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肠外营养

【适应证】

    凡是营养不良或有营养不良可能，并且无胃肠道功能的患者都是肠外营养治疗的适应证。普通外科临床常见的肠外营养治疗指征有：

    1．不能进食或不允许进食的疾病：术后至少有4～5天不能经

口服或经鼻胃管进食、肠瘘（尤其是高位、高排肠瘘）、急性坏死性胰腺炎、麻痹性肠梗阻、长期昏迷者。

    2．胃肠吸收功能极差，以致生命难以维持的疾病：短肠综合征、广泛性肠道炎性疾病(Crohn病、出血性肠炎、溃疡性结肠炎等）。

3．高代谢所致的营养不足和免疫功能低下的疾病：大面积烧伤、严重创伤、多发性内脏损伤、败血症、弥漫性腹膜炎、全身复杂性大手术、器官移植（肝、脾、肾、心）。

    【肠外营养制剂】

    1．葡萄糖：10％、25％、50％葡萄糖液。

    2.脂肪乳剂：长链脂肪乳剂(LCT）：含油酸、亚油酸、亚麻酸，由1620个碳原子构成碳链的三酸甘油脂。在营养支持中提供能量和必需脂肪酸。在代谢过程中需肉毒碱作为辅助因子才能进入细胞内的线粒体中。临床常用制剂为20％、30％Introlipid，每毫升供能分别为8.37、12. 55kj。

    中链脂肪乳剂（MCT）：碳链由6-12个碳原子构成。其优点是不需肉毒碱参与而能迅速从血中清除并在肝细胞内氧化而生成酮体，为脑组织和肌组织提供能量。

    混合脂肪乳剂：由LCT与McT混合而成。如Lipfondine（力保肪宁）的混合比例为1:1。

    3．氨基酸：目前临床上常用的氨基酸制剂：7％凡命注射液(Vamin）、8 ．5％、11 ．4％乐凡命注射液（Novamin）每1000m1含氮量分别为9.4、14、18g。

    4．电解质：10％氯化钾、10％氯化钠、10% 葡萄糖酸钙、20％硫酸镁、5％碳酸氢钠溶液等。

    5．维生素：常用制剂有：水乐维他(Soluvit），含9种水溶性维生素；维他利匹特(Vitalipid），含4种脂溶性维生素；各种维生素含量均为日需要量。

    6．微量元素：安达美(Addamel含9种微量元素的日需要量。有机磷制剂甘油磷酸钠(glycophos) b

    7．胰岛素(insulin）。

    【肠外营养液的配制与输注】

    （一）肠外营养治疗参考配方（表1-5-4、1-5-5、1-5-6，其中凡命可用乐凡命替代）。

    （二）全营养混合液的配制

    全营养混合液由葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸、电解质、微量元素、维生素、甘油磷酸盐、谷氨酞胺和水等营养素组成。将所有营养素按先后配制顺序灌入用高分子材料制成的3L“全合一”营养袋中，从而组成全营养混合液(total nutritional admixture，TNA;All in one）。 
表1-5-4基本需要（围术期、一般放化疗）

中心静脉输入

20％英脱利匹特
250ml l
25％葡萄糖溶液
1000m1
7％凡命
1000m1
水乐维他
1支
维他利匹特
1支
安达美
1支
格利福斯
1支
胰岛素
42U
液体总量2280m 非蛋白热卡：6276kJ 脂肪：葡萄糖=1：2非蛋白热卡：氮=160 : 1

周围静脉输入
20％英脱利匹特
250m1
10％葡萄糖溶液
1500m1
7％凡命
750m1
水乐维他 
1支
维他利匹特
1支
安达美
1支

液体总量2520m1  非蛋白热卡5858kJ  脂肪：葡萄糖=1:1.2 非蛋白热卡：氮=156 : 1

（三）肠外营养液的输注方法

    肠外营养的输注途径可经中心静脉输注或经周围静脉输注。输注方法有持续输注法与循环输注法二种。

        表1-5-5中度需要（大手术、强力化疗、感染并发症）

20％英脱利匹特
500m1
25％葡萄糖溶液
1000m1
7％凡命
1500m1
水乐维他
1支
维他利匹特
1支
安达美
1支
格利福斯
1支
胰岛素
42U
液体总量：3030m1   非蛋白热卡：8368kJ   脂肪：葡萄糖=1：1
非蛋白热卡：氮=142 : 1

高度需要（严重并发症、高流量痰等高消耗状态）

中心静脉输入
30％英脱利匹特
504m1
50％葡萄糖溶液
500m1
7％凡命
2000m1 
水乐维他
2支
维他利匹特
1支
安达美
1支
格利福斯
1支
胰岛素
42U

液体总量：3030m1  非蛋白热卡：10460kJ   脂肪：葡萄糖=1.5：1   非蛋白热卡：氮=133 : 1

1．持续输注法：将一天的营养液在24小时内均匀输入，由于各种营养物质同时等量输入，对机体氮源、能源及其他营养物质的供应处于持续均匀状态，胰岛素的分泌较为稳定，血糖值也不会因输入糖时多时少有较大波动，尤其对较长时间胃肠道不能利用，初体需要量增加，有较多额外丢失的病人，经中心静脉持续输注，可以保证机体对热量及代谢基质的需要，同时还能减少病人遭受反复穿刺的痛苦。

    2．循环输注法：将一天的营养液在12-18小时内输注，其余时间可恢复活动，从而改善病人的生活质量，此种方法为临床广泛应用。

    在进行循环输注前，要计算热量、蛋白质和液体需要量及输注时间，输注速度应逐渐增加或减少，以防高血糖发生。如高血糖持续存在，则应延长输注时间，小剂量胰岛素可加入营养液中以控制快速输注所致的高血糖，如以上处理无效，则仍应使用持续输注法。

    【肠外营养的护理与监测】

    1．行中心静脉输注时应严格无菌操作规程，输注时要严密观察病人的生命体征与局部情况，了解病人有无胸闷、呼吸困难等，及时发现及时作出处理。

    2.注意有无气栓、静脉炎、败血症等并发症的发生，输注过程中应加强巡视，有条件者可使用输液泵。

    3.每日应换输液管道1次，更换管道时，静脉导管与输液管连接处用碘酊、乙醇溶液涂擦；换输液管时，静脉导管一定要捏紧，防止空气进入血管。

    4.在静脉导管入口处周围应每日用碘酊、乙醇溶液消毒，并更换消毒敷料1次，发现敷料潮湿及时更换，以防导管口感染，对导管入口处皮肤定期作细菌培养。

    5．使用周围静脉输注时应每24小时更换输注部位，以减少对血管内皮的刺激，从而减少静脉炎的发生。

    6．观察输液反应，如有发生，应首先考虑为静脉导管感染，应即刻拔出导管及留残液培养。

    7.根据计划应用持续输注或循环输注，按时按量均匀完成每日输液量，切不能过快。

    8．定期进行残液培养，定期查血糖、肝肾功能、体重等，有利于掌握输注效果。

【肠外营养治疗的并发症与防治】

    （一）与深静脉导管有关的并发症

    与深静脉导管有关的并发症包括空气栓塞、导管栓子形成、导管头端异位、气胸、血胸、血气胸、水胸、纵隔积液、静脉炎、血栓形成、栓塞及局部感染和导管败血症。

    防治原则为：

    1．置管操作必须严格执行操作规程和技术要求。

    2．导管留置期间必须严密观察导管的位置是否保持在原始固定位置、输注通畅与否、严防导管滑脱等意外。严格执行导管穿入处皮肤的灭菌消毒护理常规。一旦发生并发症，应迅即处理。

    3.从严掌握经深静脉输注的适应证，一旦病人情况允许，尽快改由周围静脉途径。
    （二）感染性并发症

    肠外营养治疗期间出现发热、败血症除与深静脉导管有关的导管败血症外，其原因尚有：①营养制剂的致热原与过敏性反应。②营养液配制过程中的污染。脂肪乳剂由于渗透压较糖及氨基酸低，pH接近中性，微生物能在其中迅速生长。③肠道细菌易位。④肠外营养治疗以外的原因，如病人原有菌血症，或并存有切口感染、肺炎、尿路感染、静脉炎、腹腔内感染等。

    防治原则：

    1．营养液应在严格的无菌净化条件下配制。尽量采用三合一营养液袋输注。

    2．严格执行静脉输注的无菌操作常规。

    3．积极治疗体内其他感染灶，应用有效的抗菌药物。

    4.若考虑有肠道细菌易位所致感染的可能，应联合应用谷氨酞胺，以维持肠道屏障的结构写功能。

    （三）代谢性并发症

    可能出现的代谢性并发症包括高渗性非酮症性昏迷、低血糖

症、血清氨基酸不平衡、高氨血症、必需脂肪酸缺乏症、代谢性酸中毒、低钾血症、高钾血症、低磷血症、低钙血症、低镁血症，微量元素如锌、铜、铬、硒等缺乏，维生素A、D缺乏或过多症等以及肝胆功能异常、瘀胆。

    防治原则：

    1．选用合理的营养液配方。为防止高渗性非酮性昏迷，应避免单独快速输入高渗葡萄糖液，或按8-12g葡萄糖加1U胰岛素。输注速度必须保持恒定。

2.严格按常规要求监测血清电解质、酸碱平衡、血糖、尿糖、肝肾功能等。

3.出现肝功能异常及黄疽时应考虑中止肠外营养治疗。