ProE钣金展开法应用.doc

经纤维支气管镜激光治疗气道内阻塞性疾病的麻醉处理
广东省人民医院麻醉科（510080）农丽丹 王越洪 吉锦泉

[摘要] 目的 探讨经纤维支气管镜激光治疗气道内阻塞性疾病的麻醉处理 方法 对97例行纤维支气管镜激光治疗手术的有气道内阻塞性疾病的患者施行静脉全身麻醉结合气管内表麻，行气管插管，保留自主呼吸。监测患者术中血氧饱和度以及心率，血压变化，观察并发症。结果 所有患者手术过程中心率，血压平稳，无呛咳，71例出现一过性低氧血症，1例发生激光遇氧气燃烧，3例发生大出血>250ml，1例拔管后出现急性心功能不全，经积极处理均未造成严重后果。无病例死亡。结论 采用气管内插管，表面麻醉与全身麻醉结合的麻醉方法使患者处于既能保留自主呼吸又能耐受插管与手术的麻醉状态，患者术中安全平稳，并发症少，方便手术操作。

关键词 麻醉 激光治疗 纤维支气管镜 气道梗阻 低氧血症

1 引言
气道内Nd:YAG激光治疗是应用于高危患者的一项高危治疗技术，可迅速改善气道内阻塞性疾病患者的呼吸困难，提高生活质量[1]。我院自1998年开始采用这项技术[2]，其要求的麻醉技术难度较大，有一定特殊性，但关于该手术的麻醉方式及处理，国内少有报道。本文总结97例经纤维支气管镜激光治疗气道内阻塞性疾病的麻醉处理，现报道如下。

2 临床资料与方法
2．1 一般资料
本组97例患者全部选自我院呼吸科1998年6月—2003年3月的住院患者，其中男性55例，女性42例，年龄21—79岁，ASA 2—4级（按美国麻醉医师协会评级方法分级）[3]，全部病例经纤维支气管镜确诊为气道阻塞性疾病，其中气道内恶性肿瘤65例，包括鳞癌33例，腺癌15例，小细胞肺癌4例，未分化癌6例，转移癌7例；气道内良性肿瘤16例，包括息肉9例，乳头状瘤5例，纤维瘤2例；外伤后气道闭塞6例，气道内支架置入术后肉芽组织增生性狭窄10例。经纤支镜和影像学方法确定病变部位:气管24例，隆突13例，左主支21例，右主支27例，右中间支10例，右中叶支2例。病变部位均位于距声门4cm的气管以下位置，不影响单腔气管导管的插入。全组病例均有不同程度气促，其中2级29例，3级41例，4级27例（按美国胸科协会评级方法分级）[4]。手术时间40—200分钟不等。
2． 2麻醉方法
术前8小时禁食禁饮，麻醉前30分钟常规应用东莨菪碱0.3mg肌注。入室后开放上肢静脉通路1条，充分面罩给氧。开始气管内表面麻醉，先给2%利多卡因3ml含服，3分钟后患者吞入，令患者张嘴发啊音时用钩状喷头将2%利多卡因2ml喷入声门。表麻完全后静脉慢注异丙酚1—2mg/kg，芬太尼1.5—3ug/kg,诱导，待患者意识消失，以麻醉喉镜暴露声门，插入单腔气管导管，至导管套囊全进入声门，保留患者自主呼吸麻醉维持用微量泵持续静脉注入异丙酚2—4mg/kg.h，间断注入芬太尼0.05—0.1mg，手术过程中间歇予以吸氧。
2．3术中管理
术中监测血压，心电，呼吸，SPO2,诱导时个别病人有一过性血压下降和呼吸抑制，1—3分钟可自行恢复，如诱导插管后患者呼吸抑制明显，可用麻醉机控制呼吸，待自主呼吸和SPO2恢复再继续手术。进行激光操作时，为避免激光遇氧气燃烧，不予患者吸氧，严密监测SPO2，如SPO2降至88%,嘱手术医生暂停操作，予吸氧或控制呼吸，待SPO2恢复再继续手术。

3 结果
本组患者麻醉诱导时收缩压，舒张压和SPO2有一过性下降，术中心率，血压变化不明显，无呛咳，有26例脉搏氧饱和度维持在95%以上，71例脉搏氧饱和度降至84%—91%，均为一过性，予吸氧或控制呼吸后很快回升。术中大出血>250ml有3例，均为肿瘤患者，肿瘤组织易破裂出血，堵塞呼吸道。大出血发生时，停止激光操作，尽快清除血块，同时机械通气。本组病例中3例患者出血量在250—300ml左右，经处理止血迅速，未对呼吸循环系统造成不良影响。氧燃烧1例，是因为光导纤维折断引起。当时立即撤出纤支镜，气管内注入地塞米松10mg，经静脉注射地塞米松10mg，预防气道烧伤引起水肿，并留置气管导管24小时，观察变化。本病例因处理及时，未发生气道烧伤引起严重后果。拔管后发生急性心功能不全1例，主要由于术后过早拔管，患者吞咽反射未完全恢复，咽喉部大量分泌物及舌根后坠堵塞气道，导致患者缺氧而并发急性心功能不全。经吸痰，面罩给氧，镇静及辅助呼吸后，患者情况改善。其余患者恢复良好。全组无术中死亡。
4 讨论
经纤维支气管镜激光治疗气道内阻塞性疾病手术在气道内进行，激光操作时患者不能吸氧，也不能进行控制呼吸，而且手术对患者刺激较大，必须充分镇静，避免呛咳影响操作，所以要求麻醉师既要保留患者自主呼吸，又要达到使患者能耐受手术的麻醉深度。而且为避免舌后坠造成气道梗阻及咽喉刺激引起喉痉挛，须行气管插管。在全身麻醉的状态下，行气管插管而不使用肌肉松弛剂，不用麻醉机控制呼吸而保留患者自主呼吸，是该手术麻醉的最大特点。
本组麻醉选用芬太尼，异丙酚，利多卡因均为短效药，起效快，维持时间短，容易控制，只要剂量适当，缓慢注射对呼吸，循环影响不大。即使有呼吸循环抑制也是短时的，经处理易恢复。异丙酚是一种短效静脉麻醉药，特点是起效快苏醒迅速，可控性强，长时间连续静注后体内无明显蓄积。异丙酚对心血管有一定抑制作用且与剂量有关，小剂量（1.5—2mg/kg）则对循环系统影响轻微，所以临床上广泛用于诱导和麻醉维持。芬太尼属强效镇痛药，不抑制心肌收缩力，一般不影响血压，但可引起心动过缓，对呼吸的抑制表现为频率减慢。利多卡因属麻醉药，2%利多卡因可明显有效的抑制气管插管所引起的心血管反应，减少静脉麻醉药用量。异丙酚，芬太尼静脉麻醉复合利多卡因气管内表麻，既能有效的抑制气管插管和手术引起的心血管反应，又可将麻醉维持在较浅水平，保留患者自主呼吸，术毕患者可较快的清醒拔管。
经纤维支气管镜激光治疗气道内阻塞性疾病手术是一项高危治疗手术，术中很可能会出现低氧血症，氧燃烧，大出血等并发症。麻醉师除了要严密监测生命体征及呼吸道管理，还要处理各种突发的情况。术中低氧血症多为一过性，原因一般有三:：1麻醉对呼吸的抑制。2 分泌物及坏死组织阻塞气道。3 激光消耗了气道内的氧气，使患者缺氧。第1种一般发生在麻醉诱导后，为麻醉药一过性引起，予以吸氧或控制呼吸后很快能得到纠正。第2种在手术初期多见，随着气道内径的不断扩大，气道得到重建，后期很少发生。第3种情况下应停止手术操作，撤出纤支镜，加大吸氧浓度，待血氧饱和度回升再操作。在氧浓度>50%时，氧燃烧的危险性明显增加[5 ]。降低吸氧浓度或不吸氧，降低激光功率，及延长照射间隔时间可预防。发生氧燃烧时应立即撤出纤支镜，气管内注入地塞米松10mg，经静脉注射地塞米松10mg，预防气道烧伤引起水肿，并留置气管导管24—48小时，观察变化。大出血发生时，停止激光操作，尽快清除血块，同时行机械通气。若是主支气管及叶支气管部位出血，患者应取患侧卧位，保持健侧肺通气功能，并用冰盐水反复冲洗，气道内注入肾上腺素或凝血酶。若仍出血不止，待找到出血部位后可用激光直接照射止血，或置入气囊导管堵赛止血。出血量大者应及时输血。因患者气道重建，分泌物多，术毕应严格把握拔气管导管的指征，待患者完全清醒会意，咽喉反射恢复方可拔管。

参考文献

1 Evan R, Ramser DO, John F, et al . Laser Bronchscopy. Interventional Pulmonogy, 1995:16:415-426
2 郭纪全 陈正贤 高兴林 王首红 赵国栋. 经纤维支气管镜激光治疗气道内恶性肿瘤. 中国内镜杂志. 2001：7：62-63
3 Alan R, Aitkenhead Greham Smith. Textbook of anaesthesia. 1999:310-311
4 Stullbarg MS, Adams L.Textbook of respiratory medicine. Philadephia: WB Saunders company. 1994:511
5 Denton RA, Dedhia HV, Arons HL, et al. Long-term survival after endobronchial fire during treatment of severe malignant airway obstruction with the Nd: YAG laser. Chest, 1988:94(5) :1086-1088