞取得了较好的疗效。
1 对象与方法
1.1 对象
16例病人中，男性14例，女性2例；年龄8～66岁，平均41岁。致伤原因：道路交通伤9例，重物砸伤2例，高空坠落伤4例和机械撞击伤1例；Tile分型： B型骨折12例，B1型3例，B2型7例，B3型2例；C型骨折4例， C1型1例，C2型2例，C3型1例；合并泌尿系损伤6例，直肠、肛门、会阴损伤6例，合并肝脾破裂3例，肺挫伤2例，右侧膈疝1例，颅脑外伤3例，肠破裂2例。
1.2 方法
到达急诊后快速全面体格检查，生命体征监测,开通静脉通路，深静脉置管,床边B超及床边X线检查及CT检查, 结合损伤机制、患者的生理指标、损伤的解剖类型以及初始复苏的反应，评估出血的部位及严重程度，明确血流动力学不稳定是骨盆源性出血所致，对已经采取稳定骨盆环的措施且输血、补液总量大于4000ml而血流动力学持续不稳定者, 实施腹膜外骨盆填塞术，合并伤只实施救命性和维持基本生理功能的手术。骨盆填塞：患者取仰卧位，常规术野消毒铺巾，手术切口有两种，若患者并发有内脏破裂或需探查，则行腹直肌切口，向下延伸至耻骨联合上，若无探查指证，行耻骨联合上横行切口，不切开腹膜。从前方暴露后腹膜血肿，并清除血和血凝块，用牵开器向外侧拉开膀胱，仔细探查骨盆缘并徒手分离，小心避免撕裂髂血管和闭孔血管之间的任何血管分支，沿骨盆边缘尽可能深地向后方探查，依次填塞带透视标记的湿纱垫，用卵圆钳夹住一角向下向后塞入，一般第一块湿纱垫置于最深处，骶髂关节的下方；第二块置于骨盆窝的中部，第一块纱布的前方；第三块置于膀胱后外侧的耻骨后窝，直到填满塞紧为止，在完成一边的填塞后，将膀胱拉向对侧，再填塞另外一侧。一般共需25cm×25cm湿纱垫5～6块。冲洗伤口，逐层、连续缝合。术后在急诊监护室监护治疗至病情稳定，然后转入监护后病房继续治疗。
2 结果
全部病例于到达急诊后5小时内行骨盆填塞，实施腹膜后骨盆填塞时的平均收缩压60mmHg（1 mmHg=0.133kPa）(0-80 mmHg，有2例在填塞时血压测不出，这2例患者均存活),填塞结束时的平均收缩压95 mmHg （80-110 mmHg），填塞前后收缩压有明显升高，血流动力学趋于稳定。死亡2例( 1例于术后7天死于腹膜后感染,1例于术后12小时死于阴囊阴茎裂伤缝合针眼大量渗血)，14例随访1年，无死亡。全部16例除1例填塞后12小时死亡外，余12例术后72小时取出填塞纱垫，3例术后96小时取出填塞纱垫（因直肠破口出血量多，于术后24小时在床边沿破口逆行油纱条填塞）。
3 讨论
骨盆骨折血流动力学不稳定的定义为低血压（≤90mmHg），并伴有需要大量输血（4-6单位浓缩红细胞）、显著的碱缺失（BE≤-6 mmol/l）或两者兼有[3]。其死亡率可高达10%-40%，处理的关键在于要明确出血部位并控制出血[3]。
骨盆填塞在19世纪60年代首先被用于骨盆骨折损伤控制手术,因骨盆填塞在剖腹探查手术后进行,完好的腹膜被切开，破坏了腹膜后间隙自填塞止血效用，导致骨盆骨折出血加剧，故经腹骨盆填塞在很大程度上放弃了。后来骨盆填塞技术经过改进，不切开腹膜，腹膜保持完整，填塞在腹膜后间隙进行，手术操作简单，用时少止血效果确切，近年来，欧洲学者提倡用腹膜外骨盆填塞治疗血流动力学不稳定的严重骨盆骨折[4]。本研究15例在骨盆填塞后24小时内逐渐停用血管活性药物，血流动力学趋于稳定，同时观察到在填塞前后收缩压有明显的升高，有效控制了出血。骨盆骨折的出血来源,认为有以下几种:1.骨折端松质骨出血。2. 骨折周围软组织中的微小动静脉。3. 骨盆的中小动静脉(髂内的分支) 。4. 大的动静脉,指骼总、髂内、髂外动静脉。5. 骨盆的静脉丛,盆腔静脉丛非常丰富，为动脉面积的l0-l5倍，而且紧贴盆壁行走容易损伤、出血量多。一些大的动静脉出血，往往因出血凶猛,未等病人送到医院就已死亡。因此,临床上意义最大的是中小动脉骨盆的静脉丛和骨折端松质骨出血。出血聚集在盆腔及流向腹膜后间隙形成腹膜后血肿，血肿可延至肾区及膈下、肠系膜根部、小肠及结肠系膜，可达4 000 mL以上。腹膜外骨盆填塞可以切断出血流向腹膜后间隙，骨盆腔被纱垫填满塞紧，有效缩小盆腔容积，直接压迫损伤的中、小、微动静脉及盆腔静脉丛而止血，填塞使盆腔内压力升高也减少了渗血，所以骨盆填塞能有效控制出血。在临床实践中，经大量补液、输血后出现血液稀释及凝血功能障碍，并发症增多，能否尽早实施腹膜外骨盆填塞，减少补液、输血量，仍需进一步研究观察。2例死亡，其死亡原因，1例是二期手术时打开后腹膜继发感染而死于脓毒血症，1例是合并有阴囊损伤，在填塞后12小时，随着阴囊肿胀进行性加重，阴囊壁薄且弹性差，缝合处针孔出现无法控制的严重出血，故合并阴囊壁损伤时，骨盆填塞应慎重。2例死亡原因均为骨盆填塞并发症所致。
参考文献
[1] Cheng M, Cheung MT, et al . Improvement in institutional protocols leads to decreased mortality in patients with haemodynamically unstable pelvic fractures [J]. Emerg Med J, 2013, Dec 10:1136.
[2] Beckett A1, Tien H. What's new in operative trauma surgery in the last 10 years [J]. Curr Opin Crit Care, 2013 ,19(6):599-604.
[3] 中华医学会急诊医学分会创伤学组.血流动力学不稳定骨盆骨折急诊处理的专家共识[J].中华急诊医学杂志, 2011, 20（10）：1017-1018.
[4] Burlew CC1, Moore EE, et al . Preperitoneal pelvic packing/external fixation with secondary angioembolization: optimal care for life-threatening hemorrhage from unstable pelvic fractures [J]. J Am Coll Surg, 2011 Apr,212(4):628-35.
通讯作者：张海生，E-mail:haishengzh1801@