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脊柱结核外科手术治疗新进展

刘晓光
北京大学第三医院骨科 100083

一、 现代脊柱结核流行病学特点和诊治的新挑战
近年来，由于流动人口的大量增加，在城乡结合部、甚至是一些大、中城市，结核病又 有蔓延趋势，与国外的报道相似。目前的结核病，由于结核菌产生变异株，其临床特点极不 典型，过去典型的结核病的中毒症状，以及脊柱骨破坏表现出的死骨、寒性脓疡、椎间隙破 坏变窄已不典型，诊断困难，误诊率高。同时出现了结核菌对抗痨药物的耐药问题，传统的 手术治疗后期脊柱发生畸形愈合，导致后突，进一步压迫脊髓等问题。
二、 脊柱结核的定性诊断
1. 传统的综合诊断方法。

2. 脊柱病灶穿刺活检。
三、脊柱结核的术前准备
一般支持疗法及制动外，以化疗为主。化疗用药应达到联合、足量、长期的原则，术前 必须常规进行至少 2 周以上的正规抗结核治疗，采用三联用药或四联用药，例如链霉素、利 福平、雷米封、乙安丁醇。有时加用广谱抗杆菌药如氧氟沙星等，给药 12-18 个月，定期复 查血沉，每月监测肝、肾功能。
四、脊柱结核的手术适应症
手术治疗脊柱结核必须掌握严格的手术适应证。（ 1 ）脊柱结核椎体明显破坏，伴有椎 旁较大寒性脓肿或大量死骨；（ 2 ）脊柱结核造成脊髓压迫；（ 3 ）脊柱稳定性有明显破坏； 必须植骨以恢复椎体高度者；（ 4 ）合并脊柱后凸畸形需矫正者。（ 5 ）保守治疗效果不佳或 病程较长者。
五、脊柱结核的手术方法和争论
1. 不植骨的病灶清除术
90% 可以达到治愈并且骨性融合，然而术后活动受限制，恢复时间长，致命的缺点是 60 ％～ 92 ％的患者发生后突畸形。
2. 单纯病灶清除、植骨融合术
疗效明显优于保守治疗，采用前路病灶清除 78 ％～ 94 ％的患者神经功能获得恢复，病程 缩短。应用植骨融合术，骨性融合超过 95 ％，可以一定程度上保持椎体高度，较不植骨降低 了后突畸形的发生率。然而术后患者要采用长期卧床制动及石膏床固定，一般强调卧硬板床 要达到 3 ～ 6 个月。但是，无论卧床或卧石膏床，均无法达到脊柱病灶局部的绝对制动，长期 卧床等对患者的全身状况不利，患者抗结核的能力差，生存质量差，易引起众多的并发症； 有些发生骨融解、塌陷形成脊柱后突畸形或患者站立活动后后突矫正角度丧失。
3. 前方病灶清除、植骨融合术加后方椎弓根内固定术
除具备前路病灶清除、植骨融合的优点外，脊柱后方椎弓根固定对于维持植骨块的稳定 ，减少骨融解、塌陷都起到作用，同时不用担心内固定物会加重感染。缺点是需要后方再次 手术，加大了手术创伤，有些为了达到可靠的稳定作用，需要扩大内固定节段。后路内固定 主要起张力带的作用。故后方内固定物可能受张力作用，在生物力学上易断裂。
4. 前路病灶清除、植骨、内固定术
可以充分解除脊髓压迫，重建脊柱稳定性，术后仅在背心支架保护下即可早期起床活动 ，有利于患者的康复并减少外固定所致的并发症。前方的内固定可以达到很好的撑开作用， 维持植骨的高度和防止脊柱后突畸形。手术操作一次完成，减少手术并发症和手术创伤。内 固定物采用钛合金制成，具有良好的组织相容性和耐腐蚀性，可于术后复查。 CT 、 MRI 。达 到一期手术完成病灶清除、解除脊髓压力、植骨、稳定脊柱、矫正畸形的外科治疗目的，疗 效显著。然而部分学者对结核病灶局部做内固定持保留态度，担心在病灶局部植入内固定物 后，有可能产生异物反应，造成植骨溶解、加剧结核病灶蔓延等现象。
5. 前路病灶清除、钛网植骨、内固定术
除具有前路病灶清除、植骨、内固定术的优点外，钛网本身有良好的支撑作用，防止塌 陷。另外钛网内植入的为自体松质骨，可以缩短融合时间。但是依然有内植物加剧病灶蔓延 的顾虑，同时增加了医疗费用。
6. 经皮病灶清除、局部化疗术
有文献报告经皮病灶清除、局部化疗可以迅速遏制脊柱结核病情发展，与病灶清除术相 比从手术时间、出血量、复发率、全身化疗的时间方面均有明显的优势。对于不合并严重脊 柱畸形和神经症状的脊柱结核患者，应该首选经皮病灶清除局部化疗。然而由于结核病灶形 成寒性脓肿和死骨的特点，此种方法应有待于长期随访的结果，应谨慎使用。
7. 同种异体冷冻干燥松质骨加钛网植骨，前路或者前后路联合内固定术
有文献报告脊柱结核手术中使用异体冷冻干燥松质骨加钛网植骨，并行前路或者前后路 联合内固定术，没有增加手术伤口非特异感染的感染率，并可观察到骨生长的现象，因此异 体冷冻干燥松质骨在脊柱结核手术中的应用是安全的。但随访时间过短，应谨慎使用。
六、脊柱结核畸形愈合、后突畸形的矫形治疗
1. 前路切除后突畸形愈合的骨质，解除脊髓压迫、植骨、内固定术。
2. 前路病灶清除和脊髓减压，截骨术和软组织松解 植骨、内固定术；同时或分期后方 多平面截骨术、椎弓根内固定及植骨融合。
七、病例讨论