医疗护理文件管理专家讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,英文标题,:20-30pt,字体,:Arial,中文标题,:20-30pt,字体,:,华文细黑,首选颜色,:R119 G119 B119,备选颜色,:R0 G117 B194,英文正文,:18-20pt,子目录,(2-5,级,):18-20pt,字体,:Arial,中文正文,:18-24pt,子目录,(2-5,级,):16-20pt,字体,:,华文细黑,首选颜色,:R0 G0 B0,备选颜色,:R119 G119 B119,R0 G117 B194,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,英文目录标题,:20-40pt,字体,:Arial,中文目录标题,:35-40pt,字体,:,华文细黑,首选颜色,:R119 G119 B119,备选颜色,:R0 G117 B194,英文目录正文,:20-30pt,子目录,(2-5,级,):16-24pt,字体,:Arial,中文目录正文,:28-30pt,子目录,(2-5,级,):18-30pt,字体,:,华文细黑,首选颜色,:R0 G0 B0,备选颜色,:R119 G119 B119,Thanks!,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,英文标题,:30-40pt,副标题,:26-30pt,字体颜色,:R119 G119 B119,字体,:Arial,中文标题,:20-40pt,字体,:,宋体,副标题,:24-28pt,字体,:,华文细黑,字体颜色,:R119 G119 B119,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,基础护理学,第十,六,章,医疗护理文件管理,医疗护理文件管理,第1页,学习目标,1.了解：医疗护理文件意义和保管要求；护理病案组成部分。,2.熟悉：医疗护理文件统计要求；住院病案与出院病案排列次序；病区护理交班汇报书写次序及书写内容；,3.掌握：体温单填写方法；医嘱单分类、处理标准及注意事项；出入液量统计方法与统计要求。,4.学会：体温单绘制；住院病案与出院病案排序；正确处理长久医嘱、暂时医嘱和备用医嘱。,医疗护理文件管理,第2页,预习案例,案例,1,6,-1：,张某，女，59岁，因“胸闷2天加重2小时”于05月27日09:00由轮椅推入心血管病区。查体：T：37.0，P:70次/分，R：20次/分，BP：150/70mmHg。入院诊疗：冠心病，不稳定性心绞痛。医嘱：心内科护理常规，一级护理，软饭，吸氧4升/分，阿司匹林75mg口服qd，5%葡萄糖250ml+复方丹参20ml/ivgtt qd，心电图，心肌酶谱测定，胸片，三大常规等。,思索：,1.怎样填写、绘制该患者体温单？,2在执行上述医嘱过程中应遵照哪些标准？哪些医嘱需马上执行？,3医生所开医嘱分为哪些类型？临终患者常见心理反应有哪些？,4怎样执行上述医嘱？,医疗护理文件管理,第3页,病案：,是诊疗工作中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和，是医务人员经过问诊、查体、试验室及器械检验、诊疗、治疗、护理等医疗活动取得相关资料，并进行归纳、分析、整理所形成医疗护理工作统计。,意义：,是临床医师进行正确诊疗、抉择治疗和制订预防办法科学依据，是含有法律效力医疗文件。,统计患者疾病,发生,发展,转归,全过程,第一节 医疗护理文件管理,医疗护理文件管理,第4页,是指依据卫生部相关文件要求，由护士统计或处理病人住院期间病情改变及各项护理活动等内容文字资料，反应了病人接收医疗护理行为过程，是病案主要组成部分,。,体温单、医嘱单、护理统计单、尤其护理统计单、整体护理统计文件、病室交班汇报等,。,第一节 医疗护理文件管理,护理文件,医疗护理文件管理,第5页,一、医疗护理文件意义,提供信息,为诊疗及护理计划制订提供依据,提供教学与科研资料,提供法律依据,提供医护质量评价依据,是评价医院医疗护理质量，管理水平和医护人员业务素质依据；是衡量医院科学管理水平高低标志之一。,第一节 医疗护理文件管理,医疗护理文件管理,第6页,二、病案统计要求,.,及时,.,客观,.,准确,.,完整,5.,简明,6.清楚,医疗护理文件管理,第7页,统计及时,各种病案应及时完成，因抢救危急病人未及时书写病案，应在,抢救结束后6小时内,据实补记，并注明抢救完成时间。,医疗护理文件管理,第8页,书写规范,内容,客观、真实、准确,表述通顺、语句精练，重点突出、层次分明,书写工整、清楚、不超出格线，若,出现错字，用原色以双横线划在错字上，,再在双横线后方书写,。,不得采取刮、粘、涂、剪贴等方法去除原来字迹,标点符号引用正确。,医疗护理文件管理,第9页,及时统计,观察病情,医疗护理文件管理,第10页,内容、格式正确,各项统计应用汉字和医学术语，统计后统计者在右下角签全名，并注明年、月、日，急诊、抢救等统计应注明至时、分，每项统计字、行之间不得留有空格。,医疗护理文件管理,第11页,统计者正当身份,-,实习及进修人员书写各项统计，上级医护人员（取得护士资格）应审阅修改（,72小时,内完成），并用,红色,墨水笔以分子形式署名，注明日期。,-如：,-06-01 09：00,刘芳,陈,兵,医疗护理文件管理,第12页,用要求笔墨统计,-病案应该使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写资料可用蓝或黑色油水圆珠笔书写。凡药品过敏者，应在病案中用红笔注明过敏药品名称,医疗护理文件管理,第13页,统计时经常出现问题,护士坐在办公室，未观察病人自行统计,描述不准确、未量化,如“精神普通”；渗液较多；几个月前,使用结论性语言,如“病人夜间病情无特殊”、“病人生命体征正常”等,医疗护理文件管理,第14页,二,、,保管,要求,要求放置，用后放回,病人住院期间住院病案由所在病区负责集中、统一保管，并按住院病案次序排列存放；因复印或复制等需带离病区时，病区应指定专员负责携带和保管，用后及时偿还。,保持清洁完整,病历应保持清洁，禁止任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病案，保持病案原始性和完整性。,第一节 医疗护理文件管理,医疗护理文件管理,第15页,非医护人员须经手续才能翻阅,复印病案须申请和盖章方可进行,病案要长久保留,住院病案保留期不得少于,30年,，观察室病案保留期不得少于,15年,。需要保留门诊病案医院或专科，其门诊病案保留期不得少于,15年,。,医疗护理文件管理,第16页,放置位置,病历夹,护士办公室,病案室,病历车,医疗护理文件管理,第17页,三,、病案排列,次序,排列,（1）住院病案排列次序,（2）出院（转院、死亡）后病案排列次序,第一节 医疗护理文件管理,医疗护理文件管理,第18页,？,【思索讨论】,病案包含哪些内容，它排列次序？,住院患者病案排列首页是什么，最终一页是什么？,你以为病案中哪些是需要护士来统计?,医疗护理文件管理,第19页,住院患者病案排列次序,体温单,长久医嘱单,暂时医嘱单,住院病案或入院统计,病程统计（如手术病例尚须有,）,ICU统计单,会诊单,输血同意书,特殊检验同意书,特殊治疗同意书,特殊治疗统计单,普通护理统计单,危重症护理统计单,病理汇报单,器械检验汇报单,常规检验汇报单,其它检验汇报单,病案首页及住院证,病案内容目录表,门诊病案,出院患者病案排列次序,病案内容目录表,病案首页以及住院证,出院统计,住院病案或入院统计,病程统计,ICU 统计单,会诊单,输血同意书,特殊检验同意书,特殊治疗同意书,特殊治疗统计单,普通护理统计单,危重症护理统计单,病理汇报单,器械检验汇报单,常规检验汇报单,其它检验汇报单,长久医嘱单,暂时医嘱单,体温单,死亡病人门诊病案,(1),手术前小结,(2),手术审批书,(3),手术同意书,(4),麻醉前小结,(5),麻醉统计（或待产统计）,(6),手术统计（或产时统计）,(7),手术护理统计单,(8),手术后病程统计（或产后统计）,医疗护理文件管理,第20页,楣栏,绘制曲线部分,底栏,体温单,一、,体温单,普通资料：,住院日期栏,住院日数栏,手术或分娩后日数栏,40,42,之间：,体温,脉搏,呼吸,出入量（大便、尿量）,血压,体重,皮试,其它,出入院、转科、死亡、,手术、分娩时间,病人姓名、科室、病区、床号、住院号,第二节 医疗护理文件统计,医疗护理文件管理,第21页,楣栏,曲,线,绘,制,区,底栏,医疗护理文件管理,第22页,普通资料,蓝笔,。,日期栏,蓝笔，,每页第一日应填写年、月、日，其余6天只写日，中间碰到新年度或月份均应填全。,住院日数,蓝笔，,入院日起始日为“1”，连续写至出院；,手术分娩后日数用,红笔,填写，当日为“术日”，记为“0”，次日为第一日，依次填写至14日止。如在14天内行第二次手术，则将第一次手术日作为分母，第二次手术日数作为分子填写。例：第一次手术7天又做第二次手术即写作：1/8、2/9、3/10、,体温单,楣栏填写,医疗护理文件管理,第23页,-01-13,-01-13,0,1,2,3,4,医疗护理文件管理,第24页,4042之间填写,在体温单4042之间对应时间栏内用,红笔纵向顶格,写入院、手术、分娩、转科、出院和死亡时间。,内容和时间不空格。,时间用大写，使用24h时间制。如“九时三十分”。,体温单,医疗护理文件管理,第25页,手术八时二十分,0,1,2,3,医疗护理文件管理,第26页,体温的绘制,口温,腋温,肛温,物理降温,P,与,T,重合,T,低于,35,拒测、离开,体温单,在,35,横线画蓝点，向下画箭头（不超出,2,格）,在,3435,之间顶格纵写“拒测、外出、请假”,医疗护理文件管理,第27页,120,/39,100,/38,80,/37,60,/36,40,/35,重复测试,物理降温,体温中止,体温不升体温绘制与要求,v,每格,0.2,医疗护理文件管理,第28页,用,红笔,绘制,脉率符号为“,”,心率符号为“,O,”,使专心脏起搏器患者，心率应以,H,表示；,相邻两次脉搏或心率用,红线,相连。,脉搏与体温相遇时，先画体温符号，再用红笔在其外画,红圈,表示。,脉搏短绌时脉率和心率两曲线之间用,红斜线,填满。,脉搏绘制,医疗护理文件管理,第29页,120,/39,100,/38,80,/37,60,/36,每格为,4,次,/,分,脉搏绘制要求,脉搏短绌,体温脉搏重合,v,医疗护理文件管理,第30页,医疗护理文件管理,第31页,呼吸绘制,用,蓝笔,绘制，符号为,，相邻呼吸符号之间用,蓝线,相连。呼吸,与脉搏相遇，,先画呼吸符号，再其外画红圈。,呼吸,使用机械辅助呼吸患者，呼吸应以,蓝“R”,表示，相邻两次呼吸用,蓝线,相连,先画呼吸符号，再其外画红圈。,医疗护理文件管理,第32页,底栏填写,均用,蓝笔,填写，用阿拉伯数字记数，不写单位。,大便次数每隔24h填写前一日大便次数，如无大便记“0”；1/E表示灌肠一次,大便一次；0/E表示灌肠一次,无大便,1 1/E表示灌肠前有一次大便.灌肠后又大便一次；人工肛门、大便失禁记“”；“/E”：表示清洁灌肠后大便屡次,液体出入量前一日24h液体出入总量,体重在入院时测一次，以后每七天测一次，住院期间依据病情需要，按医嘱测量统计。若卧床不能测者统计“卧床”二字,血压病人入院时测，并填写在当日对应栏内。,皮试依据皮试结果将皮试阳性药品名称对应日期填写在“过敏药品”栏内，用,红笔写,（,阳性,）,，,蓝笔写（阴性）,。,其它栏可依据医嘱或由病情需要统计相关项目，如尤其用药、腹围等。,医疗护理文件管理,第33页,青霉素,（,阳性,）,1,E,医疗护理文件管理,第34页,医嘱,是医生依据病人病情需要，确定治疗、检验计划和护理办法书面嘱咐，是由医护人员共同实施治疗和护理主要依据。,二、医嘱单,医疗护理文件管理,第35页,长久备用医嘱（prn）有效时间在24小时以上,暂时备用医嘱 (sos)有效时间在12小时以内。过期未执行则失效。,长久医嘱医嘱,暂时医嘱,备用医嘱,有效时间在24小时以上。如一级护理、低盐饮食等,有效时间在24小时以内，需马上执行，或在短时间内执行，普通只执行一次。如阿托品0.5mg im st,医嘱种类,医疗护理文件管理,第36页,（1）先执行，后转抄：处理医嘱时，不论是长久医嘱或暂时医嘱，应先执行，后转抄至医嘱单及执行单。,（2）先急后缓：首先判断需要执行医嘱轻重缓急，并合理、及时地安排执行次序。,（3）先暂时后长久：需即刻执行暂时医嘱，应先安排执行。,（4）医嘱执行者必须在医嘱单上签全名。,医嘱处理标准,医疗护理文件管理,第37页,医嘱处理方法,长久医嘱,医嘱,暂时医嘱,备用医嘱,护士将长久医嘱分别转抄至各种执行单上，,注明具体执行时间。查对后签全名。,护护士执行后在暂时医嘱单签执行时间和全名士执行后在暂时医嘱单签执行时间和全名,护士执行后在暂时医嘱单签执行时间和全名。,暂时备用医嘱：医生开写在暂时医嘱单上，,护士执行后在暂时医嘱单签执行时间和全名。,12小时内未用则自动失效，护士在原医嘱上,用红钢笔写“未用”二字。,长久备用医嘱：医生开写在长久医嘱单上，按长久医嘱处理，但在执行单上须注明“prn”字样，并无须注明执行详细时间，每当必要时执行后，在暂时医嘱单上统计执行时间并署名。,医疗护理文件管理,第38页,医嘱处理方法,停顿医嘱,重整医嘱,手术、,分娩、,转科医嘱,护护士执行后在暂时医嘱单签执行时间和全名士执行后在暂时医嘱单签执行时间和全名,医生在长久医嘱单上对应医嘱后写上,停顿时间及署名后，护士在对应执,行单上注销，然后在该医嘱内容停,止日期栏内注明停顿日期与时间，,签全名。,长久,医嘱单超出3页或医嘱调整项目较多时应重,整医嘱。重整医嘱时，在原医嘱最终一行下面划,一,红横线,（红线上下均不得有空行，红线长度,同医嘱单表格宽），在红线下,面用红笔写上,“,重整医嘱,”四字，再将红线以上有效长久医,嘱，按原日期、时间排列次序抄录。抄录完成,需两人查对无误后，再填写重整者姓名、日期。,签全名。,应在原医嘱最终一行下面划一,红横线,，以示前面,医嘱一律作废，并在红线下面用红笔写上“,术后,医嘱,”、“,分娩后医嘱,”、“,转入医嘱,”字样，,同时，将各执行单上原有医嘱用,红笔,注销。,医疗护理文件管理,第39页,医嘱处理注意事项,1医嘱必须经医生署名后方为有效。护士在普通情况下不执行口头医嘱，除非在抢救、手术过程中。执行口头医嘱时护士应先复诵一遍，双方确认无误后方可执行。抢救或手术结束后应及时据实补记。,2对有疑问医嘱，必须查对清楚后方能执行。,3医嘱内容若有错误或不需执行时，不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱标识栏内用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名。,医疗护理文件管理,第40页,医嘱处理注意事项,4因故（缺药、拒绝执行等）未执行医嘱，由医生在执行时间栏内用蓝钢笔写明“,未用,”，并在署名栏内签全名。,5医嘱应每班查对、每七天总查对1次，并签上查对时间和查对者姓名。,6凡需要下一班执行暂时医嘱要交班，并在护士交班统计上注明。,7若有条件，尽可能采取医嘱电脑化。电脑处理医嘱准确、安全，并可防止因医嘱转抄、字迹不清、查对不严密等造成差错。,医疗护理文件管理,第41页,1用蓝钢笔填写表格眉栏各项及页码。,2统计均以毫升为单位，但免记计量单位。,3统计同一时间摄入量和排出量，应自同一横格上开始；统计不一样时间摄入量或排出量，均应各自另起一行。,47时19时用蓝钢笔统计，19时后至次晨7时用红钢笔统计。,5若12小时、二十四小时做总结，12小时小结用蓝钢笔书写二十四小时总结用红钢笔书写；必要时应做分类总结，并将结果用蓝钢笔分别填写在体温单对应栏目内。,出入液量统计,医疗护理文件管理,第42页,扼要统计病人1日内各种情况，包含生命体征、用药情况、出入液量、病情改变以及治疗、护理效果或反应。,1用蓝钢笔填写表格眉栏各项及页码。,2每班均需及时准确统计各种情况，7时19时用蓝钢笔统计，19时后至次晨7时用红钢笔统计。统计出入液量时除填写量外，还应将排出物颜色、性状统计于病情栏内。,3病情及处理栏内要详细统计病人病情改变、治疗、护理办法以及效果，并签全名。,4病人出院或死亡后护理统计单应归入病案保留。,护理统计单,医疗护理文件管理,第43页,由值班护士针对值班期间病室情况及病人病情动态改变等所书写书面交班汇报。,书写要求,书写次序,交班内容,病区护理交班汇报,1应在经常巡视和了解病情基础上书写。,2书写内容应全方面、真实、简明扼要、重点突出。,3字迹清楚，不随意涂改。日间用蓝钢笔书写，,夜间用红钢笔书写。,4填写时，先写床号、姓名、诊疗，后汇报体温、,脉搏、呼吸、血压，并注明测量时间；再简明统计,病情、治疗和护理等情况。,5对新入院、转入、手术、分娩病人，在诊疗,下方分别用红笔注明“新”、“转入”、“手术”,、“分娩”，危重病人作红色标识“或用红笔,注明“危”。,6书写完后，注明页数并签全名。,1用蓝钢笔填写眉栏各项 包含病室、日期、时间、,病人总数、入院、出院、转出、转人、手术、分娩、,病危、死亡人数。,2依据以下次序按床号先后书写汇报 先写离开病,室病人（出院、转出、死亡），再写进入病室,病人（入院、转入），最终写本班重点病人（手术、,分娩、危重及有异常情况病人）。,医疗护理文件管理,第44页,在临床应用护理程序过程中，病人,相关健康资料、护理问题、护理办法等均应有书面统计，这些统计组成了护理病案。,入院护理评定表,住院护理评定表,护理诊疗项目表,护理计划单,护理统计单,健康教育计划和出院指导,护理病案,护理诊疗项目表,护理统计单,医疗护理文件管理,第45页,电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息采集、存放、访问和在线帮助，并围绕提升医疗质量、保障医疗安全、提升医疗效率而提供信息处理和智能化服务功效计算机信息系统。既包含应用于门（急）诊、病房临床信息系统，也包含检验检验、病理、影像、心电、超声等医技科室信息系统。电子病历，赋予患者唯一标识号码，建立包含患者基本属性信息主索引统计，确保患者各种电子病历相关统计准确地与患者唯一标识号码相对应，经过该标识号码可查阅患者电子病历相关信息。,拓展学习,电子病历,医疗护理文件管理,第46页,1护理文件含有十分主要作用，经过本章学习应该知晓护理文件书写要求与标准。,2体温单绘制是本章护理技能操作重点，结合临床案例进行绘制练习，能够准确、客观地填写与绘制。,3医嘱分为长久医嘱、暂时医嘱和备用医嘱，掌握处理医嘱方法，并能依据详细医嘱进行正确处理。,4为了临床教学需要，每个病室每个月确保两份护理病历。经过本章学习熟悉病室汇报、护理病案统计方法,5经过本章学习培养严谨求实、客观、真实态度和慎独精神。,内容小结,医疗护理文件管理,第47页,填写体温单（案例,16-2,）,上网查询护理文件书写规范，了解临床最新动态。,书后相关练习题和选择题。,预习,布置作业,医疗护理文件管理,第48页,医疗护理文件管理,第49页,