体外膜肺氧合.doc

体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)是通过体外循环代替或部分代替心肺功能，来治疗严重心、肺功能衰竭的危重病人，以挽救生命或为挽救生命赢得室贵的时间。
   [适应证]
    1．主要用于病情严重(预期病死率80%以上)，但有逆转可能的病人。年龄>32周，体重>1.5kg的新生儿，并且没有颅内出血(一级以上)、没有凝血功能障碍性疾病，机械通气的时间之14d，吸人100%浓度氧气>4h，Pa2O2仍<40mmHg，常应用于：
    (1)胎粪吸入综合征。
    (2)顽固性肺动脉高压(超过2/3的收缩压)。
    (3)先天性膈疝。
    (4)重症肺炎。
    (5)新生儿呼吸窘迫综合征。
    2．成人或儿童因为气体交换不良而导致的顽固性低氧血症，动脉氧分压/吸入氧浓度<100；肺的静态顺应性之0.5ml/(cmH2O2·kg)；肺内分流分数>30%；吸入氧浓度100%持续2h，脉搏氧饱和度<90%；对PEEP增加时肺顺应性和动脉氧分压均没有改善；机械通气时间<7d，常应用于：
    (1)重症肺炎。
    (2)手术后、创伤或全身重症感染引起的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。
    (3)哮喘持续状态。
    (4)吸入性肺损伤。
    (5)肺栓塞。
    (6)全身重症感染。
    3．成人与儿童因心肺功能障碍引起的顽固性低心排，尽管最佳化的药物治疗，仍然无法改善，血乳酸持续增高、持续性低血压或术后脱离体外循环机失败。
    4．成人进行心肺移植的过渡手段。
    [禁忌证]
    1．绝对禁忌证
    (1)急、慢性不可逆性疾病。
    (2)恶性肿瘤。
    (3)中、重度中枢神经系统损伤。
    (4)活动性出血或严重凝血功能障碍。
    (5)无法解决的外科问颧。
    2．相对禁忌证
    (1)高龄患者(年龄>70岁)。
    (2)长期接受机械通气的病人。
    (3)进展性肺间质纤维化
    [操作方法及程序]
    1．评价病人。
    (1)胸部X线。
    (2)动脉血气分析。
    (3)凝血功能(凝血酶原时间、部分凝血酶原时间、INR、D-二聚体、纤维蛋白原)。
    (4)包括血小板在内的全血细胞计数。
    (5)血清电解质。
    (6)血尿素氦(BUN)、血肌酥(Cr)。
    (7)肝功能。
    (8)心脏超声检查。
    (9)血乳酸。
    2．物品、药品、人员准备。
    (1)物品与药品：离心泵、氧合器、管道支架系统、体外循环管道、动静脉穿刺导管；乳酸林格液、肝素、白蛋白、肾上腺素；单采红细胞、新鲜冷冻血浆、血小板(新鲜冷冻血浆和血小板在血库保存，需要时解冻)。
    (2)人员准备：灌注师(协助医师连接和预冲管道，并在床边直到ECMO正常运转)、护理人员(处理静脉内输液或给药并监测病人的生命体征变化)、ICU医师和(或)外科医师(进行穿刺或建立动静脉通路)。
    (3)病人准备：保证在全身肝素化之前完成动脉穿刺、中心静脉导管和肺动脉漂浮导管的放置和功能完整，保证病人的血红蛋白不低于809/L。
    3．选择体外氧合的模式和穿刺部位，建立循环通路
    (1)静-静脉通路是治疗呼吸衰竭最常用酌途径，应用经皮Seldinger法穿刺颈内静脉或股静脉，将导管置人上下腔静脉内作为静脉引流管，另一根导管通过静脉置人右心房内作为回血管。目前多采用双腔导管，减少穿刺部位。静-静脉通路的优点是可以通过经皮穿刺技术来完成，而且脑血管意外的发生率低，对血流动力学影响小，不存在下肢缺血的危险；缺点是氧合不完全，容易引流不畅，对心脏无辅助作用。
    (2)静-动脉通路是治疗心肺功能衰竭的常用途径，应用经皮Seldinger法穿刺颈内静脉或股静脉，将导管置入右心房或下腔静脉内作为静脉引流管，另一根导管通过颈动脉(新生儿、儿童)或股动脉置人主动脉的根部作为回血管。静-动脉通路的优点是对心肺同时进行辅助，保证主要器官的灌注和氧供；缺点是脑血管意外的发生率高，选择股动脉时容易导致肢端缺血。
    4．连接并安装体外循环管道，并用2000U/L的肝素生理盐水预冲管道，将空氧混合气体连接到氧合器上，固定各连接处，检查渗漏。
    5．病人全身肝素化，调整并维持活化凝血时间(ACT)在160~220s，连接病人，缓慢调整血流速度，渐进性增加流速到50~60ml/(kg·min)，静-动脉模式时维持循环量要求超过心排出量的50%，并且维持合适的氧合、血压和酸碱状态；静-静脉模式时，因为是并行循环，维持循环量不一定超过50%，只要维持合适的氧合和酸碱平衡。
    6．病人的氧合和循环改善后，将呼吸机的条件降到对肺损伤最低的状态，即：吸气压力10~30cmH2O，频率5-10/min，吸人氧浓度为40%。
    7．治疗朔间密切观察病人的生命体征变化，另外根据需要进行如下检查：
    (1)每天1次肝功能检查。
    (2)每天1次尿素氮(BUN)、血肌酥(Cr)、血镁、血钙、血磷检查。
    (3)每天2次全血细胞计数检查。
    (4)每天3次凝血功能检查(ACT、APTT、INR、纤维蛋白原、D-二聚体)。
    (5)根据临床需要进行血气分析检查。
    (6)根据病情变化检测病人的血糖和乳酸。
    (7)每小时检查1次穿刺侧肢端血运情况。
    (8)每天1次胸部X线检查。
    8．治疗的目标
    (1)维持病人的血红蛋白≥809/L，血细胞比容≥24%。
    (2)血小板计数≥50000X109/L。
    (3)正常的肝脏功能检验结果。
    (4)注意保温，鼻温36.0~37.5°C。
    (5)活化凝血时间(ACT)在160~220s或APTT维持在50~80s。
    (6)可以接受的血气分析结果。
    (7)平均动脉压≥65mmHg。
    (8)中心静脉压维持在8~12mmHg。
    (9)尿量≥lml/kg体重。
    9．整个治疗期间可以适当镇静，但不要求麻醉，以便对神经系统进行评价。
    10．撤离体外膜肺氧合的标准。
    (1)肺功能(病人停止氧合6h以上)：①呼吸机吸人氧浓度≤60%。②呼气终末工压(PEEP)5cmH2O。③动脉血氧饱和度>90%，PaCO2<50mmHg。④静态肺顺应性≥0.5ml/(cm·kg)体重。
    (2)心脏功能：①最低剂量的正性肌力药物，肾上腺素≤2μg/min；②心室辅助流量≤1L/min；③心排指数> 2.0L/(min·m2)；④肺毛细血管嵌楔压和(或)中心静脉压<16mmHg。
    11．将体外循环的血液回输病人体内，并予以鱼精蛋白中和肝素，使ACT恢复到治疗前水平，停止血泵，拨出静脉内引流管和静脉(或动脉)内的回血管，穿刺部位加压包扎，防止出血或血肿形成。
    12．密切观察病人的生命体征变化和穿刺侧肢端血运情况。
  [注意事项]
    1．体外膜肺氧合最常见的并发症是出血，新生儿最常见的是颅内出血，成人最常见的是胃肠道出血和手术切口出血，因此在治疗期间要密切监测病人的凝血功能，如果出现了出血并发症，调整肝素剂量，维持ACT至160~180s，并将血小板计数校正到100000X109/L。
    2．治疗期间要密切监测病人的血红蛋白、胆红素和尿的颜色变化情况，如果出现严重的贫血、高胆红素血症和血红蛋白尿，要注意保护肝、肾功能，必要时进行血液净化治疗。
    3．注意无菌操作，全身应用抗生素，防治全身重症感染，如果出现全身炎症反应综合征，立即采集血液、痰和尿的标本，并进行培养。
    4．禁止在体外循环的管道上输注脂肪乳，避免影响氧合器的氧合效果。