知情同意书 ICU.doc

乐 清 市 第 六 人 民 医 院
北白象镇第一社区卫生服务中心
入住重症监护病房（ICU）知情同意书
患者姓名 性别 年龄 病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知患者有 ，目前患者病情危重，需进入重症监护病房（ICU）进行抢救或密切监护。医护人员将根据病人的病情需要进行多种抢救治疗，在抢救过程中可能需要进行一些有创或有潜在危险的诊疗项目，包括：气管插管及机械通气治疗；纤维支气管镜检查及治疗；动脉穿刺置管及有创动脉压监测；持续镇静镇痛治疗；心外按压和电除颤，等。
ICU是高投入的诊疗区，配有持续心电、血压、脉氧饱和监护仪，呼吸机，监控中心，透析仪器等贵重仪器及高级设施，并且配有护士专人看护，所需费用较高。专科医师和ICU医师将根据患者病情制定最佳的治疗方案，合理选择药物及检查、检验项目。为保证对患者诊治工作的顺利进行，请及时交纳有关费用。
有创操作的潜在风险和对策：
医生告知我如下有创操作可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作方式根据不同病人的情况略有所不同，医生告诉我及家属可与我的医生讨论有关我的操作的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．我理解任何麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．我理解有创操作可能发生的风险和医生的对策：
一、气管插管及机械通气治疗可能引起的意外与并发症：
1、刺激迷走神经引起呼吸心跳骤停；2、口腔局部损伤和牙齿脱落；3、咽部感染、喉头水肿及声带损伤；4、气管软骨脱位；5、误吸、肺部感染和肺不张；6、粘液栓、痰栓等引起急性气道阻塞；7、插管失败；8、呼吸机诱发的肺损伤，相关性肺部感染；9、呼吸机依赖；10、循环功能障碍；11、呼吸功能衰竭继续加重；12、病人需要约束治疗；13、皮下气肿、纵膈气肿；14、气管食管瘘；15、误入食道；16、其他不可预见的意外。
二、纤维支气管镜检查及治疗可能引起的意外与并发症：
1、麻醉意外；2、喉头水肿，痉挛，窒息；3、咯血；4、肺部感染扩散；5、支气管痉挛，呼吸骤停；6、气胸；7、加重缺氧；8、严重心律失常，心跳骤停；9、血压升高，脑血管意外；10、气管插管意外脱出；11、其他。
三、动脉穿刺置管及有创动脉压监测可能引起的意外与并发症：
1、麻醉意外；2、出血，局部血肿；3、感染；4、血栓形成；5、神经损伤；6、动脉供血区缺血致局部坏死；7、操作失败；8、导管滑脱,导管堵塞；9、其他。
四、持续镇静镇痛治疗可能引起的意外与并发症：
1、呼吸循环抑制；2、恶心呕吐；3镇痛不全；4、苏醒延迟；5、谵妄；6、其他。
五、心外按压和电除颤可能引起的意外与并发症：
1、肋骨骨折；2、气胸、血胸、软组织损伤；3、电灼伤；4、心肌损伤；5、除颤无效。

特殊风险或主要高危因素根据患者个人的病情，可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
l 我的医生已经告知我将要进行的有创操作方式、此次有创操作及有创操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次有创操作的相关问题。
l 我同意在有创操作中医生可以根据我的病情对预定的有创操作方案做出调整。
l 我理解我的有创操作需要多位医生共同进行。
l 我并未得到有创操作百分之百成功的许诺。
l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
l 我 （“同意”或“不同意”）进入ICU病房进行治疗。

患者签名 签名日期 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日

医护人员陈述：

我已经将患者目前病情，进入ICU病房治疗的目的、意义、重要性以及将要进行的有创操作方式、此次有创操作及有创操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且将患者不进入ICU病房治疗可能发生的风险及不良后果告知了患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了患者关于此次有创操作的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日

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中心静脉穿刺置管和血流动力学监测知情同意书
患者姓名 性别 年龄 病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知患者有 ，需要在局麻+静脉镇静镇痛下进行中心静脉穿刺置管和血流动力学监测，包括下列一种或几种：
□锁骨下静脉穿刺置管 □股静脉穿刺置管 □肺动脉导管置管及Swan-Gaz监测
□颈内静脉穿刺置管 □股动脉穿刺置管及PiCCO监测 □桡动脉穿刺置管及有创血压监测
操作潜在风险和对策
医生已告知中心静脉穿刺置管和血流动力学监测可能发生如下的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作根据不同病人的情况有所不同，医生已告知患者及家属可与患者的医生讨论有关患者操作的具体内容，如果有特殊的问题可与患者的医生讨论。
1.任何麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.此操作存在以下常见风险和局限性：
1) 术中出血，周围组织损伤（神经、血管、胸膜等）；
2) 血胸、气胸；
3) 误入动/静脉；
4) 导丝折断，滞留血管中，导管打折、折断；
5) 心律失常；
6) 心脏破裂，血管损伤；
7) 血栓形成或肺栓塞；
8) 导管异位、穿刺困难；
9) 穿刺失败；
10) 术后出血，术后感染；
4.如果患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

特殊风险或主要高危因素
根据患者个人的病情，可能出现以下特殊的并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
l 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
l 我理解我的操作需要多位医生共同进行。
l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。
l 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名 签名日期 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日

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ICU患者使用一次性物品知情同意书
患者姓名 性别 年龄 病历号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
患者因病情危重入住ICU病房进行诊治，在此期间有可能需要使用以下一次性物品，种类如下：
1. Y型留置针/长套管针
2. 经外周插管的中心静脉导管（PICC）
3. 一次性避光输液管路
4. 微量泵连接专用管
5. 一次性高营养静脉输液袋
6. 3M贴膜/透明敷料/百适安
7. 一次性经鼻喂养管
8. 一次性进口双腔锁骨下中心静脉导管
9. 一次性动静脉测压管
10. 一次性进口双囊三腔管
11. 一次性鼻胃肠管
12. 一次性胃管
13. 一次性肠内营养输注泵管
14. 一次性巴士尿管
15. 一次性压力转换器
16. 一次性呼吸机管路
17. 一次性人工鼻/呼吸过滤器
18. 一次性吸痰管
19. 一次性集痰器
20. 一次性负压吸引连接管
21. 一次性负压吸引器
22. 一次性胃肠减压器
23. 一次性储氧面罩/一次性吸氧面罩
24. 一次性进口电极片
25. 抗反流引流袋
26. 一次性腹带
27. 溃疡贴（10*10）
28. 透明贴（10*10cm）
29. 溃疡糊/溃疡粉
30. 输液接头（双腔/单腔）
31. 一次性天宁看护垫
32. 无菌手套（有粉）
33. 一次性口咽通气管
34. 呼吸机过滤纸
35. 一次性鼻饲针筒
36. 呼吸机Y型接管
37. 一次性负压引流球
38. 一次性单用留置针
以上一次性物品可能不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种物品的费用须由患者个人承担。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
有关使用一次性物品的种类，以及一次性物品可能不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，费用须由患者个人承担的情况，医护人员已经向我们详细告知。
我们 （“同意”或“不同意”）使用上述一次性物品，并且 （“同意”或“不同意”）个人承担物品的费用。

患者签名 签名日期 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日
医护人员陈述：
我已经将ICU使用一次性物品的种类及可能需要患者个人承担费用的情况详细告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日

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经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书
患者姓名 性别 年龄 病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患 需要在 麻醉下进行经外周置入的中心静脉导管（PICC）术。

为方便治疗，需要为患者进行PICC术。
1、 减少频繁穿刺外周静脉的次数，减轻病人痛苦；
2、 避免化疗药物外渗引起的并发症；
3、 中心静脉导管实施化疗和干细胞输注安全规程有效，保护外周静脉。

手术潜在风险和对策
医生告知我PICC术及留置导管可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我操作的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术存在以下并发症风险和局限性：
1) 少数病人因个体差异，血管变异，可能出现穿刺及置管失败，需再次穿刺；
2) 少数病人可发生导管异位、脱落、脱出、断裂、堵塞、血管栓塞，个别病人不能耐受置入的导管而治疗途中拔管等情况发生；
3) 少数病人可发生局部不适、皮疹、出血、血管损伤、感染甚至溃疡；
4) 少数病人因术中精神紧张而发生心脏血管意外、异物刺激导致心律失常、静脉炎、血栓形成，部分病人可发生其他周边组织损伤；如：气胸等；
5) 穿刺部位局部血肿，皮下气肿；
6) 液体渗出，局部组织发生坏死；
7) 根据北京市公费医疗大病统筹办公室和医保中心的有关规定，此项费用属自费范畴；
8) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特 别注意的其他事项，如：___________________________________________________
_________________________________________________________________。

特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
l 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
l 我理解我的操作需要多位医生共同进行。
l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。
l 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名 签名日期 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日

乐 清 市 第 六 人 民 医 院
北白象镇第一社区卫生服务中心
深静脉置管术知情同意书
患者姓名 性别 年龄 病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有 需要在 麻醉下进行 □临时性 □长期性
◇经颈内静脉
◇经股静脉
◇经锁骨下静脉
深静脉置管术。

深静脉置管术是通过颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉穿刺、在深静脉腔内留置双腔导管的技术，根据临床治疗的需要，可分为临时性及长期性中心静脉置管两种方式。

□为方便化疗或造血干细胞移植期间的治疗，需要为患者进行深静脉置管。
1) 减少频繁穿刺外周静脉的次数，减轻病人痛苦；
2) 避免化疗药物外渗引起的并发症；
3) 深静脉导管实施化疗和干细胞输注安全有效，保护外周静脉。
□深静脉置管术主要是为了解决外周静脉穿刺不能满足治疗需要的问题以及用于部分动静脉条件不佳的免疫净化患者。
□深静脉置管是为血液净化治疗建立血管通路，是保证血液净化治疗顺利和充分进行的关键。
□其它

手术潜在风险和对策
医生告知我深静脉穿刺术及留置导管可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的医疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我医疗方案的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策：
1) 局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；
2) 血管损伤：发生出血、假动脉瘤、静脉狭窄、动静脉瘘。局部血肿可压迫气道、胸腔、心脏、气管，引起吞咽异物感，心悸、阵发性刺激性干咳、发热甚至窒息死亡等，必要时需外科手术治疗；
3) 穿刺部位局部血肿，皮下气肿；
4) 心血管症状：穿刺或拔除导管过程中可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；
5) 周围组织、神经损伤：生意嘶哑、穿刺侧颈部、胸部、上肢部疼痛和乏力、麻木、活动障碍、霍纳氏综合症（穿刺侧瞳孔缩小，脸裂缩小，上眼睑轻度下垂，眼球后陷，同侧面部皮肤血管扩张并无汗）等；
6) 空气栓塞：可影响呼吸，导致心血管衰竭、神经系统后遗症、肺栓塞，甚至死亡等；
7) 血栓形成：可造成血管栓塞、静脉炎、导管堵塞等；
8) 穿刺中或穿刺后可进入胸腔、纵隔、心包、心脏、淋巴管、腋静脉、颈内静脉颅内部分等，出现气胸、血胸、胸腔积液、纵隔积液、心包积液、心脏穿孔、淋巴漏等；
9) 穿刺及置管失败；
10) 渗液、渗血，出血量大时可出现休克甚至危及生命；
11) 导管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；
12) 上述并发症发生后有可能需要拔除导管后再次置管，也可以导致本人身体器官严重障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及生命。

特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
l 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
l 我理解我的操作需要多位医生共同进行。
l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。
l 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名 签名日期 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日