第三章 病理生理学.doc

一、了解病理生理学科的性质、任务
　　1.病理生理学是研究患病机体的生命活动规律与机制的基础医学学科。
　　①以患病机体为对象（实验动物和人类）；②以功能与代谢变化为重点；③研究疾病发生发展的规律与机制（何处来、何处去等）。
　　2.重在讲道理：阐述的是机制。

　　二、病理生理学的地位或者与其它学科的关系
形态结构
解剖、组织
病理解剖学
功能代谢
生理、生化

桥梁学科
病理生理学
临床各科

　　三、如何学好病理生理学
　　1.语言文字是工具，只有用的恰如其分，才能充分表达自己的思想和感情，才能打动读者的心。
　　2.思想才是核心，如同钻石项链，最有价值的是钻石，至于你用金丝、铁丝串起来，并不重要。
　　内容：
　　①概念要清楚（如何学习概念、核心）；②病因要分类（不可张冠李戴）； ③机制是重点（机制回答问题，为什么发生，如何发生）；④治疗学原则（一般性了解，特殊的地方，特殊处理）。
　　如何强化记忆：
　　①多器官并用:心到、眼到、嘴到、手到；②少量多次：贪多嚼不烂、稳扎稳打步步为营；③循环刺激：感情、印象；④整理总结：再创作。

第一节　绪论

　　1.病理生理学的任务是什么？
　　2.病理生理学的主要内容？
　　3.如何理解基本病理过程和疾病的关系？
　　4.病理生理学研究的主要方法？

　　一、主要任务
　　病理生理学是研究患病机体的生命活动规律与机制的基础医学学科。
　　1.以患病机体为对象；
　　2.以功能与代谢变化为重点；
　　3.研究疾病发生发展的规律与机制。

　　二、内容
　　基本病理过程与疾病的关系：

　　疾病概论: 主要论述的是疾病的概念、疾病发生发展的中具有普遍规律性的问题。
　　基本病理过程:是指在多种疾病过程中可能出现的共同的、成套的功能、代谢和形态结构的异常病理变化。
　　各系统病理生理学: 主要讲述体内重要系统的不同疾病在发生发展过程中可能出现的一些常见的共同的病理生理变化及机制。

　　三、基本病理过程与疾病的关系

　　各系统病理生理学:主要讲述体内的重要系统或重要生命器官在不同疾病的发生发展过程中，可能出现的一些常见的共同的病理生理变化及机制。

　　四、主要研究方法
　　1.动物实验；2.临床观察。
第二节　疾病概论

　　1.什么是病因？其作用有何特征？
　　2.条件和诱因在疾病发生中的作用是什么？
　　3.疾病的发生有何规律？
　　4.人患病后的结局有哪些？

　　一、健康与疾病
　　1.健康:身体上、精神上和社会上均处于完全良好状态的综合体现。
　　2.疾病:在一定病因和条件作用下，因机体自稳调节紊乱而发生的异常生命活动过程。
　　3.症状：指疾病所引起的病人主观感觉的异常，如恶心、头晕。
　　4.体征：通过各种检查方法在患病机体发现的客观存在的异常，如肝硬化、肝癌等。
　　5.病因：
　　①病因的定义：能够引起某一疾病并决定疾病特异性的因素称为致病因素，简称为病因。
　　②病因的作用：1）病因是引起疾病发生必不可少的因素；2）病因决定疾病的特异性。

　　二、疾病发生发展的一般规律及基本机制
　　（一）因果交替规律
　　在原始病因作用下，机体发生某些变化，前者为因，后者为果；而这些变化又作为新的发病学原因，引起新的变化，如此因果不断交替、推动疾病的发展。
　　疾病发展的一般规律：

　　（二）损伤与抗损伤的斗争
　　在疾病过程中，损伤与抗损伤斗争是推动疾病发展的基本动力，两者的强弱决定疾病的发展方向和结局。
　　疾病的转归：

　　死亡：是指机体作为一个整体的功能永久性停止。
　　临床标志:心跳停止、呼吸停止和各种反射消失。
　　脑死亡：是指全脑功能的永久性停止。
　　脑死亡的判定标准：
　　①不可逆性昏迷和大脑无反应性；
　　②自主呼吸停止；
　　③瞳孔散大或固定；
　　④脑干神经反射消失；
　　⑤脑电波消失；
　　⑥脑血液循环完全停止。
第三节　水、电解质代谢紊乱

　　一、水、钠代谢障碍──低钠血症、高钠血症
　　1）体液的容量和分布

　　2）体液的电解质成分
　　3）体液的渗透压
　　4）三部分体液的电解质含量

　　5）体液容量及渗透压的调节

　　6）水、钠代谢障碍的分类

　　1.低容量性低钠血症：特点是失钠多于失水，血清Na+浓度低于130mmol／L，血浆渗透压低于280mOsm／L，伴有细胞外液量减少。
　　发病原因与机制：
　　（1）经肾丢失钠水：长期连续使用高效利尿药，肾上腺皮质功能不全，肾实质性疾病如慢性间质性肾疾患，肾小管酸中毒等。
　　（2）经肾外丢失钠水：经消化道丢失如呕吐、腹泻等，液体积聚于第三间隙如胸水、腹水等，经皮肤丢失如大量出汗、大面积烧伤等。
　　2.高容量性低钠血症：又称水中毒，特点是血钠浓度下降，血清Na+浓度低于130mmol／L，血浆渗透压低于280mOsm／L，但体钠总量正常或增多，体液量明显增多。
　　发病原因与机制；
　　（1）水摄入过多：如用无盐水灌肠、持续性过量饮水，静脉过多过快地输入无盐液体，超过肾脏的排水能力。
　　（2）水排出减少：多见于急性肾衰竭，ADH分泌过多等。
　　3.等容量性低钠血症：特点是失钠多于失水，血清Na+浓度低于130mmol／L，血浆渗透压低于280mOsm／L，一般不伴有血容量改变。
　　发病原因与机制：
　　主要见于ADH分泌异常综合征。如恶性肿瘤，中枢神经系统疾病，肺部疾病等。

　　4.低容量性高钠血症：又称高渗性脱水，特点是失水多于失钠，血清Na+浓度高于150mmol／L，血浆渗透压高于310mOsm／L，细胞内、外液量均减少。
　　发病原因与机制：
　　（1）水摄入过少：水源断绝，饮水、进食困难。
　　（2）水丢失过多：经呼吸道失水，如癔症、代酸等所致过度通气；经皮肤失水，见于高热、大量出汗、甲状腺功能亢进等；经肾失水，见于中枢性尿崩症、肾性尿崩症，大量应用脱水剂等；经消化道丢失如呕吐、腹泻及消化道引流等。
　　5.高容量性高钠血症：特点是血容量和血钠均增高。
　　主要发病原因与机制：
　　盐摄入过多或盐中毒。见于医源性盐摄入过多：如治疗低渗性脱水时给予过多高渗盐溶液，纠正酸中毒时给予高浓度碳酸氢钠等；原发性钠潴留：见于原发性醛固酮增多症和Cushing综合征患者。
　　6.等容量性高钠血症：特点是血钠升高，血容量无明显变化。
　　发病原因与机制：
　　可能主要是下丘脑病变，渗透压调定点上移所引起的原发性高钠血症。
　　高钠血症
　　低容量性
　　高容量性
　　等容量性

　　血请Na+浓度>150mmol/L
　　血浆渗透压>310 mmol/L
　　体Na+总量可减少、正常或增多
　　◆失水>失Na+
　　◆细胞外液和细胞内液量均减少
　　◆又称低渗性脱水
　　◆血液量和血Na+增高

　　◆血容量无明显变化

　　 原因和机制
　　高钠血症
　　低容量性
　　高容量性

　　等容量性

　　◆水摄入减少
　　◆水丢失过多

　　◆医源性摄入过多
　　◆原发性钠潴留：醛固酮↑

　　◆为原发性高钠血症，下丘脑病变所致

　　7.血钠浓度正常的血容量不足：又称等渗性脱水，特点是钠、水等比例丢失，血容量减少，血钠浓度在正常范围。
　　发病原因与机制：
　　任何原因致短时间内等渗性体液大量丢失。见于呕吐，腹泻，大面积烧伤，大量抽放胸腹水等。
　　8.水肿：水肿是指液体在组织间隙或体腔内过多积聚的病理过程。

　　二、钾代谢障碍
　　1）钾的排泄：多吃多排，少吃少排，不吃不排，主要经肾脏排泄，随粪便和汗液排除量少。
　　2）正常钾代谢：

　　3）钾代谢障碍：
　　①血清钾 ：3.5～5.5 mmol/L；
　　②血钾浓度：低钾血症：＜3.5 mmol/L；
　　　　　　　　高钾血症：＞5.5 mmol/L。
　　1.低钾血症：指血清钾浓度低于3.5mmol／L。
　　原因与机制：
　　（1）钾跨细胞分布异常：见于碱中毒、应用β受体激动剂、钡中毒、低钾性周期性麻痹。
　　（2）钾摄入不足：见于禁食或厌食患者。
　　（3）钾丢失过多：①经肾过度丢失，为成人失钾的主要原因，见于应用耗钾性利尿剂、肾小管性酸中毒、盐皮质激素过多、镁缺失等。②经肾外途径过度失钾，见于胃肠道失钾和经皮肤失钾。经胃肠道失钾，如腹泻、呕吐、胃肠减压、肠瘘等，是小儿失钾的主要原因；经皮肤失钾，见于过量出汗情况下。
　　2.高钾血症：指血清钾浓度高于5.5mmol／L。
　　原因与机制：
　　（1）肾排钾障碍：这是引起高血钾的最主要原因①肾小球滤过率显著下降，主要见于急性肾衰竭少尿期，慢性肾衰竭末期，或休克等引起血压显著降低时。②远曲小管、集合管泌K+功能受阻，见于肾上腺皮质功能不全引起的原发性醛固酮分泌不足，某些药物（如吲哚美辛）或疾病所引起的继发性醛固酮不足，或该段肾小管对醛固酮反应性降低。
　　（2）钾跨细胞分布异常：①酸中毒，由于钾离子向细胞外转移和肾泌钾减少，致血钾升高。②高血糖合并胰岛素不足，糖尿病时由于胰岛素不足使钾进入细胞减少，若糖尿病发生酮症酸中毒进一步促细胞内钾外移。③某些药物，β受体阻滞剂、洋地黄类药物抑制Na+-K+-ATP酶摄钾。④高钾性周期性麻痹，为常染色体显性遗传病。
　　（3）摄钾过多：常因静脉输入钾过多所致。
　　（4）假性高钾血症：见于血样溶血，血样放置时间过长等。

　　低钾血症

　　高钾血症

　　原

　　因
　　和
　　机
　　制
跨细胞分布异常
★碱中毒★药物
★毒物★低钾性周期性麻痹
★酸中毒★高血糖合并胰岛素不足★某些药物★高钾性周期性麻痹★假性高钾血症
　　钾的摄入
　　↓
　　↑
　　钾的排出
　　 ↑
◆经肾-利尿剂、肾小管性酸中毒、盐皮质激素过多、镁缺失
◆肾外途径-胃肠失液，皮肤出汗
　　↓
◆肾排钾障碍
肾小球滤过率降低远曲小管，集合管的泌钾功能障碍

　　三、镁代谢障碍
　　吸收：小肠为主；
　　排泄：肾调节为主；
　　稳态的调控：消化道吸收和肾脏排泄共同完成。
　　1.低镁血症：指血清镁浓度低于0.75mmol／L。
　　原因和机制：
　　（1）摄入不足：见于长期禁食、厌食、静脉输注无镁的肠外营养液等。
　　（2）吸收障碍：见于广泛肠切除、吸收不良综合征、胃肠道瘘、急性胰腺炎等。
　　（3）镁排出过多：经消化道排出过多，见于严重呕吐、腹泻和持续胃肠引流；经肾排出过多，见于应用利尿药，高钙血症，严重甲状旁腺功能减退，原发性和继发性醛固酮增多症，糖尿病酮症酸中毒，酒精中毒，洋地黄、ACTH和糖皮质激素过量，应用庆大霉素，肾疾患，甲状腺功能亢进等；应用无镁透析液透析；大量出汗等。
　　（4）细胞外液镁转入细胞过多：见于应用胰岛素治疗时。
　　（5）其他原因：肝硬化、充血性心力衰竭和心肌梗死、低钾血症等。
　　2.高镁血症：指血清镁浓度高于1.25mmol／L。
　　原因和机制：
　　（1）镁摄入过多；
　　（2）肾排镁过少；
　　（3）细胞内镁外移过多。

　　低镁血症

　　高钾血症

　　血清镁浓度
　　<0.75mmol/L
　　>1.25 mmol/L
　　原
　　因
　　和
　　机
　　制
　　摄入
　　↓
　　↑
　　排出
　　↑
胃肠道、肾脏、透析、汗液
　　↓
　　肾脏
细胞内外分布

　　细胞外→细胞内

　　细胞内→细胞外

　　四、钙磷代谢障碍
　　1）主要吸收部位：小肠；
　　2）排泄:①钙：20% 肾，80%粪便；② 磷：70% 肾，30%粪便；
　　3）分布：骨、牙齿。
　　正常成人血清钙：2.25～2.75mmol／L；正常成人血浆磷：1.1～1.3mmol／L，婴儿为1.3～2.3mmol／L。
　　1.低钙血症：血清钙低于2.2mmol／L，或血清游离钙[Ca2+]低于1mmol／L。
　　病因与发生机制：
　　（1）维生素D代谢障碍，见于维生素D缺乏，肠吸收维生素D障碍，维生素D羟化障碍等。
　　（2）甲状旁腺功能减退，见于PTH缺乏和PTH抵抗。
　　（3）慢性肾衰竭，由于肾排磷减少，血磷升高，致血钙降低；血磷升高，肠道内磷促钙排出；肾功能障碍，1，25-（OH）2D3生成不足；毒物损伤肠道，致钙磷吸收障碍；肾衰时，骨骼对PTH敏感性降低。
　　（4）低镁血症，骨盐钙-镁交换障碍。
　　（5）急性胰腺炎，胰腺炎性坏死释放的脂肪酸与钙结合成钙皂影响肠吸收。
　　（6）其他，低清蛋白血症、妊娠、大量输血等。
　　2.高钙血症：血清钙大于2.75mmol／L，或血清游离钙[Ca2+]大于1.25mmol／L。
　　病因与发生机制：
　　（1）甲状旁腺功能亢进，PTH过多，促溶骨和肾重吸收钙。
　　（2）恶性肿瘤，白血病、多发性骨髓瘤、恶性肿瘤骨转移等，可分泌破骨细胞激活因子，激活破骨细胞致高血钙。
　　（3）维生素D中毒。
　　（4）甲状腺功能亢进，甲状腺素促溶骨。
　　（5）其他，肾上腺功能不全、维生素A摄入过量等，使肾重吸收钙增多。严重者可致高钙危象。

　　低钙血症

　　高钙血症

　　血清Ca2+浓度
　　<1mmol/L
　　>1.25 mmol/L
　　原
　　因
　　和
　　机
　　制
　　Vit D
　　缺乏/羚化障碍
　　中毒
　　PTH
　　缺乏/抵抗
　　↑
　　其他
　　慢性肾衰
　　低镁血症
　　急性胰腺炎
　　恶性肿瘤
　　甲亢
　　3.低磷血症：血清无机磷浓度低于0.8mmol／L。
　　病因与发生机制
　　（1）小肠吸收磷减少，见于饥饿、吐泻、1，25-（OH）2VD3不足。
　　（2）尿磷排泄增多，见于乙醇中毒、甲状旁腺功能亢进、肾小管性酸中毒、代谢性酸中毒、糖尿病等。
　　（3）磷向细胞内转移，见于应用促合成代谢的胰岛素、雄性激素及呼吸性碱中毒等。
　　4.高磷血症：成人血清磷大于1.61mmol／L，儿童大于1.90mmol／L。
　　病因与发生机制：
　　（1）急、慢性肾上腺功能不全。
　　（2）甲状旁腺功能低下，尿排磷减少。
　　（3）维生素D中毒，促进小肠与肾重吸收磷。
　　（4）磷移出细胞，见于急性酸中毒、骨骼肌破坏及恶性肿瘤化疗等。
　　（5）其他，甲状腺功能亢进，促溶骨；肢端肥大症生长素过多抑制尿磷排泄。

　　低磷血症

　　高磷血症

　　血清无机磷浓度
　　<0.8o mmol/L
　　成：>1.61 mmol/L
　　儿：>1.90 mmol/L
　　原因和机制
　　◆小肠吸收↓
　　◆尿磷排泄↑
　　◆向细胞内转移
　　◆尿磷排泄↓
　　◆甲状旁腺功能↓
　　◆Vit D中毒
　　◆向细胞外转移
　　对机体的影响
　　无特异症状
　　重者肌无力
　　低钙血症
　　异位钙化
　　防治原则
　　适当补磷
　　治疗原发病，减少吸收

第四节　酸碱平衡紊乱

　　一酸、碱的概念及酸、碱物质的来源
　　1.酸性物质的来源：①挥发酸：CO2+H2O =H2CO3；②固定酸：H3PO4、H2SO4、尿酸、有机酸。
　　2.碱性物质的来源：植物性饮食中的有机酸的碱金属的盐。

　　二、单纯型酸碱平衡紊乱
　　（一）代谢性酸中毒
　　1. 因细胞外液H＋或HCO3-ˉ 引起的以血浆HCO3-浓度原发性为特征的酸碱平衡紊乱类型。
　　2.代谢性酸中毒的发病原因：
　　（1）机体产生的固定酸增多：缺氧导致的乳酸酸中毒、糖尿病酮症酸中毒。
　　（2）机体排酸减少：肾功能障碍：①肾小球滤过滤降低；②肾小管性酸中毒。
　　（3）体外的酸性物质摄入过多：水杨酸类药物、氯化铵用量过多。
　　（4）高钾血症：细胞内外离子交换的结果。
　　（5）HCO3- 丢失：腹泻、引流等。
　　（二）呼吸性酸中毒
　　1.因CO2排出ˉ或CO2吸入↑，引起的以血浆H2CO3浓度、原发性为特征的酸碱平衡紊乱类型。
　　2.发病原因：中枢抑制、胸廓病变、呼吸肌麻痹、呼吸道阻塞、肺部疾患及呼吸机使用不当等。
　　（三）代谢性碱中毒
　　1.因细胞外液获碱或H+丢失引起的以血HCO3-浓度原发性升高的酸碱平衡紊乱。
　　2.发病原因：
　　（1）氢离子丢失过多：胃：呕吐；肾脏；
　　（2）碳酸氢根过度负荷；
　　（3）低钾血症：细胞内外离子交换；
　　（4）低氯血症。
　　（四）呼吸性碱中毒
　　1.因肺通气过度引起以血浆[H2CO3]原发性↓为特征的酸碱平衡紊乱。
　　2.发病原因和机制：肺通气过度：低氧血症、呼吸机使用不当、发热、药物、癔病等。
　　（五）混合型酸碱平衡紊乱
　　同一病人体内有两种或两种以上的酸碱平衡紊乱同时存在。
　　1.双重性酸碱平衡紊乱
　　（1）酸碱一致型：①呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒；②呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒。
　　（2）酸碱混合型：①呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒；②呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒；③代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒。
　　2，三重性酸碱平衡紊乱
　　（1呼吸性酸中毒合并AG增高型代谢性酸中毒和代谢性碱中毒。
　　（2）呼吸性碱中毒合并AG增高型代谢性酸中毒和代谢性碱中毒。
第五节　缺氧

　　一、缺氧的概念及其在临床上的重要性
　　1.氧气的获得和利用：

　　心脏推动氧在血液的运输。

　　内呼吸。
　　2.概念：
　　向器官和组织运送氧或组织利用氧发生障碍时，机体发生功能、代谢，甚至形态结构改变的病理过程称为缺氧。
　　3.血氧指标：
　　1.动脉血氧分压（PaO2）：
　　①定义：溶解于动脉血中的氧所产生的张力。100mmHg。
　　②影响因素：大气中的氧分压；外呼吸的功能。
　　2.血氧容量（CO2max）：
　　①定义：在体外100ml血液中Hb被氧充分饱和时的最大带氧量。20ml/dl。
　　②影响因素：Hb的质和量。
　　3.血氧含量（CO2）：
　　①定义：体内100ml血液实际的带氧量，即Hb实际结合的氧。
　　②影响因素：Hb的质和量；PaO2。
　　4.氧饱和度（SO2）：
　　①定义：指Hb结合氧的百分数。

　　②影响因素：PaO2。

　　二、缺氧的类型与特点
　　1.乏氧性缺氧：
　　①定义：PaO2↓,动脉血供应组织的氧不足，又称低张性低氧血症。
　　②原因：吸入气中PO2过低、外呼吸功能障碍、静脉血分流入动脉。
　　发绀（cyanosis）：毛细血管中脱氧血红蛋白≥5g/dl，使皮肤、粘膜呈紫色。

　　2.血液性缺氧：
　　①定义：由于Hb数量↓或性质改变，使血液携带的O2↓，导致供氧不足。PaO2不变，又称等张性低氧血症
　　②原因：Hb性质改变： Hb数量减少-贫血、碳氧血红蛋白血症、高铁血红蛋白血症、肠源性紫绀。
　　3.循环性缺氧：
　　①定义：血液循环发生障碍，使组织供血量↓ 而引起的缺氧，缺血性缺氧、淤血性缺氧。

　　②原因：全身性循环障碍：休克、心衰 ；局部循环障碍：血栓、动脉粥样硬化。
　　4.组织中毒性缺氧：
　　①定义：组织细胞利用氧障碍所引起的缺氧。
　　②原因：组织中毒:氰化物、硫化物；呼吸酶合成障碍；细胞损伤:放射线、细菌毒素。

　　三、各型缺氧的血氧变化特点

　　四、缺氧时机体的功能代谢变化（代偿性反应）
　　1.呼吸系统：
　　①呼吸系统：PaO2↓（<60mmHg）→颈动脉体、主动脉体化学感受器→呼吸中枢兴奋→呼吸运动↑、肺泡通气量↑。
　　②呼吸功能障碍：PaO2↓↓→抑制呼吸中枢→中枢性呼吸衰竭。
　　2.循环系统
　　1）心脏功能：
　　① HR↑；②心肌收缩力↑；③心输出量↑。
　　2）血流分布改变：
　　①心、脑血管扩张（乳酸、腺苷）；②皮肤、内脏血管收缩（交感神经兴奋）。
　　3）循环功能障碍：
　　①心肌舒缩功能障碍；②心律失常；③心输出量↓。
　　3.血液系统变化
　　1） RBC↑ 、Hb ↑：
　　①急性缺氧：交感神经兴奋，血液重分布。
　　②慢性缺氧：低氧血流→肾脏→促RBC生成素。
　　2）氧离曲线右移→Hb释放O2↑。
　　4.中枢神经系统变化：对缺氧极为敏感。
第六节　发热

　　一、概述
　　1.病理性体温升高
　　（1）发热：病理性体温升高包括发热（调节性体温升高）和过热（非调节性体温升高）。由于致热原的作用使体温调定点上移而引起调节性体温升高（超过正常值0.5℃）时，就称之为发热。发热时体温调节功能仍正常但由于调定点上移.体温调节在高水平上进行。
　　 （2）过热：过热又称非调节性体温升高，是由于体温调节障碍（如体温调节中枢损伤），或散热障碍（皮肤鱼鳞病和环境高温所致的中暑等）及产热器官功能异常（甲状腺功能亢进）等，体温调节机构不能将体温控制在与调定点相适应的水平上，此时，调定点未发生改变，是被动性体温升高，把这类体温升高称为过热。
　　2.生理性体温升高：在某些生理情况下也能出现体温升高，如剧烈运动、月经前期、心理性应激等，由于它们属于生理性反应，称为生理性体温升高。

　　二、病因和发病机制
　　发热是由外源性或内源性的物质刺激机体产生致热性细胞因子，后者间接或直接作用于体温中枢，使体温调定点上移，从而将体温上调；致热性细胞因子同时还作用于其他靶细胞，产生一系列内分泌、免疫和生理功能的改变以及头昏、乏力、厌食、恶心等症状。
　　（一）发热激活物
　　1.外致热原：来自体外的致热物质称为外致热原。包括：
　　（1）细菌：
　　1）革兰阳性菌：常见有葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌等，致热物质是全菌体及其代谢产物。
　　2）革兰阴性菌：典型菌群有大肠杆菌、伤寒杆菌、淋球菌、脑膜炎球菌、志贺氏菌等，主要致热物质是内毒素，还有全菌体和肽聚糖，内毒素（ET）是最常见的外致热原。
　　3）分枝杆菌：典型菌群为结核杆菌。其全菌体及细胞壁中所含的肽聚糖、多糖和蛋白质都具有致热作用。
　　（2）病毒：常见的有流感病毒、麻疹病毒、柯萨奇病毒等，主要致热物质是全病毒体和其所含的血细胞凝集素致热。
　　（3）真菌：见于白色念珠菌感染、组织胞浆菌、球孢子菌、新型隐球菌感染等，致热物质是全菌体及菌体内所含的荚膜多糖和蛋白质。
　　（4）螺旋体：常见的有钩端螺旋体，回归热螺旋体和梅毒螺旋体。钩体的溶血素和细胞毒因子、回归热螺旋体代谢裂解产物、梅毒螺旋体的外毒素等均有致热作用。
　　（5）疟原虫：大量裂殖子和代谢产物（疟色素等）由破裂的红细胞释放入血可引起发热。
　　2.体内产物
　　（1）抗原抗体复合物：可激活产内致热原细胞引起发热。
　　（2）类固醇：体内某些类固醇产物有致热作用，睾酮的中间代谢产物──本胆烷醇酮可引起某些周期性发热。
　　（二）内生致热原
　　产EP细胞在发热激活物的作用下，产生和释放的能引起体温升高的物质，称之为内至致热原。
　　1.内生致热原的种类：白细胞介素-1、肿瘤坏死因子、干扰素、白细胞介素-6。
　　2.产内生致热原细胞，内生致热原的产生和释放。
　　（三）发热时的体温调节机制
　　1.体温调节中枢
　　2.致热信号传入中枢的途径：血脑屏障、下丘脑终板血管器、肝迷走神经。
　　3.发热中枢调节介质
　　4.中枢发热介质：正调节介质与负调节介质。

　　三、发热的时相
　　发热的时相分为体温上升期高温持续期（高峰期）、体温下降期（退热期）。

　　四、发热时代谢与功能的改变
　　体温升高时物质代谢加快。体温每升高1℃，基础代谢率提高13%。
　　1.物质代谢与能量代谢改变：糖代谢，脂肪代谢，蛋白质代谢，水、盐及维生素代谢，能量代谢。
　　2.功能改变：中枢神经系统、循环系统、呼吸系统、消化系统、防御功能改变。

第七节　应激

　　一、概述
　　应激是指机体在受到各种因素刺激时所出现的非特异性全身反应。这种对各种刺激的非特异性反应称应激或应激反应，而刺激因素被称为应激原。
　　应激原包括环境因素、机体内在因素和心理、社会因素等。

　　二、应激反应的基本表现
　　1.神经内分泌反应
　　（1）交感-肾上腺髓质系统兴奋。
　　（2）下丘脑-垂体-肾上腺皮质激素系统激活。
　　2.细胞体液反应：主要是细胞在应激原作用下，表达具有保护作用的蛋白质，如急性期反应蛋白，热休克蛋白，酶或细胞因子等。
　　（1）热休克蛋白：为热应激时细胞新合成或合成增加的一组蛋白质。
　　（2）急性期反应蛋白：应激时由应激原诱发的机体快速启动的防御性非特异反应，称急性期反应；伴随急性期反应，血浆某些增多的蛋白质称急性期反应蛋白。
　　3.机体功能代谢变化
　　（1）中枢神经系统：出现紧张、专注程度升高；过度则产生焦虑、害怕或愤怒等。
　　（2）免疫系统：急性应激反应时，机体非特异性抗感染力加强，但持续强烈应激可造成免疫功能抑制或紊乱。
　　（3）心血管系统：交感-肾上腺髓质系统激活，强心、缩血管（部分收缩，部分舒张）。总外周阻力视应激情况而定，但交感-肾上腺髓质系统强烈兴奋，也可致心室纤颤；一般应激，冠脉流量增加，但某些精神应激可致冠脉痉挛，心肌缺血。
　　（4）消化系统：慢性应激时，可致厌食；由于交感-肾上腺髓质系统强烈兴奋，易造成胃黏膜缺血、糜烂、溃疡、出血。
　　（5）血液系统：急性应激时，外周血白细胞增多、核左移，血小板增多，凝血因子增多，机体抗感染和凝血功能增强；慢性应激时，可出现贫血。
　　（6）泌尿生殖系统：由于交感肾上腺髓质系统和肾素血管紧张素-醛固酮系统激活，故尿少、尿比重升高；生殖系统功能障碍。

第八节　凝血与抗凝血平衡紊乱

　　一、概述
　　1.机体的凝血功能：凝血系统主要由凝血因子组成，血浆与组织中直接参与血液凝固的物质，统称为凝血因子。其中组织因子来自组织，其他除Ca2+外，多数凝血因子是在肝脏合成，并以酶原的形式存在于血浆中。目前认为以组织因子为始动的外源性凝血系统的激活在启动凝血过程中起主要作用。内、外源性凝血系统的互相密切联系，对启动并维持凝血过程具有重要作用。血小板直接参与凝血过程。
　　2.机体的抗凝功能：抗凝系统包括细胞抗凝系统和体液抗凝系统。细胞抗凝系统指单核-吞噬细胞系统对凝血因子、组织因子、凝血酶原复合物以及可溶性纤维蛋白单体的吞噬。体液抗凝系统包括：丝氨酸蛋白酶抑制物、以蛋白质C为主体的蛋白酶类抑制物质及组织因子途径抑制物（TFPI）。
　　3.纤溶系统及其功能：纤维蛋白溶解系统主要包括纤溶酶原、纤溶酶、纤溶酶原激活物与纤溶抑制物。纤溶系统作用：使纤维蛋白凝块溶解，保证血流通畅；参与组织修复和血管再生。
　　4.血管内皮细胞在凝血、抗凝及纤溶过程中的作用：血管内皮细胞（VEC）的功能：①产生各种生物活性物质；②调节凝血与抗凝功能；③调节纤溶系统功能；④调节血管紧张度；⑤参与炎症反应的调解；⑥维持微循环的功能等。

　　二、凝血与抗凝血功能紊乱
　　1.凝血因子的异常。
　　2.血浆中抗凝因子的异常。
　　3.血浆中纤溶因子的异常。
　　4.血细胞的异常。
　　5.血管的异常。

　　三、弥散性血管内凝血
　　弥散性血管内凝血（DIC）是临床常见的病理过程。其基本特点是：由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活。大量促凝物质入血，凝血酶增加，进而微循环中形成广泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，继发性纤维蛋白溶解功能增强，导致患者出现明显的出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血等临床表现。
　　 1.弥散性血管内凝血的原因和发病机制：引起DIC的原因很多，最常见的是感染性疾病，其中包括细菌、病毒等感染和败血症等。其次为恶性肿瘤。产科意外、大手术和创伤也较常见。
　　机制：
　　（1）组织因子释放，启动凝血系统。
　　（2）血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝调控失调。
　　（3）血细胞的大量破坏，血小板被激活。
　　（4）促凝物质进入血液。
　　2.弥散性血管内凝血的功能代谢变化
　　1）出血
　　2）器官功能障碍
　　3）休克
　　4）贫血

第九节　休克

　　一、概述
　　休克是多种原因引起的急性循环障碍，使组织灌流量严重不足，以致细胞损伤、各重要器官功能代谢发生严重障碍的全身性病理过程。

　　二、休克的原因和分类
　　1.按原因分类
　　（1）失血性与失液；
　　（2）创伤性；
　　（3）烧伤性；
　　（4）心源性；
　　（5）感染性；
　　（6）过敏性；
　　（7）神经源性。
　　2.按血流动力学特点分类
　　（1）高动力性休克（高排低阻型）；
　　（2）低动力性休克（低排高阻型）。

　　三、休克的分期及其发病机制
　　根据微循环变化的特点休克分为三期：休克早期、休克期、休克晚期。
　　（一）休克早期（微循环缺血性缺氧期）
　　1.微循环变化的特征（皮肤、腹腔内脏、骨骼肌）

　　（1）微循环小血管持续收缩，总外周阻力↑；
　　（2）前阻力↑↑>后阻力↑；
　　3）灌流特点：少灌少流、灌少于流；
　　（4）血液经动–静脉短路和直捷通路迅速流入微静脉；
　　（5）微循环缺血期或缺血性缺氧期。
　　2.微循环变化的机制：主要是儿茶酚胺，还有血管紧张素、血栓素A2等。
　　1）交感-肾上腺髓质系统兴奋，儿茶酚胺大量释放；
　　2）皮肤、骨骼肌、腹腔内脏微血管：交感缩血管纤维密集，α受体密度高；
　　3）儿茶酚胺作用于α受体→微血管显著收缩；
　　4）前阻力血管对儿茶酚胺的敏感性更高→前阻力增加更显著；
　　5）儿茶酚胺兴奋β受体→动-静脉短路开放。
　　（二）休克期（微循环淤血期、淤血性缺氧期）
　　1.微循环变化的特征

　　（1）微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌扩张，微静脉持续收缩；
　　（2）前阻力小于后阻力；
　　（3）毛细血管开放数目增多.
　　2.微循环变化的机制
　　（1）乳酸酸中毒

　　前阻力血管

　　微静脉
　　（2）组胺的释放
　　（3）血液流变学的改变
　　1）白细胞滚动、粘附于内皮细胞；
　　2）红细胞聚集。
　　（三）休克晚期

　　1.微循环改变：
　　（1）血管反应性丧失，麻痹扩张；
　　（2）DIC发生，加重血细胞粘附、聚积、高凝状态。
　　2.机制
　　（1）微血栓形成、机械堵塞；
　　（2）扩血管物质增多，FDP；
　　3）DIC，继发性出血，回心血量减少；
　　（4）多器官功能障碍。

　　四、器官功能在休克过程中的变化
　　（一）心泵功能的变化：心泵功能开始无明显变化→不同程度的心泵功能障碍→心力衰竭。
　　休克过程中心泵功能发生障碍的机制：
　　（1）冠脉血流量↓；
　　（2）心肌耗氧量↑；
　　（3）酸中毒及高钾血症→心肌收缩力↓；
　　（4）心肌内DIC；
　　（5）多种毒性因子抑制心功能。
　　（二）脑功能的变化：无明显变化→兴奋→抑制。
　　（三）肾功能的变化：功能性肾衰→器质性肾衰。
　　（四）呼吸功能的变化：
　　1.急性呼吸窘迫综合征：在感染、休克及创伤等病理过程中，特别是在休克恢复期出现的以呼吸窘迫和进行性缺氧为特征的急性呼吸衰竭综合征。
　　2.肺组织可出现水肿、出血、充血、血栓形成、肺不张以及肺泡内透明膜形成等病理变化，具有这些特征的肺称为休克肺。
　　（五）多器官功能衰竭：指在严重感染、失血、创伤或休克过程中,在短时间内出现两个或两个以上的重要器官功能衰竭。
　　（六）消化系统、肝脏：胃肠粘膜损伤、肝脏解毒功能下降。
　　（七）凝血-纤溶功能障碍。
　　（八）免疫系统功能。
第十节　缺血-再灌注损伤

　　一、概述
　　在动物实验和临床观察中也发现，恢复血液再灌注后，部分动物或患者细胞功能代谢障碍及结构破坏反而加重，因而将这种血液再灌注后缺血性损伤进一步加重的现象称为缺血再灌注损伤。

　　二、缺血-再灌注损伤的发生机制
　　1.自由基的作用
　　自由基是在外层电子轨道上含有单个不配对电子的原子、原子团和分子的总称。自由基的种类很多，如脂质自由基、氯自由基（Cl·）和甲基自由基（CH3·）等。其中由氧诱发的自由基称为氧自由基。
　　自由基的损伤作用：
　　（1）膜脂质过氧化增强：
　　①破坏膜的正常结构；
　　②间接抑制膜蛋白功能；
　　③促进自由基及其他生物活性物质生成；
　　④减少ATP生成。
　　（2）蛋白质功能抑制
　　（3）破坏核酸及染色体
　　2.钙超载
　　各种原因引起的细胞内钙含量异常增多并导致细胞结构损伤和功能代谢障碍的现象称为钙超载，严重者可造成细胞死亡。
　　钙超载引起再灌注损伤的机制：
　　（1）线粒体功能障碍
　　（2）激活多种酶；
　　（3）再灌注性心律失常；
　　（4）促进氧自由基生成；
　　（5）肌原纤维过度收缩。
　　3.白细胞的作用
　　中性粒细胞介导的再灌注损伤：
　　（1）微血管损伤
　　（2）细胞损伤激活的中性粒细胞与血管内皮细胞可释放大量的致炎物质，如自由基、蛋白酶、细胞因子等，不但可改变自身的结构和功能，而且使周围组织细胞受到损伤，导致局部炎症。

　　三、防治缺血-再灌注损伤的病理生理基础
　　1.减轻缺血性损伤，控制再灌注条件
　　2.改善缺血组织的代谢
　　3.清除自由基
　　4.减轻钙超负荷
　　5.其他
第十一节　心功能不全

　　一、心力衰竭的原因及诱因
　　在各种致病因素的作用下，心脏的收缩和（或）舒张功能发生障碍，使心输出量绝对或相对减少，以致不能满足机体代谢需要的病理过程称为心力衰竭。
　　心功能不全：包括心泵功能下降但尚未出现症状和体征的代偿阶段直至失代偿阶段的整个过程。
　　（一）病因
　　1.原发性心肌舒缩功能障碍
　　（1）心肌病变：心肌炎、心肌病等；
　　（2）能量代谢障碍：冠状动脉粥样硬化、严重贫血、低血压、维生素B1缺乏等
　　2.心脏负荷过重
　　心脏负荷包括：
　　①压力负荷：又称后负荷，指心室射血所要克服的阻力，即心脏收缩时所承受的前方阻力负荷。
　　②容量负荷：又称前负荷，指心脏收缩前所承受的负荷，相当于心室舒张末期容量。
　　（1）压力负荷过度：高血压、主动脉缩窄、主动脉瓣狭窄；肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄；血液粘滞度增加等。
　　（2）容量负荷过度：二尖瓣或主动脉瓣关闭不全；室间隔缺损、三尖瓣或肺动脉瓣关闭不全；严重贫血、甲亢、动静脉瘘等。
　　（二）诱因
　　任何增加心肌耗氧或减少心肌供氧（供血）的因素。
　　1.感染：呼吸道感染。
　　2.水、电解质及酸碱平衡紊乱。
　　3.