医疗组评审内容解读和评审方法介绍.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/1,#,医疗组评审,内容解读与评审方法介绍,医疗组评审内容解读和评审方法介绍,1/42,提 纲,一、,卫生部颁布,三级综合医院评审标准（,年版）,内涵,二、卫生部国家级评审员培训介绍,三、医疗组检验流程与方法,医疗组评审内容解读和评审方法介绍,2/42,三级综合医院评审标准（,年版）,内涵,等级评审主题：,质量,、,安全,、,服务,（级）,管理,（级）,绩效,（级）,医院评审方针：,以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵,医疗组评审内容解读和评审方法介绍,3/42,三级综合医院评审标准（,年版）内涵,目标明确,国家医院评审标准和经验（,JCI,）理念；,医院整体质量安全管理理念；,相关专业建设指南和规范执行；,相关专业诊疗指南和规范执行；,保障患者权益理念；,医疗组评审内容解读和评审方法介绍,4/42,三级综合医院评审标准（,年版）,内涵,尤其关注,一把手对质量与安全管理、各分管领导管理,多部门协作机制：质量管理、医疗纠纷处理危重病人管理、特殊检验,职能部门对质量与安全督导与监管。,医院各基层单位落实执行,-,执行力,管理,整体效应、沟通效果,满意度：社会、患者、职员,医院信息资源共享,医疗组评审内容解读和评审方法介绍,5/42,标准分布,名称,节,条,款,关键条款（）,第一章,坚持医院公益性,6,31,33,4,第二章,医院服务,8,33,38,5,第三章,患者安全,10,25,26,4,第四章 医疗质量安全管理与连续改进,27,165,379,27,（,279,）,第五章 护理管理与质量连续改进,5,30,53,2,第六章,医院管理,11,60,107,6,累计,67,342,636,48,医疗组评审内容解读和评审方法介绍,6/42,评审结果,项目,类别,第一章至第六章基本标准,其中48项关键条款,C,级,B,级,A,级,C,级,B,级,A,级,甲等,90%,60%,20%,100%,70%,20%,乙等,80%,50%,10%,100%,60%,10%,医疗组评审内容解读和评审方法介绍,7/42,二、卫生部国家级评审员培训介绍,医疗组评审内容解读和评审方法介绍,8/42,深刻了解评审标准实质,借鉴美国医院评鉴理念：关注医院质量与安全连续改进。,利用管理,循环管理理念和工具进行质量管理。,利用追踪方法学管理理念和工具进行质量管理。,等级评审创建紧密结合临床工作,注意管理和实施有效结合,长期有效机制、有效机制,医疗组评审内容解读和评审方法介绍,9/42,评审中关注点,建立一个机制：,质量与安全管理长期有效机制,-,长期有效及有效机制。,关注一个关键：,质量与安全,-,关键制度落实,围绕一个中心：,“以人为中心”。人有两方面：病人、工作人员。,医疗组评审内容解读和评审方法介绍,10/42,检验方法（借鉴,JCI,理念）,重视实际：,不看你怎么写、不听你怎么说、就看你怎么做，注意做好统计。,重视整体：,求证求辩。不以个案为依据，重视全方面。,对教授要求：,打破条块、重视整体。目标培养全能教授。,医疗组评审内容解读和评审方法介绍,11/42,教授怎样设计评审路径与流程,教授做到：心中有标准。,学习标准、吃透标准、把握标准、掌握标准。,掌握所分任务重点：对所分任务标准进行路径和流程设计，防止避重就轻。严格按设计好路径走。,医院多部门协作：重视管理一致性、同质性、规范性。,医疗组评审内容解读和评审方法介绍,12/42,教授怎样设计评审路径与流程,重视评审中协作性：,降低干扰、重视事件分析（打错药、开错刀不是问题，是表现问题像冰山一样在水下），降低主观臆断。,加强组与组之间联络。,帮助医院树立质量与安全理念：,医院好怀不是评出来，是做出来。,医疗组评审内容解读和评审方法介绍,13/42,教授怎样设计评审路径与流程,评审中树立：,管理不是为了说我们没有问题，正是为了发觉问题、改进问题。改变那种：不论理没有问题，无知才无畏。,评审中重视：,质量管理与评审工作紧密结合，杜绝分离。不提倡补统计、改病历、停手术。,医疗组评审内容解读和评审方法介绍,14/42,三、医疗组检验流程与方法,医疗组评审内容解读和评审方法介绍,15/42,医疗组任务,医疗组一共是评审标准,330,条,，评审关键点,2330,条，,关键条款共,30,条，,评审关键点,228,条。,医疗组评审内容解读和评审方法介绍,16/42,对评审员要求,基本思绪,：,预先做功课非常主要,小组组员：认真学习所分到条款,依据评审关键点递进关系掌握评审关键点,C,条款，一定经过逐条思索和整理，分出轻重缓急。,找出条款之间连带关系：如重复与相近条款打包查,（,3.2.3.1,；,3.6.1.1;3.6.2.1,都是危急值放在一起查）,确定所分任务重点：关键条款,先查,设计检验流程：注意节约时间,确定检验方法：流程中评审关键点怎样实现？,医疗组评审内容解读和评审方法介绍,17/42,检验流程设计,关键点,1,、依据任务条款,2,、确立信息采集点,3,、查阅相关部门文件,4,、,医疗质量与安全管理评价：关键人员、重点部门,访谈管理人员：,院长、分管院长、质管办、医务部主任、医疗各质量委员会组员,评价关键点：,经过查阅医务部与相关委员会文件、相关制度、职责、方案、专题会议统计、评价相关落实履职情况与现场对接,访谈病区人员：,科主任、护士长、医务人员、患者、家眷、相关技术人员等,评价关键点：,运行病历、出院病历、有重点部门制度、流程、规范、预案落实、患者风险评定、不良事件分析、汇报、流程与处理、重点病人转科交接、患者知情同意等,5,、评价步骤：重点科室、关键步骤、重点人群质量与安全现场评价。,6,、,设计检验流程图,医疗组评审内容解读和评审方法介绍,18/42,确立信息采集点,质量管理办公室、医务部、门诊部、急诊科、检验科、医学系影像科、药剂科、临床,各科室、重症医学科（,ICU,）、手术室、麻醉科、病理科、输血科、营养科、中医科、康复科、病案管理科等。,医疗组评审内容解读和评审方法介绍,19/42,查阅相关部门文件,质量管和连续改进方案,：表达考评标准、考评方法、质量指标和连续改进。质量关键步骤、重点部门管理标准与方法。职责、关键制度、流程、预案、不良事件、投诉管理、,医疗组评审内容解读和评审方法介绍,20/42,现场评价关键点,医疗工作人员职责、工作制度（关键制度）、工作流程、患者安全目标执行，运行病历及出院病历；患者风险评定；医疗安全（不良）事件管理、病人转科交接；重点科室人员资质、配置；各专业诊疗指南与操作规范；设配、设施、药品、试剂管理、患者知情同意执行；危急值管理；危重病人管理；患者知情同意；医疗风险管理；医疗技术管理；临床路径与单病种质量管理；围手术期管理；会诊管理；住院超出,30天患者管理；平均住院日管理；科室质控小组管理等。,医疗组评审内容解读和评审方法介绍,21/42,评审工作方法,追踪法：,评审教授以病人和评审员双重身份，评价医院系统性服务品质,个案追踪：,是追踪患者就医全过程，考查各个步骤服务与流程是否合理、安全、有效。,系统追踪：,则侧重于医院整体管理是否全方面、全院有效。,经过个案追踪和系统追踪考查医院各个部门履职是否规范、各个步骤是否紧密衔接、各部门协调配合是否到位、服务流程是否顺畅高效，是对医院综合服务能力考查和检验。,医疗组评审内容解读和评审方法介绍,22/42,对医疗质量与安全部门评价,质量管理部门,访谈人员,质量管理办公室、医务部主任、相关工作人员医疗各质量委员会组员,评价关键点,1,有医疗质量管理和连续改进实施方案及相配套制度、考评标准、考评方法、质量指标。,2,有医疗质量管理考评体系管理流程,。,3,.,落实,医疗质量考评,，有统计。,4.,对方案执行、制度落实、考评结果等内容有分析、总结、反馈改进方法,5.,多部门协作,连续改进,有成效,。,临床科室质量现场评价,3.1.3.1 3.1.2.1 3.3.1.1,3.3.2.1,3.3.3.1,3.6.2.1,3.7.1.1 3.9.1.1 3.10.1.14.2.1.24.2.2.24.2.2.3 1,医疗组评审内容解读和评审方法介绍,23/42,评审标准条款解读举例,3231,有危急值汇报制度与处置流程。,【】,1有临床危急值汇报制度及流程。包含主要检验（验）结果等汇报范围。,2接获非书面危急值汇报者应规范、完整、准确地统计患者识别信息、检验（验）结果和汇报者信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生汇报，并做好统计。,3医生接获临床危急值后及时追踪与处置。,4相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。,【】符合“”，并,1职能部门对上述工作进行督导、检验、总结、反馈，有改进方法。,2信息系统能自动识别、提醒危急值，检验（验）科室能经过网络及时向临床科室发出危急值汇报，并有醒目标提醒。,【】符合“”，并,有危急值汇报和接收处置规范，连续改进有成效。,医疗组评审内容解读和评审方法介绍,24/42,3611,依据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。,【】,1有临床危急值汇报制度与工作流程。,2医技部门（含临床试验室、病理、医学影像部门、电生理检验与内镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。,3相关人员熟悉并遵照上述制度和工作流程。,【】符合“”，并,依据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。,【】符合“”，并,职能部门定时（每年最少一次）对“危急值”汇报制度有效性进行评定。,评审标准条款解读举例,医疗组评审内容解读和评审方法介绍,25/42,评审标准条款解读举例,3621,严格执行“危急值”汇报制度与流程”。（）,【】,1医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。,2接获危急值汇报医护人员应完整、准确统计患者识别信息、危急值内容、和汇报者信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师汇报，并做好统计。,3医师接获危急值汇报后应及时追踪、处置并统计。,【】符合“”，并,信息系统能自动识别、提醒危急值，相关科室能够经过网络及时向临床科室发出危急值汇报，并有语音或醒目标文字提醒。,【】符合“”，并,有网络监控功效，保障危急值汇报、处置及时、有效。,医疗组评审内容解读和评审方法介绍,26/42,此项检验标准现场评价,评价关键点一：,危急值标准评价 到医技部门,（含临床试验室、病理、医学影像部门、电生理检验与内镜、血药浓度监测等）,有,“危急值”项目表,（,提问）,危急值登记本怎样在第一时间内通知临床科室相关人员临床科室医护人员接获危急值处理（,追踪）,C,医师接获危急值汇报后应及时追踪、,处置并统计。,评价药店二：,临床科室：,运行病历、危急值登记本,提问医护人员医院对危急值管理要求（制度、工作流程）。,评价关键点三：,3.2.3.1 B,1,职能部门对上述工作进行督导、检验、总结、反馈，有改进办法。,3.6.1.1 B,依据临床需要和实践总结，更新,和完善,危急值管理制度、工作流程及项目表,。,医疗组评审内容解读和评审方法介绍,27/42,评审标准条款解读举例,4221,依据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制订完善覆盖医疗全过程质量管理规章制度，并及时更新，切实确保医疗质量。,【】,1医院制度符正当律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际。,2有完善质量管理制度规章制度，并有明确关键制度。,【】符合“”，并,1能够覆盖本院医疗全过程。,2对制度管理规范，对制订、审核、同意、公布、修订、作废等有统一流程。,【】符合“”，并,对制度能够定时修订和及时更新。,医疗组评审内容解读和评审方法介绍,28/42,评审标准条款解读举例,4222,执行医疗质量管理制度，重点是关键制度。,【】,1落实各项医疗质量管理制度，重点是关键制度。,2有医院及科室培训，医务人员掌握并遵照本岗位相关制度。,3有主管职能部门监管。,【】符合“”，并,院科两级对制度执行情况有督导检验与整改方法。,【】符合“”，并,院科两级对制度执行情况有督导检验与整改方法,【】符合“”，并,连续改进有成效。,医疗组评审内容解读和评审方法介绍,29/42,此项检验标准现场评价,路径一：,查看职能部门,有完善质量管理制度规章制度，并有明确关键制度提问医务人员相关制度执行情况评价制度执行同质性,路径二：,到临床科室查看运行病历查看制度执行情况（提问对应人员）了解病人医务人员制度落实情况对制度管理规范，对制订、审核、同意、公布、修订、作废等有统一流程考证质量管理部门对制度制订、培训、督导、监管情况,医疗组评审内容解读和评审方法介绍,30/42,评审标准条款解读举例,4351,实施高风险技术操作卫生技术人员授权制度。（）,【】,1有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作卫生技术人员实施授权管理制度与审批程序。,2有需要授权许可高风险诊疗技术项目标目录。,【】符合“”，并,1主管部门推行监管职责，依据监管情况定时更新授权项目。,2相关人员能知晓本部门、本岗位管理要求。,【】符合“”，并,有医疗技术项目操作人员技能及资质数据库，定时更新。,4352,建立对应资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。（）,【】,1有诊疗技术资格许可授权考评组织。,2有资格许可授权诊疗项目标考评与复评标准。,3申请资格许可授权，应经过考评认定，依据分级管理标准，经过主管部门审核同意。,4有复评和取消、降低操作权利相关要求。,【】符合“”，并,主管部门推行监管职责，依据监管情况，对授权情况实施动态管理，有授权管理完整资料。,【】符合“并,医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或未经授权私自开展手术案例。,医疗组评审内容解读和评审方法介绍,31/42,评审标准条款解读举例,4351,实施高风险技术操作卫生技术人员授权制度。（）,【】,1有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作卫生技术人员实施授权管理制度与审批程序。,2有需要授权许可高风险诊疗技术项目标目录。,【】符合“”，并,1主管部门推行监管职责，依据监管情况定时更新授权项目。,2相关人员能知晓本部门、本岗位管理要求。,【】符合“”，并,有医疗技术项目操作人员技能及资质数据库，定时更新。,4352,建立对应资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。（）,【】,1有诊疗技术资格许可授权考评组织。,2有资格许可授权诊疗项目标考评与复评标准。,3申请资格许可授权，应经过考评认定，依据分级管理标准，经过主管部门审核同意。,4有复评和取消、降低操作权利相关要求。,【】符合“”，并,主管部门推行监管职责，依据监管情况，对授权情况实施动态管理，有授权管理完整资料。,【】符合“”，并,医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或未经授权私自开展手术案例。,医疗组评审内容解读和评审方法介绍,32/42,评审标准条款解读举例,4,6,1,1,有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。,【】,1医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。,（1）手术分级授权管理落实到每一位手术医师。,（2）手术医师手术权限与其资格、能力相符。,（3）手术医师知晓率100%。,【】符合“”，并,主管部门推行监管职责，依据监管情况，对授权情况实施动态管理。,【】符合“”，并,手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权私自开展手术案例。,4612,有定时手术医师能力评价与再授权机制。,【】,1医院有手术医师能力评价与再授权制度与程序，并落实。,2手术医师知晓率100%。,【】符合“”，并,有手术医师定时业务能力评价与再授权档案资料。,【】符合“”，并,公开手术医师权限，及时更新相关信息。,医疗组评审内容解读和评审方法介绍,33/42,此项检验标准现场评价评价关键点一：,查看职能部门,有,医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序,提问相关医务人员有需要授权许可,高风险,诊疗,技术,项目标目录掌握情况评价授权执行同质性,评价关键点二：,到临床科室查看运行病历看,手术、麻醉、介入,、腔镜诊疗,等高风险技术操作卫生技术人员实施授权,执行情况（提问对应人员）考证质量管理部门对制度制订、培训、督导、监管情况,路径关键点三：,有诊疗技术资格许可授权,考评组织,、有,资格许可授权诊,疗,项目标考评,与复评,标准,、申请资格许可授权，应经过考评认定，依据分级管理标准，经过主管部门审核同意、有复评和取消、降低操作权利相关要求。,医疗组评审内容解读和评审方法介绍34/42,评审标准条款解读举例,4621,有患者病情评定与术前讨论制度。,【】,1有患者病情评定制度，在术前完成病史、体格检验、影像与试验室资料等综合评定。,2有术前讨论制度。依据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包含：,患者术前病情评定重点范围,手术风险评定、,术前准备、,临床诊疗、拟施行手术方式、手术风险与利弊、,明确是否需要分次完成手术等。,3对术前讨论有明确时限要求并统计在病历中。,4对相关岗位人员进行培训。,【】符合“”，并,主管部门对制度落实情况定时检验，并有分析、反馈和整改方法。,【】符合“”，并,术前讨论规范，统计完整，有术前讨论质量连续改进成效。,医疗组评审内容解读和评审方法介绍,35/42,评审标准条款解读举例,4631,在患者手术前推行知情同意。,【】,1有落实患者知情同意管理相关制度与程序。,（1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果统计于病历之中。,（2）手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材使用与选择、可能并发症及其它可供选择诊疗方法等，并签署知情同意书。,（3）肿瘤手术应以病理诊疗为决定手术方式依据。依据术中冰冻病理诊疗结果需要调整手术方式，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。,（4）手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品必要性，使用风险和利弊及其它可选择方法等。,2对术前推行知情同意有明确时限要求，并统计。,3知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或近家眷、授权委托人签署。,4对临床科室手术医师进行相关教育与培训。,【】符合“”，并,1针对患者采取通俗易懂方式，确保知情同意效果。,2主管部门推行监管职责，并有分析、反馈和整改方法。,【】符合“”，并,1患者及近亲属、授权委托人对知情同意内容充分了解。,2知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。,医疗组评审内容解读和评审方法介绍,36/42,此项检验标准现场评价,评价关键点,查看运行病历查看术前患者病情评定术前讨论执行情况（提问对应人员）在患者手术前落实知情同意问询患者及家眷（谈话医生、麻醉访视、麻醉协议书、高值耗材、珍贵药品、手术部位标示等）。,医疗组评审内容解读和评审方法介绍,37/42,医疗关键条款为重点,3,1,2,1,在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，最少同时使用姓名、年纪两项等项目查对患者身份，确保对正确患者实施正确操作。（）,33,3,1,有手术安全核查与手术风险评定制度与流程。（）,36,2,1严格执行,“危急值”汇报制度与流程。（）,39,1,1,有主动汇报医疗安全（不良）事件制度与工作流程。（）,4574对各临床科室出院患者平均住院日有明确要求。,（）,4575对住院时间超出30天患者进行管理与评价。,（）,4,6,8,3,有“非计划再次手术”监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（）,4751麻醉后复苏室合理配置，管理办法到位。（）,4752有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（）,医疗组评审内容解读和评审方法介绍,38/42,4843有确保相关人员及时参加急诊抢救和会诊相关制度。其它科室接到急诊科会诊申请后，应该在要求时间内进行急诊会诊。（）,4921有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实施“危重程度评分”。（）,41551抗菌药品管理有适当组织，并制订章程，明确职责，反抗菌药品不合理使用有检验、干预和改进办法。（）,41552依据,指导标准结合本院实际情况制订“抗菌药品临床应用和管理实施细则”和“抗菌药品分级管理制度”，并检验落实情况。（）,41553落实各类手术（尤其是,类清洁切口）预防性应用抗菌药品相关要求。（）,41554加强抗菌药品购用管理。（）,41561实施药品不良反应和用药错误汇报制度，建立有效药害事件调查、处理程序。（）,医疗组评审内容解读和评审方法介绍,39/42,41562有完善突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。（）,4,19,4,3,建立输血标本采集流程，执行输血前查对制度。（）,4,19,5,1,有血液贮存质量监测与信息反馈制度。（）,4,19,5,2,有临床输血过程质量管理监控及效果评价制度与流程。（）,419,5,4,有控制输血严重危害（,SHOT）,方案与实施情况统计。（）,42751采取卫生部公布疾病分类10与手术操作分类9-3，对出院病案进行分类编码。（）,42752建立出院病案信息查询系统。（）,医疗组评审内容解读和评审方法介绍,40/42,等级评审体会,结果,管理者：,提升了医院管理整体水平历练了团体，增强了医院凝聚力、向心力,职员：,整体素质、自律、质量理念，业务水平升，培养了团体爱岗敬业、踏实肯干良好工作作风,凝练了医院文化：,质量连续改进理念，,实现了医院办院宗旨,全心全意为患者服务。,医疗组评审内容解读和评审方法介绍,41/42,祝您们辛勤汗水会得到丰厚回报,!,医疗组评审内容解读和评审方法介绍,42/42,