脑瘫的康复评估.doc

小儿脑性瘫痪的康复评估

近年来国内对脑性瘫痪（脑瘫）的早期诊断，早期治疗的研究取得了巨大的进展，但对治疗效果评价尚有争议，由于难以量化而造成评价困难。小儿运动功能评价方法早在20世纪80年代后期就开始引起人们的关注，但目前公认的评价标准尚缺乏，脑瘫治疗目的是最大限度要促进随意运动的发展，如何判断患儿能独立完成其运动显得十分重要，从目前遍及欧亚美各国康复专业机构使用的评价标准或量表来看，对小儿脑瘫的康复评估主要从以下方面进行评估：（1）肌张力评价；（2）关节活动度的评价；（3）肌力的评价；（4）小儿重要反射的评价；（5）粗大运动与精细运动完成的评价；（6）生活自理能力的评价；（7）全面综合评价。
1、肌张力的评价：
生理学上肌肉的张力是指被动拉长或牵拉肌肉时所遇到的阻力；临床上肌张力是指被动活动肢体或按压肌肉时所感觉到的阻力，这种阻力的产生可以来自于组织的物理特性，肌肉或结缔组织内部的弹性，反射性肌肉收缩，在患有脑瘫的儿童大部分有肌张力障碍或肌张力增高或降低，在向躯体四肢随意运动中就会发现主动肌与拮抗肌的不协调收缩，临床上表现为姿势异常。或异常运动模式或异常姿势反射，因此肌张力的评价对小儿脑瘫的康复效果的评估比较重要。（1）临床肌张力分级是一种定量评价方法，检查时根据被动活动肢体时所感觉到的肢体反应或阻力将其分为0-4级。（2）痉挛分级传统方法主要是根据痉挛程度（Spasticity）分为轻度（S）中度（SS）重度（SSS）3个等级，目前较少应用。现大多数采用改良Ashworth痉挛量表，进行临床肌张力评价，共分为0-4级。
2、关节活动度的评价：
由于脑瘫患儿肌肉痉挛或肌腱挛缩或被动非正常姿势及异常运动模式的长期存在，会导致四肢关节活动度障碍，关节活动度障碍又会影响脑瘫儿的自主运动，因此脑瘫康复评价中关节活动度的评价也十分重要。关节活动度（ROM）评价可发现障碍关节活动的因素，判定障碍的程度，提示治疗方法，作为治疗训练的评价手段。其方法有用角度计在关节活动的前后测量其活动度，通过测量了解患者自己能够移动的关节活动度（主动），用外力能够移动的关节活动度（被动日本学者曾介绍0-15岁不同年龄的关节活动范围正常值。包括肩关节、肘关节、腕关节、髋关节、膝关节、踝关节的屈曲、伸展、外展、内收、外旋、内旋的正常角度参考值。国内有作者报道对168例小儿脑瘫康复评估指标是治疗前后足背屈角，股角及运动商数（MQ）。治疗前后均有显著差异（P〈0.01〉，该文以提示关节的活动度测量可作为脑瘫康复评价的重要指标。也有利用电了角度计测量关节活动度，电子角度计本来是一个轴转动测量旋转角度的仪器，在它的活动臂上设定一个可以滑动机构就可以测定关节活动的角度，这种方法可以与角度计的输出关节的活动角度相对应。如果把两个关节的相对应位置关系用6个独立的量表表示，就可以计算出关节活动的三维运动。
3、肌力的评价：
肌力是肌肉在收缩或紧张时所表现出来的能力，以肌肉最大兴奋时所能负荷的重量来表示，由于脑瘫患儿长期的四肢，躯干自主运动障碍，大多患儿有不同程度，不同部位的肌力降低，脑瘫儿能否恢复其自主运动与其四肢，躯干肌力恢复正常是分不开的，所以脑瘫康复评估中肌力评价是非常重要的。
3.1 徒手肌力检查分级法目前儿科较普遍使用的1936 年英国巴尔的摩儿科医院治疗师Heniy 和Flemce 创立了肌力百分数分级的方法，以抗重力运动幅度和抗阻力幅度为依据，将肌力从0-100%分为6个等级。
3 .2定量肌力检查有电了肌力图仪等，通过负荷传感器记录系统描绘出髋、膝、踝伸屈肌的肌力曲线图。其优点是测量准确性不受检查者的影响，但这些仪器的构造复杂，不易搬运，造价昂贵。
4、小儿重要反射的评价：
小儿脑瘫的概要中就说明了两点，一是运动发育迟缓，二是异常姿势或异常姿势反射，因此小儿重要反射的评价在脑瘫康复的评价中是不可缺少的内容，与脑瘫密切相关的反射除众所周知的Vojta7项姿势反射的特定标准外，还有Moro反射，格兰身体侧弯反射；非对称性紧张性颈反射（ATNR）对称性紧张性颈反射（STNR），紧张性迷路反射（TLR）颈直立反射，迷路立直反射，视性立直，躯干立直，降落伞反射等30 项反射发育判定标准。
5、精细动作完成的的评价：
小儿脑瘫的主要障碍是运动发育落后，随意运动障碍，所以粗大动作渎精细动作的评价在脑瘫康复评估中可视为评价的核忁内᮹。运动年龄识价（Motor怭age hest-ɍAT）是以0-з:个月的正常儿童动作能力为标准，与障碍儿的动作能力进行比较的评乷方法，可以甩运动指数（Motor Qvotient-ᡍQ）来表示。据中国正常儿童运䊨能力发育年龄标准来测嗺脑瘫儿治疗剭后的MR也可以用经典的G婴幼儿发育评估方法，测出发育商数（Dťvglopmental Qv/-tũent DQ）表示。以DQ粗大运动犄商数与DQ 精细动作的商数反映康复水平。为溆具体嚄反映患儿的康复状况，日本津时素岸胜报道了MAT 的上肢运动发育指数（VMQ）和下肢运动发育反指数（LMQ）的评价法，这样可较客观的量化评价脑瘫儿四肢运动功能恢复的状况。功能独立性测量评价法，Long 与Saclo 报道了功能独立性测量(WeeFIM),该量表包括18 个项目并组成6 个维度,包括自理、括约肌控制、移动、行动、交流和社会认知，各项目从日常生活功能全部支持到完全独立共分7级水平，计1-7分。该量表用于6个月-7岁儿童，其中自理、括约肌控制、移动、行动组成了运动因子，社会认知与交流组成认知因子。米拉尼运动发育评价（Milani-Compareti）判定出较详细的米拉尼运动发育评价表，该评价表其优点除对抬头，保持坐位，坐起，站立，走路等动作进行评价外，还对躯体四肢的调整反应，降落伞反应和倾斜反应及影响上述3种反应的原始反射进行综合评价。该检查表其共分3个部分，自发动作9项，诱发反应4项，自发运动与诱发反应的相互关系17项。适合年龄0-6岁。应用于小儿脑瘫康复评价中也是一种较好的评价方法。
6、生活自理能力（activities of daily living-ADL）
是指人们为独立生活而每天必须反复进行的，最基本的，具有共性的身体动作群，即进行衣、食、住、行，个人卫生等基本动作和技巧。广义的ADL 是指人们在家庭生活中，在工作中和社区中的活动。包括日常生活活动能力、判断能力、与他人的交流能力，执行社会任务的能力，以及在经济上、社会上和职业上安排自己生活方式的能力。对于小儿脑瘫的康复目标，家庭及社会对其康复最基本的要求是患儿可以生活自理。因此ADL 的评价在小儿康复医学中越来越受到重视，在脑瘫的康复评价中同样也占有主导地位。目前儿童多用的ADL 评价量表是胡莹媛修定的，该量表包括9 个部分：个人卫生动作，进食动作，更衣动作，排便动作，电器使用，认识交流动作，床上运动，移动动作，步行动作，共50 项，评分按完成的程度每项有2 分，1.5 分，1 分，0.5 分，0分共5个评定级别，满分100分。该量表可以较全面的反应脑瘫儿童治疗前后粗大运动，精细动作，手眼协调动作，肌力及肌张力的情报况，但缺乏对脑瘫异常姿势反射的认识量表。
7、综合全面评价
前面已介绍有关的6种评价方法，都从不同角度对小儿脑瘫进行康复评价。从目前国内外小儿康复医学进展看，对小儿脑瘫实施全面综合康复是一种大的趋势。包括运动、生活自理能力、心理、认知、神经反射等综合评价。Russell1989年报到了婴幼儿运动功能评估量表，经修订后应用于小儿脑瘫的疗效评估，其方法简便易实用，该量表共分5个功能区。（1）卧位运动与部分原始反射残存，姿势反射（降落伞反射）的建立；（2）爬与跪的运动；（3）坐位运动结合平衡反射建立；（4）站位运动；（5）走、跪、跑、及攀登运动。共计80项，评分标准按完成的程度评分0-3分。其适应年龄在0-6岁，以功能区分，实际得分，总分来表示脑瘫康复治疗前后的疗效，该量表5个功能区可以将脑瘫的主要功能障碍、姿势异常、异常姿势反射的康复情况反应出来。该量表即可以评估小儿运动发育，又可对重要反射进行评估，从某些功能区也反映肌力，肌张力的变化情况。因此该量表基本上可以较全面评价小儿脑瘫康复状况，其不足之处是无生活自理能力的评价内容。中国康复中心博爱医院报道，应用脑瘫综合康复评定表对小儿脑瘫进行全面康复评价。该表有5个功能区，50项测评内容：（1）认知能力；（2）言语功能；（3）运动功能；（4）生活自理能力；（5）社会适应能力。其评价标准为02分共五级，50项测评内容：每一项测评内容包括四个小问题，完成一个给0.5 分，全部完成2 分。因此该量表的最在特点是评价客观具体在评价过程中无人为因素的影响，可重复性强，易于操作。该评定量表的另一特点是比较全面的评价脑瘫儿童康复效果。从认知、社会适应能力评价到运动能力，生活自理能力及综合功能的评价。其不足是小儿重要反射的评价，运动功能的评估项目与精神动作评价内容较少。__