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外科学教案首页教师：余峰彬标 题: 腹 外 疝 学时:理论2学时教学目的:1.描述腹外疝的临床表现、诊断和治疗原则。2.详述腹股沟斜疝、直疝、股疝的临床表现，鉴别要点和治疗方法。3.简述脐疝、切口疝的临床表现和治疗原则。教学重点:腹外疝的病因病理、临床表现、诊断和治疗原则、斜疝、直疝、股疝、脐疝、切口疝教学难点: 斜疝、直疝、股疝的鉴别教学活动:通过教师对幻灯片的精细讲解，让学生理解掌握腹外疝的临床表现、诊断和治疗原则、说出斜疝、直疝、股疝的鉴别。病案分析让学生能正确鉴别各种病理类型的斜疝、直疝、股疝。向学生介绍无张力疝修补术以拓宽疝手术的思路。教 具:powerpoint课件、教材作业布置:病案思考(肠梗阻疝引起)。授课内容:见下页教 学 内 容教学活动及时间腹外疝External Abdominal Hernia概述Introduction一.概念(Definition) 疝：任何脏器或组织离开原来的部位，通过人体正常或不正常的薄弱点或缺损、孔隙进入另一部位。脑部：脑疝胸部：膈疝腹部：腹内疝：小网膜孔疝腹外疝（腹壁疝）：腹股沟疝（90）：斜疝 直疝 股疝（5） 切口疝 脐疝 白线疝等 腹内疝：腹腔内脏器进入腹腔内间隙或囊内。 腹外疝（腹壁疝）：凡是腹腔内脏器或组织连同腹膜壁层，经先天性或后天性缺损、薄弱区、缺损处向体表突出，在局部形成一肿块者称为腹外疝。如脏器进入原有腹腔内间隙囊内，则称腹内疝，不能为视诊所见，例如小网膜孔疝、膈疝等。要注意的是，突出物必须在由腹膜壁层所构成的囊袋内，如无此囊袋，则称作内脏突出。二.腹外疝的病因(Etiology)（一）腹壁强度降低 属于解剖结构原因，是疝发生的基础，有先天性和后天性两种情况。 1.先天性因素:如腹膜鞘状突未闭、腹内斜肌下缘高位、宽大的腹股沟三角、脐环闭锁不全、 腹白线缺损等。.获得性因素:手术切口愈合不良、外伤、炎症、感染、手术切断腹壁神经、老龄的肌肉退化萎缩以及胶原代谢异常，致坚实的筋膜组织为疏松的结缔组织代替的解剖方面原因等。（二）腹内压增高:慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、腹水、腹内肿瘤、妊娠等。三.腹外疝的组成(Composition)疝门:亦称疝环,是疝突出体表的门户，相当于腹壁薄弱或缺损处。各类疝多依疝门部位而命名，如腹股沟疝、股疝、脐疝等。疝囊:疝囊是腹膜壁层经疝门而突出的囊袋结构，分为囊颈、囊体、囊底三部。囊颈指疝囊与腹腔之间的通道，位置相当于疝门，经常受进出疝内容物的摩擦而增厚变白，常作为术中辩认囊颈的标志。疝内容物:即指从腹腔突出而进入疝囊的脏器和组织。多是活动度大的脏器或组织容易疝出。以小肠占首位，其次是大网膜，其它有盲肠、阑尾、乙状结肠、横结肠、膀胱、卵巢、输卵管、Meckel憩室等，但较少见。疝外被盖:指疝囊以外的腹壁各层组织，通常由筋膜、肌肉、皮下组织和皮肤组成，可因疝的部位尚有所增减。各层组织常因疝内容出入、扩大或受压而萎缩、变薄。幻灯5幻灯强调疝囊幻灯幻灯5强调疝环疝囊教 学 内 容教学活动及时间四.腹外疝的分类(Classification)（一）按疝环的部位分:腹股沟疝、股疝、切口疝、脐疝、白线疝等。（二）按疝的临床表现分:可复性疝难复性疝嵌顿性疝绞窄性疝表一各类疝特点比较分类内容物回纳肠梗阻表现血供障碍可复性疝完全无无难复性疝不完全无无嵌顿性疝不能可出现无绞窄性疝不能出现有临床病理类型 按疝内容物的病理变化和临床表现，腹外疝可分为下列类型，即按疝的内容物能否回纳分可复性疝、难复性疝；按疝的内容物有无血循环障碍可分为嵌顿性疝、绞窄性疝。1可复性疝：凡疝内容很容易回纳入腹腔的，称为可复性疝。在腹外疝早期，腹内容物仅在病人站立、行走、奔跑、劳动以及咳嗽、排便等腹内压骤然升高时疝出；而在平卧休息或用手推送即可回纳入腹腔。疝块巨大者有行走不便和下坠感，可伴消化不良和腹隐痛，查体有疝块，叩呈鼓音，触及腹壁缺损和咳嗽冲击感。 2难复性疝：疝内容物不能完全回入腹腔者称为难复性疝。常因疝内容物（多是大网膜，也有小肠）反复疝出，表面受摩擦而与疝囊发生粘连所致；腹腔脏器，可随后腹膜壁层而被下牵，也滑经疝门，遂构成疝囊的一部分，称为滑动性疝。常见有盲肠、乙状结肠、降结肠、膀胱。滑动性疝也属难复性疝。临床上病人常感下腹不适、坠胀、便秘或腹痛，查体可扪及包块并咳嗽，冲击感。3嵌顿性疝：腹内压突然增高时，疝内容物强行通过狭小的疝环进入疝囊，随后疝环收缩，疝内容物被子卡住而不能回纳腹腔者，称为嵌顿性疝。如嵌顿的内容为小肠，则产生急性肠梗阻症状。嵌顿性疝的主要病理特征是肠腔受压梗阻。嵌顿性疝可造成嵌顿的近端与远端肠袢的完全性梗阻，所以属于闭袢性肠梗阻，因而也叫嵌闭性疝。需要提出的是，如果嵌顿的内容物仅为肠壁的一部分，系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊，称为肠管壁疝，或称瑞契（Richter）疝。如嵌顿的内容物为美克尔憩室，则称为里脱（Littre）疝。 4绞窄性疝：嵌顿性疝、如不及时解除，致使疝内容物因被嵌闭后使内容物发生血循环障碍甚至坏死者，称为绞窄性疝。有时嵌顿的内容物为两个以上肠袢呈W形状者称逆性嵌顿性疝。不仅在疝囊内的，而且在腹腔内的嵌顿肠管均可发生坏死。因此手术必需将全部嵌顿肠袢，拖出切口外仔细检查，以防遗漏。绞窄是嵌顿的进一步发展，是不能截然分开的两个连续性阶段。嵌顿或绞窄后有三大主要症状：疝块突然疝出肿大，伴有明显疼痛，不能回纳；疝块坚实、变硬、有明显压痛，咳嗽时无冲击感；出现急性机械性肠梗阻症状。为了做到及时确诊，对急腹症，必须详尽地仔细检查所有疝门处，首先是腹股沟区，特别对肥胖妇女，必须考虑股疝嵌顿的可能。如发现有坚硬肿块，压痛，局部温度较对侧为高，X线直立透视发现肿块附近有多个液平面，均有助于诊断。幻灯5幻灯幻灯幻灯幻灯滑疝图示幻灯嵌顿性疝肠管壁疝幻灯幻灯5肠绞窄坏死图解教 学 内 容教学活动及时间(三)几种特殊的腹外疝滑动性疝（Sliding Hernia）：是指腹腔内脏器构成疝囊壁的一部分。多见于腹股沟斜疝中。以腹股沟滑动性疝（Sliding Inguinal Hernia）为例，构成疝囊壁的脏器，左为乙状结肠，右为盲肠，属于难复性疝。Richters疝（又称肠管壁疝）：是指不包含肠系膜的部分肠管被嵌顿的疝。属于嵌顿性疝，易演变成绞窄性疝。最常见于股疝。Littre疝（Meckel憩室疝）：嵌顿物中有美克尔憩室。或憩室为唯一疝内容。4aydls疝（逆行性嵌顿疝）：是指两个或两个以上的肠管同时从疝囊中脱出并发生嵌顿的疝,形如,属于嵌顿性疝，易绞窄，且绞窄部分多发生在腹腔内的中间肠管。五诊断（Diagnosis） 疝的诊断并不难，腹壁某处肿块突出，典型表现是卧隐立现。关键是鉴别疝的性质、种类，要明确是什么部位的疝？可复性？难复性？嵌顿性？绞窄性？患者，男，61岁。因右腹股沟区出现可复性肿块10余年，肿块不能回纳伴腹痛4小时而入院。患者10年前右侧腹股沟区出现可复性肿块，站立行走或咳嗽时突出，肿块突出时伴局部酸胀及腹部胀痛，肿块可下降至阴囊，肿块不突出时无特殊不适。起病后患者未做特殊处理，4小时前患者因干重体力活，肿块再次突出，并不能回纳至腹腔，同时伴腹痛及局部酸胀，腹痛呈阵发性绞痛，还伴肛门排气减少。入院查体：一般情况可，心肺正常，腹平坦，右下腹明显压痛，无反跳痛与肌紧张，肝脾不大，腹部叩诊无移浊，双肾区无叩痛，听诊肠鸣音活跃，右腹股沟区可见12cm8cm8cm大小肿块，直达阴囊，局部压痛明显，肿块质软，不能回纳至腹腔，肿块透光试验阴性。诊断为？六治疗(Treatment)非手术治疗 婴儿，各种原因不能或不愿手术者。方法：期待治疗，疝带 手术治疗疗效确实。1.禁忌症：2.手术原则 还纳疝内容，封闭疝环；修复或加强腹壁缺损；有肠管缺血坏死者，行肠切除3.手术方式 传统疝手术 无张力疝手术 腹腔镜手术腹股沟疝（Inguinal Hernia）根据疝环与腹壁下动脉的关系，腹股沟疝分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种。斜疝从位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，向内下，向前斜行经腹股沟管，再穿出腹股沟外环，可进入阴囊中，占95。直疝从腹壁下动脉内侧的腹股沟三角区直接由后向前突出，不经内环，也从不进入阴囊，仅占5。腹股沟疝发生于男性者占多数。男女发病率之比为15：1，右侧比左侧多见。 一解剖1. 腹股沟管(Inguinal Canal) 位置: 腹股沟韧带内上方，长度: 4-5cm。方向：外上至内下，由深至浅。内含精索或圆韧带 两口四壁 内环: 腹横筋膜裂隙，腹股沟韧带中点上方1.5cm 外环：皮下环，腹外斜肌腱膜下方裂隙 前壁：腹外斜肌腱膜，部分腹内斜肌 后壁：腹横筋膜，联合肌腱 上壁：腹内斜肌腹横肌的弓状缘 下壁：腹股沟韧带和陷窝韧带2. 直疝三角（海氏三角，Hesselbachs Triangle） 外侧边: 腹壁下动脉 内侧边: 腹直肌外缘 底边: 腹股沟韧带幻灯5幻灯5幻灯病案思考右腹股沟嵌顿性斜疝幻灯幻灯5腹股沟管图解腹壁解剖幻灯直疝三角图解教 学 内 容教学活动及时间二腹股沟斜疝（Indirect Inguinal Hernia）定义：腹股沟斜疝是指腹腔内脏器通过腹股沟管内环，经腹股沟管斜行而自外环脱出的疝。发病率最高的腹外疝。男性多见，右多于左。病因：先天性：腹膜鞘状突未闭 后天性：腹股沟区解剖缺陷 临床表现和诊断：.可复性斜疝：疝内容物容易还纳入腹腔 腹股沟区肿块，呈梨形 卧隐立现，行走、体力劳动后增大 可进入阴囊或至大阴唇 可有坠胀感或牵拉痛 体检：外环扩大 内环压迫试验（） 咳嗽冲击试验（） 阴囊透光试验（） 听诊可闻及肠鸣音 2.难复性斜疝：常不能自行还纳，但多可用手法还纳， 多不引起严重症状3.嵌顿性和绞窄性斜疝 肿块突然增大伴疼痛 可出现肠梗阻症状 体检：肿块发硬，有触痛 绞窄后可出现脓毒血症的全身表现 病例：患儿，男6岁， 病情由病儿母亲叙述主诉：发现右侧阴囊可复性肿块4年病史：病儿2岁时，患“百日咳”后发现右侧阴囊有一“核桃”样的肿块， 在哭啼、咳嗽，久立时肿块出现， 平卧时消失无任何不适感。 检查:T37,P86次/分,BP12/8KPa,发育营养正常,头,面,颈(一)胸廓对称，两肺呼吸音清晰，心率齐， 未闻及病理性杂音。腹平软，肝脏未扪及， 腹水征(一)，肠鸣音正常， 立位时右侧阴囊内可触及一个677cm3小肿块 光滑柔软，无触痛透光试验(一)， 平卧时肿块消失，外环口增大， 压迫内环口肿块不再突出， 外环口增大在咳嗽时有冲击感 1.本病诊断及依据 2.如何治疗,手术应选择什么方式? 鉴别诊断睾丸鞘膜积液 难复性斜疝睾丸鞘膜积液肿块边界上界摸不到，有蒂完全在阴囊内，无蒂透光试验（）（）肿块触诊实质感囊性感睾丸触诊清楚不清楚精索鞘膜积液误诊为腹股沟斜疝嵌顿男，1岁。右腹腹股沟疼痛性包块6小时人院，人院前曾在其他医院诊断为腹股沟斜疝嵌顿，并行手法复位，由于手法复位失败遂到本院求治，家属对其既往有无腹股沟包块不清。人院查体：急性痛苦病容，右腹股沟可见5cm3cm3cm包块，触痛，透光试验阳性，双侧睾丸可扪及。血常规：WBC10.3109L，NO62，L0.38，HB123gL。B超：右侧阴囊内查见2.5cm无回声区，壁厚，呈索状向上延续至腹腔，考虑为右侧腹股沟疝。人院诊断为腹股沟疝嵌顿，予手法复位，失败后，急诊持硬麻下拟行右侧腹股沟疝嵌顿切开复位及高位疝囊节扎术，术中证实为精索鞘膜积液，遂行鞘膜积液引流术。切口甲愈合出院。幻灯5幻灯幻灯幻灯右侧可复性斜疝,手术疝修补幻灯幻灯幻灯教 学 内 容教学活动及时间斜疝治疗原则 .非手术治疗.手术治疗：可复性疝和难复性疝：择期手术 嵌顿性疝和绞窄性疝：急诊手术 高位结扎 Fergusons Repair （FR）适用于腹股沟管后壁尚健全的儿童和青年人 Ferguson法：精索前，腹内斜肌下缘和联合腱 腹股沟韧带Bassinis Reprair（BR） 适用于大多数成人腹股沟斜疝 Bassini法：精索后，腹内斜肌下缘和联合腱 腹股沟韧带McVays Repair （MR）适用于较大的或复发的斜疝，以及直疝和股疝 McVay法：精索后，腹内斜肌下缘和联合腱 耻骨梳韧带Halsteds Repair （HR）适用于老年人和复发性斜疝，不宜用于儿童和青年 Halsted法：精索移至皮下单纯 适用于婴幼儿，肠坏死伴局部感染者(绞窄性疝)疝成形术（Hernioplasty） （无张力）参照McVay法，将补片固定于精索后经腹腔镜疝成形术（Laporoscopic Hernia Repair，LHR. 1991年Maurice Arregui首次） 四种修补方法的区别：上下壁在精索前缝合，精索在原位：上下壁在精索后缝合，精索在腹外斜肌腱膜下：上下壁和前下壁在精索后缝合，精索在皮下：上壁和耻骨梳韧带在精索后缝合，精索在腹 外斜肌腱膜下（同）Shouldice法（1945）原理是切除薄弱的腹横筋膜，将其上下两叶叠瓦式缝合，并把上叶边缘再缝于腹股沟韧带，然后将联合腱、腹横腱膜弓、腹内斜肌下缝合于腹股沟韧带和腹外斜肌腱膜的深面，最后在精索的浅面缝合腹外斜肌腱膜。本法强调增强腹横筋膜在疝修补术中的作用，适用于腹股沟后壁、腹横筋膜较薄弱和内环扩大的斜疝。是低张力重叠修补腹横筋膜法。Madden法本手术只修补腹横筋膜。在游离并提起精索后，用手指伸入内环以了解其大小和腹横筋膜的薄弱程度以及范围，从内环沿腹股沟韧带切开腹横筋膜，解剖腹横筋膜上下叶到健全处，切除薄弱部分，然后从陷窝韧带起向外间断缝合两叶切缘到精索根部，重建内环。手术与Shouldice法类同，强调增强腹横筋膜的重要性，但不作腹壁其他层次的修补，比较符合解剖原则。由于腹横筋膜修补缝合处张力小，术后伤口无牵拉感。但对巨大斜疝，因腹横筋膜和腹股沟区腹壁强度严重受损，不适用此术式。Lichtenstein无张力疝修补术1989年首先Lichtenstein提出“无张力疝修补手术”的概念：Lichtenstein IL,Shulman AG,Amid PK,et al.The tension-free hernioplasty.Am J Surg,1989;157(2):188人工补片：聚酯补片(polyester mesh)聚丙烯补片(polypropylene mesh)膨化聚四氟乙烯补片(e-PTFE)无张力疝修补手术分成两大类：一是腹腔镜腹股沟疝修补手术，适用于多次复发性疝和双侧疝。二是开放式无张力腹股沟疝修补手术，包括平片修补手术（Lichtenstein）、巨大补片加强内脏囊手术（giant prosthetic reinforce of the visceral sac,GPRVS手术或STOPPA手术）和疝环充填式无张力修补手术(plug mesh hernia repair)。 幻灯5幻灯幻灯5幻灯5教 学 内 容教学活动及时间三腹股沟直疝Direct Inguinal Hernia定义：腹内脏器从腹股沟三角直接突出形成的疝。特点：不经过内环，在腹壁下动脉内侧将腹膜和腹横筋膜直接向前推出。为后天形成，多发生于老年人，妇女儿童少见。临床表现 1 腹股沟内侧、耻骨结节上方半球形包块，卧隐立现 2 包块不进入阴囊 3 内环压迫试验阴性 4 极少嵌顿 5 疝囊在腹壁下动脉内侧 斜 疝直 疝发病年龄多见儿童及青壮年多见于老年突出途径经腹股沟管由直疝三角进阴囊可进不进疝块外形椭圆或梨形半球形，基底宽内环压迫不再突出仍突出精索与疝囊精索在疝囊后方前外方与腹壁下A疝颈在A外侧内侧嵌顿机会较多极少股疝 Femoral Hernia一. 定义： 凡经股环、股管而自卵圆窝突出的疝股环（股管的内口）：前缘：腹股沟韧带 后缘：耻骨梳韧带 内缘：陷窝韧带 外缘：股静脉 外口：卵圆窝二. 临床特点： 1 女性多见，女：男5：1 2 腹股沟韧带下方半球形包块 3 常不能完全还纳 4 咳嗽冲击试验（一） 5 约占嵌顿性疝60，绞窄性疝的30三. 鉴别诊断： 腹股沟疝/腹股沟部肿块：淋巴结 脂肪瘤 结核性脓肿四. 治疗： 手术治疗是唯一方法：经股手术，经腹股沟部男性，35岁.3年前发现近右腹股韧带下外方有一肿块，约半个乒乓球大小，平卧后右缩小。入院前5小时，肿块突然增大不消和疼痛，并有阵发性腹痛。经热敷肿块2小时后疼痛缓解。查体：T39.5，右腹股沟韧带处及上下方明显隆起，皮肤有发红，压痛明显。最可能诊断：幻灯5幻灯5幻灯5幻灯右绞股教 学 内 容教学活动及时间女，45岁，农民。主诉：剧烈腹涌10小时。病史：入院前10小时在劳动中突然出现下腹部疼痛，呈持续性疼痛阵发性加剧，呕吐5次，量较多，为胃内容物。伴腹胀，无肛门排气排便，尿少，无畏寒发热。既往无腹部外伤手术史及溃疡病史。体征： T38，P86次/分，R18次/分，Bp17/11kpa。发育正常，肥胖体型（75kg），急性痛苦病容，全身浅表淋巴结不肿大，胸部无异常。腹部膨隆，偶见肠型，肝脾触诊不满意，全腹轻压痛，但无肌紧张和反跳痛，也未及包块，肠鸣亢进，偶闻气过水声，右侧腹股沟下方扪及668cm3包块并有触痛。 辅查：血尿常规正常，腹部X线可见数个气液平面。切口疝（Incisional Hernia）定 义：发生于手术切口部位的疝，一般常见于腹部，尤其是腹部纵行切口区。病 因: 1.纵形切口：横行或斜行肌肉纤维，手术切断肌肉或神经 2.手术操作：操作粗暴，止血不彻底，无菌操作不严格 3.引流时间过长 4.术后原因：切口感染，腹胀，咳嗽等临床表现：切口处肿块膨出，直立、用力时增大，多为可复性，常能摸到腹壁缺损。治 疗：手术为主。切除疤痕，按层缝合或修补。脐疝 Umbilical Hernia定义:腹腔内脏器从脐环突出的疝。可分为婴儿脐疝和成人脐疝。婴儿脐疝 病因：1.脐环未完全闭锁，脐部疤痕组织薄弱 2.腹内压增高 临床表现：脐部球形膨出，多位于脐环右上方。 治疗：2岁前，可自闭或贴胶布 2岁后，手术治疗成人脐疝 腹内压增高是主要原因，如腹水、妊娠、慢性咳嗽、大网膜脂肪过多等 临床表现：嵌顿和绞窄 治疗：手术为主白线疝定义: 通过白线部位的疝，绝大部分在脐以上，又称上腹疝。临床表现: 脐上方正中区皮下肿块治疗: 有症状或直径大于0.5cm者可手术治疗 腹外疝的护理要点术前准备:规劝戒烟，治疗慢性咳喇、便秘术后护理:沙袋压迫；抬高阴囊；术后平卧屈膝；观察切口,保持干燥;协助排尿出院指导:避免重体力劳动；治疗慢性病 幻灯5作业思考:急性机械性肠梗阻，右嵌股幻灯5幻灯幻灯外科学教案首页教师：余峰彬标 题： 急性腹膜炎 学时：理论2学时教学目的：1.简述急性化脓性腹膜炎的病因病理。2.详述急性化脓性腹膜炎的临床表现、诊断和治疗原则。3.简述盆腔脓肿、膈下脓肿、肠间脓肿的临床表现和治疗原则。教学重点：急性化脓性腹膜炎的病因病理、临床表现、诊断和治疗原则教学难点：急性化脓性腹膜炎的诊断教学活动：通过教师对幻灯片的精细讲解，让学生掌握急性化脓性腹膜炎的病因病理、临床表现、诊断和治疗原则。腹膜炎并发症部份只精讲，主要让学生自学。介绍病案以加深学生对腹膜炎的理解。教 具：powerpoint课件、教材作业布置：课外阅读有关腹膜炎分期与评分文献授课内容：见下页教 学 内 容教学活动及时间急 性 腹 膜 炎Acute Peritonitis一.概述 急性腹膜炎是一种常见的外科疾病，由细菌感染或化学性刺激所引起。不是单独的一种疾病，而是继发于腹腔内脏器的炎症、穿孔或外伤性破裂的征侯群。发病率比较高，病情一般都比较危急。二.解剖与生理 （一）解剖腹膜是一层很薄的浆膜，腹膜腔是人体最大的浆膜腔。腹膜分壁层和脏层，两层腹膜之间所形成的腔隙叫腹膜腔。腹膜腔有大小两部份，大小腹腔借网膜孔互相沟通。男性腹腔是完全封闭的；女性腹腔则经过输卵管漏斗，子宫阴道与外界相通。 平卧位时小腹腔后上部及膈下位置低于大腹腔，因此腹膜炎或手术后病人取半卧位，可避免形成脓肿。 腹膜的动脉：肋间动脉和腹主动脉的分支。 静脉血回流：门静脉及下腔静脉。 神经支配:壁层腹膜：属于周围神经，对痛觉灵敏，定位较准确，受炎症刺激后可使腹肌反射性收缩，引起腹肌紧张。 脏层腹膜：属内脏神经，对牵引、压迫、膨胀等刺激敏感，但对疼痛定位差。（二）腹膜的生理功能滑润作用 腹膜经常渗出少量淡黄色澄清液体，滑润腹腔。防御作用 腹膜是人体浆膜中抗感染最强的一部分（1）吞噬作用：细菌或异物侵入腹膜腔，腹膜便可渗出大量吞噬细胞，吞噬及包围进入腹腔的异物颗粒及细菌。（2）大网膜的防御作用尤为显著，能够移动到所及的病灶处将其包围阻挡，防止感染扩散。吸收作用 腹膜可吸收大量渗液、血液、空气、微颗粒和细菌。如膈肌腹膜和腹腔上部腹膜比盆腔腹膜吸收力强。渗出与修复作用 腹膜可渗出大量液体，故在腹膜炎时腹膜渗出大量液体、电解质和蛋白质，可引起水、电解质平衡失调和低蛋白血症。渗出液性质随刺激种类及细菌毒力而异，在炎性渗出液体中还含有纤维蛋自，可形成膜状、点状或带状粘连。一方面它使感染局限，防止感染扩散，并为腹膜修复打下基础；另一方面是导致粘连性肠梗阻的重要原因。 三.分类与病因 （一）分类根据发病机理：原发性腹膜炎和继发性腹膜炎。按照病因：细菌性和化学性。按累及范围：局限性腹膜炎和弥漫性腹膜炎。（二）病因原发性腹膜炎 指腹内无原发性病灶，病原菌经由血行、淋巴途径或经女性生殖器官进入腹腔，引起腹腔感染，称为原发性腹膜炎。多为弥漫性腹膜炎，常见于儿童、老人及有肝硬化腹水者。继发性腹膜炎 由腹腔内脏器炎症、穿孔、损伤破裂或手术合并症导致内容物流入腹腔，含有细菌和毒素的渗出液渗人腹腔。常见原因：急性感染：急性阑尾炎、急性胆囊炎发生坏疽、穿孔，女性生殖器官化脓性炎症，急性胰腺炎，肝脓肿破裂空腔脏器穿孔：胃十二指肠溃疡穿孔，肠管损伤破裂，肠梗阻所致肠坏死穿孔实质性脏器破裂出血：肝脾破裂腹部外伤或手术：腹部穿透伤，手术中污染或消化道吻合口瘘。幻灯5幻灯大小腹腔图示幻灯幻灯10幻灯原因图示幻灯教 学 内 容教学活动及时间四.病理生理 （一）病理细菌或消化道内容物进入腹膜腔后，腹膜受刺激产生炎症反应，充血、水肿。分泌大量渗出液，以稀释和中和毒素及消化液，减轻其对腹膜的刺激。渗出液中有大量吞噬细胞，吞噬及包围进入腹腔的细菌及异物和破碎组织。纤维蛋白沉淀在病变周围产生粘连，以防止感染扩散和修复受损的组织。 由于大量中性粒细胞的死亡、组织坏死，细菌和纤维蛋白凝固，渗出液逐渐由清变浊成为脓性。（二）腹膜炎的转归：影响因素：致病菌毒力、病人抵抗力及治疗是否及时恰当。转归：炎症吸收、局限形成残余脓肿、炎症扩散，可致水、电解质紊乱、血浆蛋白减低、贫血，甚至可发生严重全身中毒并产生休克，形成麻痹性肠梗阻，可导致死亡。 五.临床表现（Clinical manifestation） 归结为 两大症状：腹痛，恶心呕吐。 四大体征：体位,全身征象,腹部体征,直肠指诊。 四小体征：视、听、触、叩。腹痛：最早出现，为持续性，呼吸和咳嗽时加重。但以病灶部位最为显著。恶心和呕吐：全身症状：体温升高，脉搏增快。脉搏增快而体温下降则是病情凶险的征象。严重或晚期时可出现中毒性休克、多器官功能衰竭。腹膜刺激征：腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛，其程度和范围与腹膜炎的严重性和波及的范围相一致。压痛普遍存在，腹肌紧张可如木板样,但在老年、婴儿、经产妇、肥胖和体质极为衰弱的病员，腹肌紧张常属轻微。压痛、腹肌紧张和反跳痛，都是在原发病灶处最为明显。此外，在胃肠道穿孔时，肝浊音区可缩小或消失。在早期腹胀不明显，晚期由于肠内积存有大量的气体和液体，乃发生腹胀和肠麻痹，肠蠕动减弱或消失，肠鸣音轻微或完全听不到。直肠或阴道指诊是很重要的，借以判断盆腔处腹膜有无炎症或脓肿形成。化验检查：白细胞增高。如腹膜炎非常明显，白细胞没有增加或反而降低者，表示病情严重，预后不良。 特殊检查： 腹部X线、腹腔穿刺。 六.诊断和鉴别诊断 诊 断 根据急性腹痛和腹膜刺激征等表现，诊断并不困难。腹肌紧张程度一般可反映腹内病变的程度，但也有例外，儿童腹肌发育未健全，老年人腹肌已萎缩，腹肌紧张就不如青壮年明显。 腹膜炎诊断后应尽量找出原发病灶，应根据病史、临床表现、辅助检查资料，并综合原发疾病的临床特点加以判断。 必要时行腹腔诊断性穿刺或灌洗诊断要点：是不是腹膜炎？ 继发性还是原发性？局限性还是弥漫性？ 化学性还是细菌性？ 原发病因？ 病情转归如何？鉴别诊断 需鉴别原发性或继发性腹膜炎，并与某些内科疾病如急性胃肠炎、肠伤寒、中毒性菌痢，腹膜后炎症等相鉴别。 腹膜炎评分根据体温、白细胞计数、液体正平衡量及腹膜炎分期进行。腹膜炎分期标准：期：局限性炎症，腹膜无镜面光泽；期：局限性炎症，纤维素苔易剥离；期：弥漫性炎症，腹膜充血无镜面光泽；期：弥漫性炎症，纤维素苔易剥离；期：弥漫性炎症，纤维素苔不易剥离。幻灯5腹膜炎大体图示幻灯15幻灯腹灌示意诊断步骤示意图教 学 内 容教学活动及时间病 例 讨 论男，35岁，司机主诉：腹痛4小时。病史：4小时前， 患者上腹部突然发生刀割样剧痛，并迅速波及全腹部，伴恶心，呕吐胃容物2次，无咖啡色液或鲜血，在当地诊所就诊， 给颠茄合剂口服，腹痛不缓解，故速来本院就诊，近年来反复发生剑突下饥饿性疼痛，伴返酸嗳气。 检查：T38,P90次/分,BP13.3/9.31KPa，发育正常，营养中等，神清，检查尚合作，表情痛苦，平卧不愿翻动体位。头颈无异常，双肺呼吸音清楚，心率90次/分，腹式呼吸弱，满腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右下腹为甚， 肝浊音界缩小，肠鸣音消失。1为进一步明确诊断应做哪些最有意义的辅助检查?2写出本病的诊断及诊断依据。3若需做手术,请写出术前准备要点. 七.治疗与护理(Treatment and nursing Care) （一）非手术治疗适应证：原发性腹膜炎和盆腔器官感染所致腹膜炎；病因明确的腹膜炎，腹腔积脓不多，腹胀不重，全身情况良好者；弥漫性腹膜炎已有局限化趋势者；方 法：体位，禁食，胃肠减压，抗生素，水电，营养等。（二）手术治疗 适应证：原发病变严重；腹膜炎较重或有扩散趋势，非手术治疗难以缓解；晚期弥漫性腹膜炎，全身情况差，应积极支持治疗，尽早手术；手术原则：去除原发病灶、清除腹腔内漏出渗出液，予以充分引流，同时对已有的感染加以控制。 术前准备 禁食：急性腹膜炎病人均需禁食。静脉输液：腹膜炎病人腹腔内有大量渗出的液体，肠道内大量积液，又不能进食，必须着力纠正水、电解质平衡失调，补充血容量和纠正低蛋白血症。胃肠减压：可减轻胃肠道胀气，减少消化液的继续外溢、促进胃肠道功能恢复。抗生素应用：一般开始用广谱抗生素，以后再据敏感试验，改用有效抗生素。镇痛剂应用：在诊断未明确前不宜用镇痛剂，以免妨碍病情观察。对诊断已经明确，治疗方针已经决定的病人，可适当采用镇痛剂。监测：血常规和生化，血气分析，观察各项生命体征和尿量，必要时进行中心静脉压测定。对已确诊的原发性腹膜炎采用非手术疗法时，也应注意禁食、胃肠减压、输血及抗生素应用等；同时在无休克情况下采取半卧位，以利腹内渗出液聚于盆腔 。术后处理 体位：半卧位，以利渗液积聚在盆腔，便于引流；同时，可减少对横膈的压迫，改善通气。禁食和胃肠减压：只有在肠蠕动恢复出现排气后（一般术后72小时）可停止胃肠减压和开始进食。对于严重的肠麻痹及腹胀，还可进行肛管排气和中医针灸等。维持水、电解质平衡和营养：严密监测病人的血压、脉搏和脱水中毒表现，详细记录出入水量。补充营养。抗生素应用：应用广谱抗生素。镇静、止痛：术后适当镇痛。术后引流的护理：注意引流是否通畅，估计引流液的量，了解引流液的颜色和气味，并注意引流液量和质的变化，以了解腹膜炎病情发展的趋势。 幻灯10病案讨论幻灯10幻灯幻灯教 学 内 容教学活动及时间八.并发症及护理（Complication and nursing care）急性化脓性腹膜炎可并发水、电解质平衡紊乱、休克、感染中毒、肠麻痹、腹腔内脓肿等并发症。膈下及盆腔脓肿较为多见。膈下脓肿：出现发热、乏力、上腹疼痛，为持续性钝痛，并向肩部放射，深呼吸或咳嗽时加重，常伴发呃逆。X线、腹部超声波和CT检查可助诊断。膈下脓肿较小时采用非手术疗法，应用抗生素，加强支持疗法，并严密观察病情，注意全身中毒症状和局部体征的变化。对症状较重较大脓肿应及早手术引流。盆腔脓肿：临床表现除全身中毒症状持续不退或再度加重外，由于脓液刺激直肠和膀胱，病人常出现下腹坠胀不适、大便次数增多、里急后重和尿频、排尿困难等症状。直肠指检直肠前壁有触痛，有波动感。早期脓肿可经抗生素、坐浴或温水灌肠（一般4043），而使脓肿吸收或表浅化以利引流。盆腔脓肿多经直肠引流，然后置管引流。术后观察引出物，注意有无继发性出血。引流管一般于术后34天拔除。肠间脓肿：脓液积聚于肠管、肠系膜、腹壁及网膜之间。治疗原则同样也是小则保守，大则引流。 思 考 题男,40岁,主诉:右下腹突然剧痛持续18小时。现病史:患者在入院前一天晚上饮酒饱餐后34小时,因右下腹突然剧痛而醒。疼痛呈持续性,刀割样。伴恶心,呕吐数次,吐出物为食物和酸水,但无咖啡色物和鲜血,腹痛很快扩展到全腹后略有缓解,但仍以右下腹为主。发病后患者自觉畏寒发热,始终无肛门排气排便,小便无异常。18小时后转来我院。既往史:无右下腹疼痛病史,但有反复发作的中上腿疼痛及呕酸、嗳气史6