降钙素生物学特性及临床意义.doc

降钙素原（PCT）生物学特性及其临床意义

PCT生物学特性
　　英文全称：procalcitonin 英文缩写：PCT
降钙素原（procalcitonin，PCT）是1996年开展起来的用于检测细菌感染所致炎症反应的较好指标之一。它是一种无激素活性的降钙素（calcitonin，CT）前体物，含有116个氨基酸残基，分子量13000 KD，由N末端－降钙素－C末端三部分组成，其不会降解为降钙素，不受体内激素水平的影响，体内半衰期为25-30 h。文献报道体内产生PCT的主要部位在肝脏，其他如外周血单核细胞、脾、肺或小肠的神经内分泌细胞也是产生PCT的重要场所。内毒素、细胞因子可刺激PCT的释放。
PCT在健康人血清中水平极低，几乎不能被检测到；在全身性细菌感染（特别是败血症、革兰氏阴性细菌感染）患者，血清PCT水平迅速升高，且持续时间较长，而在病毒感染、肿瘤、自身免疫性疾病以及局部感染患者，PCT水平维持在正常范围内或者略有轻度升高。随着感染性疾病的严重程度的增加，PCT水平也明显升高，经有效抗生素治疗后，PCT水平迅速下降，并与患者的预后相关。

PCT临床意义
PCT是严重细菌性炎症和真菌感染的特异性指标，而且也是脓毒症和炎症活动有关的多脏器衰竭的可靠指标。PCT不仅是用于鉴别诊断的急性指标，而且是监控炎症活动的参数。PCT的检测应是一系列的，即每日检测和特别病例中的短间隔检测，如每8~12h。即使因急性鉴别诊断而做的单个检测也应该继续做随后的监控。
1. 细菌性炎性疾病的鉴别诊断
　　在不明原因的炎性疾病中，PCT可表明由细菌引起的可能。在非细菌性疾病中，PCT浓度是低的。在疾病的进一步发展中PCT浓度的升高可能是细菌重复感染或脓毒症。
　　2. 监控具感染危险的患者
　　可以通过PCT监控对有感染危险的重症患者监护。由于PCT只是在全身细菌性感染或脓毒症时合成，而不在局部炎症和轻微感染中合成，所以PCT在监控严重干扰时是比CRP、IL-6、体温、白细胞计数、红细胞沉降率更好的工具。PCT在充分刺激下，于2~6h内产生。
　　3. 病程监控和预后
在严重的细菌性感染疾病中如脓毒症和MODS，PCT升高的程度是炎症活动的反映。PCT的优点相比较于其他炎症指标在于这样一个事实，即严重的感染引起PCT浓度显著升高（>10ug/L）。而较轻的感染或临床不太严重的脓毒症仅引起PCT中度升高。CRP在中度感染中显现出最大浓度。恢复期患者的PCT反应比CRP显著加快，其半衰期为9~24h，而后者在相当长的时期内处于病理范围。

血清PCT在各种疾病中的浓度
　　疾病 浓度（ug/L）
　　慢性炎症，自身免疫障碍 <0.5
　　病毒性感染，如急性乙肝 <0.5
　　轻度或局部细菌性感染 <0.5
　　肺炎 0.5~10
　　SIRS、复合性损伤、烧伤 0.5~2
　　严重细菌感染，脓毒症多器官衰竭 >2（通常10~100）

PCT在细菌性炎性疾病中的鉴别诊断
　　疾病评价
　　病毒感染：即使在严重的病毒性疾病中，PCT也不会升高。PCT浓度的升高仅见于在合并细菌重复感染或脓毒症（PCT<1 ug/L）
　　自身免疫性疾病过敏性疾病：PCT不升高，如，类风湿关节炎、节段性回肠炎、溃疡性结肠炎、皮肌炎I~IV型过敏反应、进行性硬皮病、类肉瘤病、系统性红斑狼疮
　　细菌或非传染引起的ARDS：细菌性感染时PCT浓度>5ug/L，非感染引起的PCT只轻度升高，浓度<0.3 ug/L。鉴别不同的病因，采用PCT比采用CRP、IL-6和新蝶吟显然更明确。在吸入性肺炎时通常PCT升高。
　　胆管或毒性引起的急性胰腺炎：胆管引起的胰腺炎PCT浓度>2ug/L，毒性引起的胰腺炎，如：酗酒、PCT不升高或稍微升高到<2ug/L
　　细菌或病毒引起的脑膜炎：急性细菌性脑膜炎，PCT>5ug/L，而在病毒性脑膜炎中PCT不升高或仅轻微升高，浓度<2ug/L
　　新生儿感染：新生儿脓毒症PCT>5ug/L。局部微生物移植感染PCT正常或轻微升高。
　　不明原因的高热：脓毒性发热PCT浓度很高。病毒引起的发热和自身免疫性疾病PCT正常（0.5~2 ug/L）。
　　肿瘤性疾病、白血病：肿瘤并不能诱导降钙素原，从属于肿瘤的C-cell甲状腺癌和小细胞肺癌PCT和降钙素可能升高。
局部细菌感染：黏膜与皮肤的局部有浆膜的细菌感染，如脓肿或细菌移植引起的浅表感染，PCT不升高或轻微升高。
移植细菌感染：轻微升高，浓度<2ug/L。
全身性的真菌病：PCT浓度升高的全身性真菌感染中，如念珠菌属的脓肿、曲霉病。

监控具高度感染危险的患者
　　指征说明
　　重危患者：大手术后建议用PCT监控，复合外伤的患者，大面积软组织损伤，恶性疾病，免疫抑制的患者，需重点监护的患者（长期人工换气支持）。PCT浓度会因为细菌感染的发生而升高。
　　手术后患者：小或中等规模外科手术后，PCT浓度正常。大外科手术，如食管切除和心血管手术，PCT浓度升高，几乎要>10ug/L。术后1~4d中，如果浓度没有在第三天下降或小外科手术后也升高，必须考虑感染并发症。
　　器官移植，免疫抑制 器官移植排斥PCT并不会升高，即使在免疫抑制下，也提示细菌或真菌感染，PCT浓度升高。在移植前，PCT可以提示细菌或真菌感染存在的线索。

PCT检测在严重细菌感染、脓毒症和MODS的预后意义
　　指征说明
　　脓毒症：脓毒症或脓毒症休克PCT升高，每日浓度的形式与炎症的活动紧密相关。PCT浓度的升高标志着炎症反应的加重，暗示预后不良并为持续存在脓毒症病灶的一个线索。PCT浓度下降则表明炎症反应逐步消失。如潜在传染性病灶的成功治疗和脓毒症感染的控制。少数病例PCT浓度的减少也能在连同免疫麻痹的病例中观察到，且尚未达到正常值。
　　多器官衰竭：多器官衰竭的患者PCT浓度升高，晚期患者常见PCT浓度继续升高。
　　心源性休克：PCT浓度最初（<24h）不升高或极小地升高。细菌的易位可能是随后水平升高的原因。
　　腹膜炎：四分之一的腹膜炎PCT浓度一直升高。在疾病起始（1~3d）过程中浓度下降标志预后良好（临床敏感度84%，特异性91%）。
　　感染灶手术治疗随访：感染灶手术治疗后PCT水平持久高或上升暗示感染持续存在并预后不良。而PCT降低则表明感染灶治疗成功。
　　如果炎性刺激不再存在，例如在有成效的感染治疗后，PCT在几天内恢复到正常参考范围内，可作为一种预后的良好迹象。腹膜炎患者在治疗过程的头三天，PCT水平持续降低，对提示患者的生存具有良好的临床灵敏度（84%）和特异性（91%）。同样，对于MODS或脓毒症患者，PCT水平持续很长一段时间维持在不正常区间或持久升高，往往提示持续的炎症性感染，同时也是预后不良的指标。在临终患者中，可察及PCT水平持久升高。