微量白蛋白尿的基础和临床.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/1,#,微量白蛋白尿基础及临床,微量白蛋白尿的基础和临床,1/90,慢性肾脏病（CKD）定义,1.肾脏损伤（肾脏结构或功效异常）,3个月，可有或无GFR下降，可表现为下面任意一条：,病理学检验异常,肾损伤指标：包含血、尿成份异常或影像学检验异常,2.GFR60ml/min/1.73m,2,3个月，有或无肾脏损伤证据,K/DOQI，,前 言,肾脏病领域扩大，强调,肾损伤证据,和GFR评定,提醒早期发觉和干预主要性,微量白蛋白尿的基础和临床,2/90,慢性肾脏病临床行动计划（K/DOQI）,分期 临床情况,GFR（ml/min/1.73m,2,),采取办法,1 肾损害,90,诊疗和治疗,GFR,正常或升高 合并症治疗，延缓,肾病进展，控制,CVD,发生危险原因,2 肾损害，,GFR,轻度,6089,预计肾病进展快慢,3 肾损害，,GFR,中度,3059,评定和治疗并发症,4,GFR,严重下降,1529,为肾脏替换治疗作准备,5 肾功效衰竭,15或透析,假如存在尿毒症，则,进行肾脏替换治疗,微量白蛋白尿的基础和临床,3/90,筛查,CKD,危险原因,降低危险因,素/筛查,CKD,诊疗/治疗,延缓进展,评定进展,治疗并发,症/准备,替换治疗,肾脏替,代治疗,CKD,发生发展及治疗策略,正常,危险性,肾损害,GFR,肾衰,CKD,死亡,并发症,可疑原因,起始原因,进展原因,终末期原因,微量白蛋白尿的基础和临床,4/90,蛋白尿是CKD主要临床表现，是预后指标，并参加肾损伤机制,显性蛋白尿,微量白蛋白尿（microalbuminuria,MAU）,微量白蛋白尿的基础和临床,5/90,蛋白尿评价,尿蛋白排出连续通常提醒肾脏损害,肾脏疾病类型决定了尿蛋白排出种类,Alb排泄是DM、肾小球疾病、HT造成CKD敏感指标,低分子量蛋白排泄是一些小管间质疾病敏感指标,CKD临床实践,指南5,微量白蛋白尿的基础和临床,6/90,评价蛋白尿,无高危原因,有高危原因,标准试纸,白蛋白特异试纸,1,阴性/微量,阴性,阳性,总蛋白/肌酐,白蛋白/肌酐,200mg/g,200mg/g,30mg/g,30mg/g,定时健康检验,诊疗评定,治疗,就诊,微量白蛋白尿的基础和临床,7/90,MAU定义？发生机制怎样？,MAU发生率？怎样进行诊疗？,MAU人群有哪些潜在危险？发生MAU危险原因？,MAU相关循证医学证据？,MAU防治策略？,微量白蛋白尿的基础和临床,8/90,尿微量白蛋白,DM/高血压（HT）/肾小球疾病所致,CKD早期敏感指标,1,评价运动后蛋白尿指标,检测方法,尿Alb排泄率（UAE）,清洁中段晨尿Alb/Cr比率（ACR）,24h尿Alb定量,1,K/DOQI，,微量白蛋白尿的基础和临床,9/90,正常,微量白蛋白尿,显性蛋白尿,24h尿ALB,mg/d,300,UAE,ug/min,200,尿ALB/Cr,mg/mmol,2.5 男,25,微量白蛋白尿（,MAU,）定义,MAU：尿白蛋白排泄率超出正常范围，但低于常规方法可检测到尿蛋白水平 K/DOQI，,微量白蛋白尿的基础和临床,10/90,常合并心血管危险因子、心血管疾病、糖耐量异常、高胰岛素血症和高血压等,MAU意义,反应肾脏受血流动力学/代谢原因影响敏感指标,反应血管内皮细胞损伤,微量白蛋白尿的基础和临床,11/90,肾小球滤过屏障,孔径屏障,正常滤过膜可经过70kD分子,电荷屏障（带阴电荷）,GBM中硫酸乙酰肝素糖蛋白,足突表面唾液酸糖蛋白,肾脏生理,微量白蛋白尿的基础和临床,12/90,肾脏与白蛋白,正常情况下：,肾小球不易滤过,可被近端肾小管以,吞饮方式,重吸收,最终排出200 mg/l,微量白蛋白尿 7.2%,20-200 mg/l,正常高限白蛋白尿 16.6%,10-20 mg/l,Hillege HL et al.J Int Med;249:519-26,n=40,856,微量白蛋白尿的基础和临床,20/90,MAU阳性者病因分布,HT 17%,DM 8%,“,健康,”,人群 75%,Hillege et al.J Int Med;249:519-26,n=2918,微量白蛋白尿的基础和临床,21/90,青、中年人群MAU患病率调查,1998，上海,779例，2050y,结果：MAU患病率,女 5.8%男 2.8%,（p0.002）,DM 22.2%正常血糖 5.2%,（p0.002）,高血压 8.9%正常BP 5.3%（p 0.05）,高TG/低HDL 8.3%正常血脂 4.3%,（p=0.012）,李青等，上海医学，；26(1)：7,微量白蛋白尿的基础和临床,22/90,MAU诊疗,UAE 20-200 ug/min 或 ACR 10-25 mg/mmol,3-6月内3次阳性结果,影响原因：尿路感染、运动、发烧、充,血性心衰、妊娠、饮食,往往缺乏临床症状，多需筛查发觉,筛查对象：有CKD高危原因,DM、HT、家族史、本身免疫病、药品等,K/DOQI，,微量白蛋白尿的基础和临床,23/90,尿液检测相关注意事项,尿白蛋白/肌酐比,清晨第一次尿比很好,，随意尿样也能够,与Cr比值校正了脱水引发尿液浓度改变,缺点：女性、老年人Cr排泄低，结果偏高,UAE检测,24h尿标本,一夜尿标本（12h）,优点：排除日间活动对尿白蛋白排泄影响,K/DOQI，,微量白蛋白尿的基础和临床,24/90,MAU定义？发生机制怎样？,MAU发生率？怎样进行诊疗？,MAU人群有哪些潜在危险？发生MAU危险原因？,MAU相关循证医学证据？,MAU防治策略？,微量白蛋白尿的基础和临床,25/90MAU人群有哪些潜在危险性？,心血管疾病,总死亡率,中风,肾脏疾病进展,其它,危险性,MAU在DM、HT标志全身血管内皮细胞损伤,微量白蛋白尿的基础和临床,26/90,HOPE研究,n=3577,MAU发生率：,DM 33%非DM 15%,MAU,vs,非MAU,总死亡率 相对危险度 2.09（1.84-2.38）,主要心血管事件 相对危险度 1.83倍,因心衰入院 相对危险度 3.22倍（2.54-4.10）,NEJM;342(3):145,微量白蛋白尿的基础和临床,27/90,Dinneen SF,et al.Arch Intern Med.1997;157:1413-1418.,Niskanen et al,1993,Neil et al,1993,Stehouwer et al,1990,Stiegler et al,1992,Patrick et al,1990,Subtotal,Macleod et al,1995,Total,0.5,1,2,5,10,20,50,100,2型DM患者MAU vs 非MAU心血管发病率及死亡率比数比,2型DM 中MAU与心血管发病率及死亡率关系,微量白蛋白尿的基础和临床,28/90,MAU是2型DM死亡率预测指标,Mattock MB et al.Diabetes 1992;41:736,Ritchie CM et al.Diabetes Med 1995;12(3):261,死亡率,死亡率,28%,4%,47%,21%,P0.01,P0.05,微量白蛋白尿的基础和临床,29/90,非DM高血压患者横断面团体研究,11,343例，德国,平均年纪57y，高血压病史平均69月,MAU,vs,非MAU p20,戒烟,比数比(95%CI),正常高限白蛋白尿,不吸烟,吸烟,20,20,戒烟,微量白蛋白尿的基础和临床,37/90,激素治疗与MAU 危险性,口服避孕药,第二代,第三代,激素替换治疗,使用,5 年,使用 5 年,绝经前,1.90（1.23-2.93）,2.04（1.28-3.25）,1.39（0.63-3.06）,绝经后,2.05 （1.12-3.77）,1.28 （0.37-4.50）,2.56 （1.32-4.97）,MonsterTBM et al.Arch Int Med;161:-,微量白蛋白尿的基础和临床,38/90,MAU与代谢综合征（1）,澳大利亚，1075例代谢综合征患者：,MAU危险性为普通人群,2-4倍,MAU发生率：男性 22.2%，女性 26.9%,34%女性和42%男性MAU患者伴代谢综合征,Am J Hypertens;16(11 pt 1):952,Diabetologia;43(11):1397,微量白蛋白尿的基础和临床,39/90,MAU与代谢综合征（2）,美国，6217例，20y,MAU和CKD危险性分别5.85和3.19倍,肾脏损害机制：可能,高胰岛素血症,RAS,肥胖,高血压,高瘦素血症,脂代谢紊乱,微炎症状态,Ann Intern Med;140(3):167,微量白蛋白尿的基础和临床,40/90,MAU定义？发生机制怎样？,MAU发生率？怎样进行诊疗？,MAU人群有哪些潜在危险？发生MAU危险原因？,MAU相关循证医学证据？,MAU防治策略？,微量白蛋白尿的基础和临床,41/90,循 证 医 学,ARB 研究人群 例数 发表杂志/时间,MARVAL 缬沙坦 2型DM/MAU 332 Circulation,IRMA2 伊贝沙坦 HT/2型DM/MAU 590 N Engl J Med,CALM 赖诺普利/坎地沙坦 2型DM/HT/MAU 199 J Human Hyper,ACEI,CALM 赖诺普利/坎地沙坦 2型DM/HT/MAU 199 J Human Hyper,PREVEND IT 福辛普利 MAU 854 AHA,微量白蛋白尿的基础和临床,42/90,MARVAL,英国，332名2型 DM/MAU,Wheeldon et al.Data presented at ASH,微量白蛋白尿的基础和临床,43/90,MARVAL,高血压组血压和,AER,Valsartan 80mg/d,Amlodipine 5mg/d,*,P 0.0010,20,40,60,80,100,120,140,160,180,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,SBP,(mm Hg),AER,(,g/min),DBP,(mm Hg),SBP,(mm Hg),AER,(,g/min),DBP,(mm Hg),Baseline,End of study,Wheeldon et al.Data presented at ASH,332名2型DM/MAU,微量白蛋白尿的基础和临床,44/90,MARVAL,结 论：,在血压降低相同程度情况下，Valsartan比,Amlodipine在降低2型DM患者UAE方面更有效,微量白蛋白尿的基础和临床,45/90,主要事件百分比,P=0.09,P=0.004,P=0.001,进展至DN,Parving,Data presented at ASH,IRMA II,多个国家，590例,2型DM/MAU/,正常肾功效/HT,随访2年,微量白蛋白尿的基础和临床,46/90,9%,-6%,-46%,抚慰剂,Irbesartan 300mg,Irbesartan 150mg,白蛋白排泄率,Parving,Data presented at ASH,IRMA II,n=590，随访2年,微量白蛋白尿的基础和临床,47/90,CANDESARTAN,FELODIPINE,单用及联用作用于微量白蛋白尿,双盲、抚慰剂对照、交叉试验（治疗4周）,n=31,Candesartan,16mg,Felodipine,5mg,Candesartan,+Felodipine,尿白蛋白排泄改变(,m,g/ml),Morgan et al.Am J Hypertens;15:544-549,-100,-80,-60,-40,-20,0,微量白蛋白尿的基础和临床,48/90,多中心、双盲、前瞻性、随机对照,199患者2型糖尿病/高血压/微量白蛋白尿,比较赖诺普利和,坎地沙坦肾脏保护作用,CALM 研究,微量白蛋白尿的基础和临床,49/90,CALM 研究,170,165,160,155,150,145,140,135,130,100,95,90,85,80,75,0,4,-4,8,12,16,20,24,DBP,SBP,坎地沙坦,赖诺普利,联适用药,血压(mm Hg),时间(周),微量白蛋白尿的基础和临床,50/90,CALM 研究,坎地沙坦,16 mg,n=42,赖诺普利,20 mg,n=43,坎地沙坦,+赖诺普利,n=46,坎地沙坦,16 mg,n=49,赖诺普利,20 mg,n=46,坎地沙坦,+赖诺普利,n=49,0,-10,-20,-30,-40,-50,-60,ACR%,P=0.04,DBP,P0.001,P0.001,0,-5,-10,-15,-20,治疗24周后尿白蛋白/肌酐比（ACR）及舒张压（DBP）,微量白蛋白尿的基础和临床,51/90,预防肾脏和血管晚期疾病干预研究,（PREVEND IT）,尿蛋白(%),-31.43*,-29.5*,0,-10,-20,-30,3月 4年,*vs baseline p5年，2型DM确诊即应检测UAE,之后仍需,每年,复查，以早期发觉DN,发觉MAU，应进行主动干预,早发觉、早干预,微量白蛋白尿的基础和临床,54/90,MAU防治策略,控制体重,限制蛋白质摄入,控制血压、血糖、血脂,ACEI/ARB,阿司匹林,其它,微量白蛋白尿的基础和临床,55/90,限制蛋白饮食,DM出现肾损伤，蛋白摄入即应,0.8g/kg/d,戒烟,血糖和血压控制是DN 防治基础治疗办法,HbA1c目标：7%,降压靶目标：130/80mmHg,注意夜间/白天血压比！,降脂治疗,MAU防治策略,ADA，,微量白蛋白尿的基础和临床,56/90,夜间高血压监测与治疗,夜间BP及BP节律紊乱是MAU主要危险原因,BP,正常DM患者，应进行动态血压评定，早期发觉夜间高血压及血压节律紊乱,血压控制情况评定应包含动态血压,夜间高血压患者，经过夜间给药更加好控制血压,微量白蛋白尿的基础和临床,57/90,ACEI、ARB是当前唯一有大量,循证医学证实DN防治有效干预办法！,微量白蛋白尿的基础和临床,58/90,ADA(,美国糖尿病协会)治疗指南,1,型DM伴不一样程度蛋白尿,不论有没有HT，首选 ACEI 治疗延缓肾病进展,2型DM伴高血压患者伴MAU,ACEI/ARB均可延缓进展至大量蛋白尿,2型DM伴HT,、大量蛋白尿、肾功效不全,ARB可延缓肾病进展,假如一类药品不能耐受，可选择另一类替换,Diabetes Care，,微量白蛋白尿的基础和临床,59/90,CKD患者高血压治疗策略,推荐全部CKD患者改进生活方式控制BP、减低心血管事件发生,对DN和伴蛋白尿非DN患者，ACEI/ARB为首选药品,加用其它药品来降低心血管事件发生率和控制BP需遵照JNC VII指南,CKD患者药品治疗并发症较普通人群高，应加强监测,除血压外，还应监测尿蛋白来评定降压药疗效,NKF,K/DOQI,，,微量白蛋白尿的基础和临床,60/90,ACEI和ARB应用,ACEI和ARB可安全地应用于大多数CKD患者,二者在降压/蛋白尿/延缓肾功效衰竭方面疗效相当,中至大剂量使用或二者联用肾脏保护作用,主要副作用为低血压、GFR及高血钾,GFR患者应加强监测并进行评定,监测频率取决于患者基础情况及随访情况,NKF,K/DOQI,，,微量白蛋白尿的基础和临床,61/90,降低系统高血压,降低球内高压（间接作用）,扩张出球小动脉扩张入球小动脉,降低球内高压（直接作用）,肾保护机制1.有效降低肾小球内高压,微量白蛋白尿的基础和临床,62/90,A,改变肾小球滤过膜孔径屏障,增加大孔物质通透性,ACEI,阻断A生成,降低尿蛋白、尤其大分子蛋白滤过,肾保护机制2.改进肾小球滤过膜选择通透性,微量白蛋白尿的基础和临床,63/90,A,刺激肾小球细胞ECM产生,A,刺激PAI生成 纤溶酶及基质金属蛋白酶（MMP）,ECM 降解,ACEI,阻断A生成，降低ECM,肾保护机制3.降低肾小球内细胞外基质(ECM）蓄积,微量白蛋白尿的基础和临床,64/90,阻滞ACE路径，抑制Ang 作用,抑制全部AT,1,、AT,2,受体效应,加强KKS作用，BK降解,Ang-(1-7),扩血管，降压，血管保护，调整水钠平衡,长久应用有ACE-escape现象,ACEI,微量白蛋白尿的基础和临床,65/90,ARB,完全阻断 Ang II与AT,1,受体结合效应,增强AT,2,受体结合后效应,激肽释放酶活性，BK,微量白蛋白尿的基础和临床,66/90,在肾病中参数比较,参数,ACEI ARB,蛋白尿,尿酸,*,肾小球滤过率,高钾血症,?,血压下降,AT2,受体刺激,*Occurs only with losartan,微量白蛋白尿的基础和临床,67/90,ACEI+ARB 联合应用,RAS非经典路径产生大量Ang,长久ACEI治疗发生“ACE-escape”现象,Ang II及醛固酮水平恢复到治疗前水平,肾脏局部RAS阻断比系统RAS阻断更主要,更完全阻断RAS路径,微量白蛋白尿的基础和临床,68/90,理论上ACEI 与 ARB 对RAS和缓激肽系统有协同作用,循证医学已证实ACEI与ARB联合治疗肾脏病有益结果,微量白蛋白尿的基础和临床,69/90,ACEI,剂量范围（mg）,临床试验最大,剂量（mg）,ARB,剂量范围（mg）,临床试验最大,剂量（mg）,Benazepril,2040,30,Candesartan,1632,16,Captopril,25150,100150,Eprosartan,400800,-,Enalapril,1040,2040,Irbesartan,150300,300,Fosinopril,2040,-,Losartan,50100,100,Lisinopril,2040,-,Olmesartan,2040,-,Moexipril,530,-,Telmsartan,4080,-,Perindopril,48,4,Valsartan,80320,160,Quinapril,2080,-,Ramipril,2.520,10,Trandolapril,24,3,K/DOQI，,惯用药品及剂量,微量白蛋白尿的基础和临床,70/90,ACEI及AT1RA与蛋白结合率,巯基类,培垛普利,20%,卡托普利,30%,西垃普利,24%,羧基类,贝那普利,97%,依那普利,50%,次膦酸基类,雷米普利,60%,福辛普利,95%,氯沙坦及,缬沙坦,94-97,E-3174 99%,伊贝沙坦,90%,微量白蛋白尿的基础和临床,71/90,ACEI/ARB,使用注意事项,微量白蛋白尿的基础和临床,72/90,ACEI副作用,咳嗽,GFR下降,血钾升高,其它,过敏反应（神经血管性水肿、皮疹）,血象异常（白细胞降低等）,微量白蛋白尿的基础和临床,73/90,脱水患者禁用,孕妇禁用,与促红细胞生成素适用，可影响其疗效,与NSAIDs 适用时，可影响ACEI降压疗效，,并致SCr,异常升高,使用中注意测量立卧位血压,ACEI注意事项,微量白蛋白尿的基础和临床,74/90,透析病人ARB/ACEI选择,蛋白结合率高药品不易被血透去除，无需调整剂量,福辛普利 （95%）、贝那普利（97%）,氯沙坦（99%)、伊,贝沙坦（90%）、缬沙坦（94-97%）,蛋白结合率低药品透中/透后可能发生血压波动,卡托普利（30%）、依那普利（50%）、西拉普利 （24%）,大剂量ACEI可影响EPO疗效,微量白蛋白尿的基础和临床,75/90,出现,GFR,下降时处理及监测,K/DOQI，,微量白蛋白尿的基础和临床,76/90,ACEI/ARB使用后GFR急剧下降时需考虑可能原因,药品性损害：,血液动力学效应（ACEI，ARB等）,过敏反应,肾毒性作用,快速进展肾脏病：,肾小球肾炎,系统性血管炎,多发性骨髓瘤,肾灌注降低（肾前性低血压 细胞外液降低,心衰 肝脏疾病,泌尿道梗阻：,尿路结石 盆腔肿瘤,前列腺增生 后腹膜纤维化,肾动脉疾病,高血压危象,K/DOQI，,微量白蛋白尿的基础和临床,77/90,ACEI/ARB使用,除降压外，更主要是,肾脏保护作用,ACEI/ARB单药翻倍或二者联用肾保护作用得到循证医学证实,使用中注意监测肾功效及血钾水平,BP下降不宜过快，尤其对于DM患者,使用后注意测立卧位BP,K/DOQI，,微量白蛋白尿的基础和临床,78/90,MAU进展及预后,DM出现MAU后转归报道,6-内6085%发展至临床蛋白尿（回顾性研究）,30-45%进展至临床蛋白尿，更有30%可消退,对MAU早期筛查、危险原因认识及干预办法加强对改进预后可能发挥作用,Acta endocronol,1982;100:555,Diabetes Care,24:1972,微量白蛋白尿的基础和临床,79/90,386例连续MAU,1型DM，,随访6年,进展至显性蛋白尿19%,6年累积MAU消退发生率 58%,MAU消退标准：连续两个2年期之间，UAE50%,与MAU消退相关原因：,-MAU连续时间短 -糖化血红蛋白8%,-SBP115mmHg -TG、Tch,NEJM,.348(23)：2285,1型DM中MAU消退,微量白蛋白尿的基础和临床,80/90,小 结,MAU反应肾小球损害，,也是全身血管内皮受损标志,MAU往往缺乏临床症状，需筛查发觉,对CKD高危人群，尤其DM、HT应重视MAU早期筛查,一旦出现MAU，应评定其危险原因并进行主动干预，以降低DN临床蛋白尿发生和心血管疾病相关死亡率,若能够早期发觉、及时干预，MAU并非不可逆,微量白蛋白尿的基础和临床,81/90,反应早期慢性肾功效损伤指标：,缺乏理想指标,肾功效指标：,经典、惯用：同位素GFR、Scr、Ccr,公式计算Ccr：,Cockcroft-Gault公式,MDRD公式,新建指标：,Iohexol-GFR、血Cystatin C浓度测定,各种指标敏感性、特异性有待于深入比较确定,微量白蛋白尿的基础和临床,82/90,肾小球滤过率GFR）,同位素法,检测GFR金标准,放射性污染、价格、设备等原因限制了临床应用,血清肌酐（Scr）,受多原因决定及影响,单纯Scr指标不能用来评价肾功效,(K/DOQI),内生肌酐去除率（Ccr）,Ccr过高估算了GFR,随肾功效这种偏差,需留取24h尿，病人依从性差，样本误差大,微量白蛋白尿的基础和临床,83/90,公式法校正GFR,经过建立数学模型，从Scr推算GFR或Ccr,MDRD公式,考虑年纪、性别、种族等原因及部分血清指标,模型建立于肾病患者人群，不一定适合用于全部些人群,不一样试验室检测指标检测差异影响公式结果,Cockroft-Gault（CG）方程,缺点：建立于肾功效正常者，评价CRF时可能高估,微量白蛋白尿的基础和临床,84/90,MDRD公式,GFR（ml/min/1.73m,2,）=,170（Scr）,0.999,（,年纪）,0.176,（,白蛋白）,0.318,（0.762,女性）（1.180黑人）,CockcroftGault方程,Ccr（ml/min）=,(140-,年纪)体重（0.85女性）/（72Scr）,网上计算,GFR:,,/,www.kdqi.org/,微量白蛋白尿的基础和临床,85/90,Cockcroft-Gault 公式,CCr(ml/min)=,(140-Age),Weight,72,SCr(mg/dl),(0.85，女性),0.81,SCr(umol/l),女性，47岁，62kg，Scr115umol/L,微量白蛋白尿的基础和临床,86/90,简化MDRD公式,预计GFR(ml/min/1.73m,2,),186,(SCr),-1.154,(Age),-0.203,(0.742，女性),(1.210，美国黑人),GFR(ml/min/1.73m,2,),170,(SCr,)-0.999,(Age),-0.176,BUN,-0.170,Alb,0.318,(0.762，女性)(1.180，美国黑人),Units:Scr mg/dl,BUN mg/dl,Alb g/dl,MDRD 公式,女性，47岁，62kg，Scr115umol/L，BUN6.0mmol/L,Alb34g/L,微量白蛋白尿的基础和临床,87/90,MDRD 简化公式,微量白蛋白尿的基础和临床,88/90,年纪或身材大小极端情况,严重营养不良或肥胖,骨骼肌疾病,截瘫或四肢瘫痪,素食,肾功效快速改变，如ARF,对经肾排泄有毒性药品进行剂量调整,需测24h尿Cr去除率评定GFR,微量白蛋白尿的基础和临床,89/90,谢 谢 ！,微量白蛋白尿的基础和临床,90/90,