前列腺增生症的手术方法.doc

治疗前列腺增生的手术
治疗前列腺增生的最有效地方法是手术，前列腺增生症的手术方法主要有：①前列腺摘除开放手术；②双侧睾丸切除术；③耻骨上膀胱造瘘术；④前列腺消融治疗；⑤前列腺气囊扩张治疗。下面就来详细介绍一下这些手术，前列腺增生患者可以根据自身情况，在医生的指导下选择合适的手术方法。
（一）前列腺摘除的开放性手术
前列腺摘除的开放手术主要有3种径路，分别介绍如下：
(1)耻骨上经膀胱前列腺摘除术是经下腹部正中切口切开膀胱、摘除前列腺的手术，它是目前最为常用的开放手术。其适应证是：①前列腺明显增大，估计重量超过60克，梗阻症状明显，剩余尿超过60毫升。②前列腺增生伴有需同时处理的膀胱内病变，如膀胱憩室、结石、肿瘤。③有急性尿潴留，已做耻骨上膀胱造瘘者。④增生前列腺明显凸向膀胱内或巨大的中叶增生者。⑤髋关节僵直病人，不能采取膀胱截石位者。
(2)耻骨后前列腺切除术是经耻骨后间隙显露前列腺包膜，于包膜上作横切口，不需要打开膀胱即在直视下摘除前列腺。所有前列腺增生和膀胱颈梗阻都可选用耻骨后途径手术。本法尤其适合前列腺重量大于30克的病人。但有严重尿路感染时，会增加术后耻骨炎和耻骨后间隙感染的危险；故应慎用或不用。另外经耻骨后可行保留尿道的前列腺摘除术(Madigan手术)。该手术是经耻骨后在尿道外将增生的前列腺组织摘除，保留前列腺部尿道和膀胱颈，从而保存了局部解剖生理的完整性，使手术后出血、感染、尿失禁、尿道狭窄等并发症明显降低，并可保存性功能和顺行射精。术后处理简单，恢复快，目前很多男科医院使用该技术，如武汉现代泌尿外科医院。
(3)经会阴前列腺切除术是病人在特殊体位下，经会阴部将前列腺摘除的手术。该手术创伤较小，对全身影响小，手术死亡率低，特别适合于全身情况差的老年病人。但会阴部解剖复杂，手术切口较小，显露差，不易止血，手术操作比较困难，容易发生直肠损伤，造成尿道直肠瘘或会阴直肠瘘，术后性功能障碍发生率高，手术需要一些特殊器械，一般外科医生对此径路不太熟悉。因此，经会阴前列腺切除术仅在少数医院施行。

（二）双侧睾丸切除术
因为前列腺为雄激素依赖性器官，也就是说前列腺的成长、发育、解剖结构与功能的维持都需要睾丸供给适当水平的雄激素，一旦缺乏雄激素，前列腺就会发生萎缩和细胞凋亡。睾丸是男性雄激素最大的生产“基地”。它在前列腺增生症的发生中起着一定的作用。如果将双侧睾丸切除，就能使体内雄激素水平降低，前列腺就会发生萎缩和细胞凋亡。根据这个理论，我们将双侧睾丸切除术应用于一些年老体弱、不能耐受开放手术的病人，以期达到治疗前列腺增生症的目的。
近来发现，睾丸在老年人中还是有一定的作用的。双侧睾丸切除术后会加快病人的衰老过程。因此，有人从提高病人生活质量的角度出发，反对用双侧睾丸切除术治疗前列腺增生症。
（三）耻骨上膀胱造瘘术
耻骨上膀胱造瘘术是一种简单的尿流改道方法，常用于那些合并严重的心、肺、脑疾病；排尿严重梗阻；有膀胱逼尿肌失代偿或神经源性膀胱的病人。病人通常需要永久性地放置膀胱造瘘管，使尿液在下腹部通过造瘘管流出。这个手术虽然比较简单，但术后的护理显得非常重要。要做到：①妥善固定造瘘管：将造瘘管放置在适当的位置，并将管子妥善固定，防止造瘘管的移位或滑脱。②多饮水：保证一定量的尿液，使膀胱内积聚的细菌和沉渣随尿液而冲走，这样可避免尿路感染的发生，也可避免造瘘管的阻塞。③保持清洁：要保持造瘘口的清洁，每天用75%乙醇（酒精）擦净造瘘口周围的分泌物，保持伤口干燥，避免伤口感染。④定期膀胱冲洗：有条件时，可用生理盐水或呋喃西林溶液冲洗膀胱，一般可每周1～2次。⑤定期更换造瘘管：每30～45天更换造瘘管1次。即使造瘘管未发生阻塞也应更换。这样可以避免造瘘管老化而发生造瘘管的断裂以及导尿管表面尿盐沉着而形成结石使导尿管不能顺利拔出。⑥每2天应更换1次集尿袋，或根据集尿袋的污染程度及时更换集尿袋，以免因尿液逆流而引起膀胱内的感染。
耻骨上膀胱造瘘术有两种方法。一种是通过开放手术来放置造瘘管；另一种是采用穿刺造瘘的方法放置造瘘管。后者的缺点是所放置的导管直径较小，容易堵塞。
（四）前列腺消融治疗
前列腺消融术是通过膀胱镜将特制针式电极插入前列腺内，在电子计算机系统和测温系统控制下，该电极传导射频信号至前列腺组织内，使前列腺组织坏死并形成空洞缺损。也有采用特制的纤维内镜系统及附在其上的特制针式电极进行消融治疗的。
（五）前列腺气囊扩张治疗
前列腺气囊扩张是利用特制的气囊（能承受相当的压力而保持其外形不变）扩张前列腺尿道、解除后尿道机械性梗阻来治疗前列腺增生症。气囊扩张治疗前列腺增生症适用于：①高危而不宜开放手术治疗者；②前列腺一般不超过40克，无前列腺结石；③前列腺尿道长度<8厘米；④前列腺中叶无明显增生；⑤经尿动力学检查确定膀胱无功能障碍，剩余尿量<200毫升；⑥无尿道狭窄或膀胱颈挛缩；⑦无尿路感染、无细菌性前列腺炎；⑧无膀胱癌。但不适宜于非顺应性膀胱（曾有膀胱内化疗、放疗史）者。
气囊扩张治疗前列腺增生的方法具有简便、安全、住院时间短、并发症少等优点。一般不会发生尿失禁、逆向射精和阳痿。也不影响以后采用的其他治疗方法。缺点是前列腺大小及长度有限制，疗效不能完全肯定，远期效果较差。这种方法现已很少使用。