先天性巨结肠的护理.doc

先天性巨结肠的护理
先天性巨结肠是由于直肠或结肠远端的肠管持续痉挛，粪便瘀滞于近端结肠，使该肠段肥厚、扩张，是小儿常见的先天性肠道畸形。目前治疗的方法有多种，绝大多数需要开腹或借助腹腔镜处理肠系膜，切除病变肠管，其手术创伤大，术后切口感染、肠粘连等并发症多。
1术前护理
1.1心理护理
因患儿年龄偏小，机体对手术的耐受力差，家长了解甚少，所以家长往往思想压力比较大，顾虑较多。护理人员经常与家长沟通，解释各项检查和操作的目的，书面演示讲解手术治疗经过，介绍手术的优点，并联系手术成功患儿家长现身说教，使其消除顾虑，对该手术从不理解到理解接受并积极配合手术。
1.2肠道准备
饮食调节：饮食调节是术前采用的辅助方法，术前三天进高热量，高蛋白质，富含维生素，少渣半流质饮食，禁食水果类；术前两天进流质饮食；术晨禁食；对于体质较弱，营养较差的患儿，必要时给予静脉营养治疗。
清洁灌肠：清洁灌肠是术前必不可少的一步，直接影响手术效果，所以灌肠中应注意以下几点：（1）灌肠液应选用生理盐水（40℃为宜），每日一次，准备7—10天，每次用量为100—150ml/kg，勿用清水或高渗盐水，以防水中毒或盐中毒，并保持出入液量平衡。（2）因患儿年龄小，肠壁薄，可先通过肛诊了解直肠狭窄长度及肠管走向，选择较软的肠管，插管的动作要轻柔，不要使用暴力，避免造成肠壁损伤或穿孔，深度以肛管前端超过狭窄部分为宜，此时会有大量气体排出。（3）大便干结不易灌洗时，可用50%硫酸镁于灌肠前2~3小时注入结肠内软化大便，灌肠时顺肠管走向轻揉腹部，促进大便排出。（4）灌肠中严密观察病情变化，如灌出液中有血性液体，应立即停止操作，查找原因，警惕发生肠穿孔。（5）冬季应注意保暖，以免呼吸道感染的发生。
1.3应用肠道抗生素
本组病例均给予甲硝唑口服2~4天
2术后护理
2.1严密观察病情及生命体征变化
患儿回病房后，于麻醉师交接术中情况，用全身麻醉未清醒前取去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，定时测量T、P、R，予以氧气吸入，并注意观察口唇，甲床色泽的变化，注意观察全身情况及肛周渗血、渗液情况。
2.2营养支持
术后患儿一般禁食1~2天，禁食期间，液体24H内平均输入，根据尿量调节滴速，必要时分次少量给予营养物质及脂肪乳剂等。肠蠕动回复后，即给予少量饮水，若无腹胀，可恢复母乳喂养，仍需坚持少量多次。
2.3导管的护理
2.3.1肛管的护理
术后常规放置适当直径的肛管，一是起到扩肛作用；二是保证排气及分泌物排出通畅，避免腹胀，促进吻合口愈合。所以，术后必须妥善固定肛管，在肛管末端连接简易接便袋，及时更换，并注意观察引流物的性状，用约束带适当约束患儿下肢，以免肛管滑脱，3~5天后拔出肛管。
2.3.2导尿管的护理
术后留置Foly导尿管时，既要防止尿路感染，又要防止尿管气囊引起尿道撕裂，尤其是在术后全身麻醉清醒初期。为了防止以上情况的发生，可将尿管用胶布固定在大腿内侧，连接尿袋，并使引流管有一定的活动余地，由专人看护，每日用0.02%呋喃西林溶液棉球或盐水棉球擦洗尿道口2次，术后3天予以拔除。
2.4术后并发症的预防
因该术式全部在腹腔外施行，腹腔内干扰小，无污染，避免了术后发生肠粘连，肠梗阻和腹膜炎。术后预防重点主要在以下几个方面。
2.4.1会阴部切口感染
因手术切口主要在肛门直肠齿状线上0.5cm左右，除了常规应用抗生素预防感染之外，会阴部的局部护理也不可忽视。患儿术后取双下肢分开卧位，护理时将两侧臀部分开，充分暴露肛门，用002%呋喃西林棉球擦洗，辅助灯烤，保持会阴部清洁干燥，以达到有效预防伤口感染的目的。
2.4.2小肠结肠炎
此为巨结肠最严重的并发症，主要表现为持续高热，呕吐，腹胀，腹泻，做肛检时有大量奇臭粪便和液体排出，为有效预防小肠结肠炎的发生，应做好维持性扩肛。扩肛器要多涂润滑油，用润滑胶冻为好，肥皂膏也可以用，扩肛时应从最小号开始，逐号增加，不能跳号，增号至有阻力并见到有微量出血为止。第二天扩肛仍从最小号开始，直至达到要求的大小和无出血、无阻力为止。
2.4.3吻合口狭窄
由于该手术是在肛门部操作，为了防止术后刀口形成瘢疤造成狭窄，必须在术后2周后做好维持性扩肛，至吻合口平整柔软为止。扩肛时应注意动作要轻柔，扩肛器不能来回进出，以防捅破肠吻合口或肠管。扩肛时应感觉到扩肛器通过肠吻合口，才能收到扩肛的效果。每天坚持扩肛，至少坚持3~6个月，直到肠吻合口瘢痕软化，日后不会形成狭窄为止。对本组病例护理中，均手把手的指导患儿家长操作，直至其能熟练操作为止。6例患儿随访均无肛门狭窄发生。
3出院指导
患儿出院后，指导家长保持患儿会阴部清洁，也可涂用氧化锌软膏保护肛周皮肤，以免早期排便次数增多引起肛周炎症；有意识的培养患儿养成按时排便的习惯；嘱患儿不要挑食，少食辛辣等刺激性饮食；要定期复诊，以便进一步指导。