心房纤颤的起搏治疗专家讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心房纤颤起搏治疗,心房纤颤的起搏治疗,第1页,心房纤颤是一个日益受到重视疾病，因为其发病率随年纪而显著增高；其栓塞性疾病(尤其是脑卒中)是致死、致残主要原因之一；房颤又造成患者生活质量下降及心功效受损。,心房纤颤的起搏治疗,第2页,房颤传统治疗是使用抗心律失常药品复律，控制心室率及抗栓治疗(包含抗疑及抗血小板,聚集)，但这种方法并不理想，尤其是控制节律药品致心律失常作用，所以非药品治疗受到了重视，如外科迷宫手术，导管消融术及心脏起搏治疗。,以下就房颤起搏治疗作一介绍,心房纤颤的起搏治疗,第3页,一、心室起搏在治疗房颤中地位,1.单纯心室起搏(单腔起搏),起搏指症主要是永久房颤合并房室传导阻滞、伴显著迟缓心室率；陈发房颤伴律迟缓心室率(病态窦房结综合症)其主要目标是维持正常心室率，经取得血动力学改进，预防心源性脑缺氧综合征。,心房纤颤的起搏治疗,第4页,这种单心室起搏方式对房颤本身无治疗作用，而且因为房室不一样时可能使阵发房颤发作增加，并促进其演变为连续性房颤。,心房纤颤的起搏治疗,第5页,2.房室结消融后起搏治疗,(1)适应征,当前国内外教授比较一致意见是对器质性心脏病合并永久性房颤，高药品不能满意地控,制心室率或病人不能耐受抗心律失常药品时可采取房室结消融后起搏治疗。,心房纤颤的起搏治疗,第6页,(2)临床疗效,绝大多数报导均显示阻断房室结安定起搏器，可改进生活质量，消除或显著减轻因为不规则心室率和快速心率引发血动力学异常及对应临床症状如心悸、气短、乏力，但对预防血栓/栓塞等发发症及生存率无显著影响。,心房纤颤的起搏治疗,第7页,如Wood等21个研究中报导1181房室结消融安装起搏器患者进行荟萃分析，并与药品治疗组进行比较。,O2C2m等报道了350例房颤者行房室结消融并安装起搏器长久采访结果并与药品治疗组229例病征比较，有相同结论。,心房纤颤的起搏治疗,第8页,(3)此治疗方法不足,a.仅仅控制了心室率，对房颤本身无作用；,b.无显著降低房颤引发血栓/栓塞并发症；,c.多数报导不改进生存率；,d.有报道术后约发生猝死，可能与基础心脏病相关，另外起搏频率太慢造成恶性心律失常也是造成猝死原因之一。,心房纤颤的起搏治疗,第9页,二、心房起搏或房室次序起搏(双腔起搏)对房颤预防作用。,1.适应症,阵发性房颤合并心动过缓患者，其治疗目标是转变并维持窦性心律、抗凝、降低房颤发作。房颤发生除与基础疾病相关外，通常有促发原因，如房性早搏或短阵房性心动过速等。,心房纤颤的起搏治疗,第10页,2.临床疗效,90年代初多个回顾性研究显示在病态窦房结综合症患者，心房起搏或房室次序起搏比单独心室起搏能更有效地预防或降低房颤发生。一项随访汇报单腔起搏时，房颤发生率为26%，而房室次序起搏组房颤发生率仅为5%。,心房纤颤的起搏治疗,第11页,加拿大一项前瞻性研究，病态窦房结综合症，随机分为二组：单心室起搏及双腔房室次序性起搏，随访发觉后者房颤发生率显著低于单心室起搏组。,新近一项大规模临床试验其例病态窦房结综合征病人单独心室起搏组996例，双腔房室次序起搏组1014例。,心房纤颤的起搏治疗,第12页,结果首要终点(各种原因死谇及非致命性脑卒中)二组中无显著差异(P=0.48)。但双腔起搏治疗组发生房颤危险性显著低于单独心室起搏组(P=0.008)，心力衰竭积分也显著优于单腔起搏组。另外，因心力衰竭、脑卒中而住院时间及项数也要短于单心室起搏组。生活质量改进也以双腔起搏为好。,心房纤颤的起搏治疗,第13页,3、心房起搏预防房颤可能机制,(1)抑制房性早搏，从而消除了诱发房颤触发原因。,(2)预防早搏后长间歇，从而消除了心房复极离散度，降低了心房肌易损性。,心房纤颤的起搏治疗,第14页,(3)缩短房内传导延缓。这包含房性早搏引发房内传导时间显著延长、心动过缓引发房,内传导过缓。而频率较快心房起搏能够缩短房内传导时间，从而降低房颤发作。,心房纤颤的起搏治疗,第15页,(4)改进血动力学效应,房室次序起搏，降低心房内压力，心房内容积减小，这就降低了房颤发生及于波折返,所需要空间。,心房纤颤的起搏治疗,第16页,4、心房起搏或房室次序起搏临床试验不足,(1)即使临床试验均显示可显著降低房颤发生率，但这些试验都是与单独心室起搏比较得出。所以，不能证实其良好效应归功于心房起搏本身，还是单心室起搏造成心电与血流动力学恶化，由此而增加房颤发生率。,心房纤颤的起搏治疗,第17页,(2)多数临床试验结果显示远期生存率及卒中无显著改进。,(3)心房起搏是配合药品治疗辅助伎俩而不是替换药品治疗。,(4)对于心房显著扩大或存在房间阻滞患者，单心房起搏不能纠正心房电活动。,心房纤颤的起搏治疗,第18页,三、在房内其它起搏方式(单点或双点),1.病变心房存在电活动异常,(1)当心房扩大或纤维化时，心房电活动减慢且易变，这种改变为产生折返性房性心律失常，尤其是房颤提供了基础。,心房纤颤的起搏治疗,第19页,(2)房间阻滞，正常时双侧心房电活动次序是右房在前，左房在后。右心房电活动经前结间束Bechmen分支传导到左心房，当右心房电活动经Bechmen束传导显著延缓时称为房间阻滞。,心房纤颤的起搏治疗,第20页,心电图发觉为P波增宽，P波时限120ms，导联P波常有显著切迹，切迹形成双峰间距0.04s；导联P波双相先正后负，P波2个成份可有等电位平段。,心房纤颤的起搏治疗,第21页,(3)房间传导阻滞与房颤关系,已经有研究证实，房阻滞患者，房性快速性心律失常发生率显著增加。对比研究2年随访中,房性快速性心律失常发生机率为94%，对对照组为28%。,心房纤颤的起搏治疗,第22页,2.临床应用评价,在心房其它部位单点起搏或右房内双部位同时起搏机理，因为心房内电活动离散轻易诱发房颤，采专心房内非传统起搏点(右心耳为传统心房起搏点)起搏或右房内多点同时起搏，目标使心房内电活动愈加同时化。,心房纤颤的起搏治疗,第23页,(1)单点起搏部位：房间隔、冠状窦口，Bechmen束，右房间隔部位起搏与传统右耳起搏比较，房颤发生率及演变为慢性房颤机率均显著低。,(2)右心耳及右后间隔，右心耳及冠状窦口同时起搏能更有效预防房颤。,心房纤颤的起搏治疗,第24页,最近报导使用medtvonic AT500 DDDRP起搏系统采取房间隔起搏预防阵发性房颤试验(ASPECT)在美国35个医疗中心，289个病人入选，结果显示与无心房起搏组比较，房间隔起搏一个月快速性房性心律失常引发症状次数降低47%，房性早搏也降低显著降低。然而发颤发生次数及连续时间在二组间无显著差异。,心房纤颤的起搏治疗,第25页,四、双房同时起搏,1.适应症,由房间阻滞诱发快速性房性心律失常，尤其是房颤或因为房间阻滞引发血流动力学障碍。,2.方法：,双房同时起搏是在传统双腔起搏基础上增加左心房起搏是三腔起搏一个。目,前均用经冠状窦方法起搏左心房。,心房纤颤的起搏治疗,第26页,起搏方式对双房同时起搏治疗房性快速性心律失常很主要，AAT起搏方式不但能确保在房性心率较慢时能同时起搏左右心房，而且当出现房性早搏时能及时感知并触发另一心房起搏，以到达双房连续同时除极复极，有效预防早搏诱发房性快速性心律。,心房纤颤的起搏治疗,第27页,3.临床应用评价,Cleude等汇报36例双心房同时起搏6年随访结果，冠状窦电极放置成功率为98%，全部病例均到达双房电活动同时化P波时限显著缩短，或靠近正常(20938ms降到10813ms)快性快速心律失常显著降低。,心房纤颤的起搏治疗,第28页,冠状动脉搭桥术后房颤发生率为25%-50%、F,An,等比较单心房及双心房起搏对这种房颤预防作用，结果显示双心房起搏后房颤发生率显著降低。,心房纤颤的起搏治疗,第29页,存在问题,(1)当前尚缺乏大规模临床试验以了解双房起搏对长久预后影响，如对生存率及脑卒中影响。,(2)双房三腔起搏，额外冠状窦电极增加费用，而且也增加了手术及术后并发症。疗效费用及副作用三者关系值得考虑。,心房纤颤的起搏治疗,第30页,五、自动模式转换在阵发性房颤中作用,自动模式转换(Autometic mode switch AmS)是指双腔起搏器当感知到快速性心律失常如房颤、房外及房性心动过速时能自动将起搏模式转变为非心房跟踪起搏方式(如VVI，VVIR，DDIR等)。,心房纤颤的起搏治疗,第31页,AmS可在DDDR，VDDR，DDD和VDD方式下工作，为了开启AmS需要程控以下开启AmS条件。,1.AmS频率，即诊疗房性快速性心律失常上限频率。当感知心房频率超出了设定AmS频率，就被诊疗为房性快速心律失常，并将开启AmS。,心房纤颤的起搏治疗,第32页,2.AmS计数，AmS在开启前，要计数超出AmS频率心房波动个数，只有到达计数标准，才将名动AmS。,心房纤颤的起搏治疗,第33页,在无AmS功效起搏器，当遇列快速房性心律失常时，只能经过上限频率来限制心室起搏频率，起搏器以文氏或2:1方式起搏心室。但这种方式频率改变幅度大，患者可感不适而AmS则比较平稳，当房性心律失常终止时，起搏器能自动转换为原来起搏模式。,心房纤颤的起搏治疗,第34页,六、心房超速起搏对房颤预防作用。,房颤发生通常由房性早搏等原因诱发，心房超速起搏预防房颤发生机制主要是抑制房性早搏消除早搏后长间期现象；另外经过保持和控制心率及心律从而降低心房离散度。当前临床应用有二类，连续性起速起搏(susteined etviel overdrivieg,SAO)及动态心房超速起搏(dynemic etriol oveelriving,DAO)。,心房纤颤的起搏治疗,第35页,连续性心房超速起搏(SAO),设置心房频率比患者本身频率普通10%以上，通常在80-90bpm。设置心房起搏频率越快，则患者自主心率出现机率越少，早搏发生率则越低，从而预防房颤效果越好。,心房纤颤的起搏治疗,第36页,英国进行多中心前瞻性随机研究97例阵发房颤植入vitatron DDDRP起搏器，基础频率设在70bpm，随机将病人分配抗房颤功效开启组与关闭组。结果：开启组窦性心律(及无房颤发作)占58%，关闭组窦性心律仅占33%。另外心房起搏抗房颤功效，在具备通常安装起搏器指征患者较无常规起搏治疗指征患者更显著。,心房纤颤的起搏治疗,第37页,但我法一项随机研究，44例患者安置了Tetebt，AFDDD起搏器其结果不能显示这种特殊起搏方式对阵发性房颤预防作用。,心房纤颤的起搏治疗,第38页,连续性心房超速起搏缺点是,(1)起搏频率快，造成耗氧量增加，尤其不利于心绞痛病人。,(2)因为起搏频率较快，患者心率几乎全由起搏器控制，因而失去了心率变异性。,(3)耗电快,心房纤颤的起搏治疗,第39页,动态心动超速起搏(DAO),动态心房超速起傅特点是起搏器能连续检测本身窦性P波，并与房性早搏相判别。当检测到16个窦性心搏有2次房性早搏出现，起搏器就会自动提升心房起搏频率，并逐步增加起搏频率直到稍超出房性早搏频率，从而到达超速起搏目标。,心房纤颤的起搏治疗,第40页,这种起搏频率逐步增加方式，比固定频率超速起搏(SAO)要优越些，不但省电而且病人更适应，新近临床试验显示DAO使房颤发生率降低35%，圣犹达企业lnteGRityTm AFxDR就是一个DAO起搏器。,心房纤颤的起搏治疗,第41页,小 结,房颤治疗已成为心血管领域热点，就意味着现有治疗伎俩还是一个探索方向。房颤起搏治疗也不是唯一有效和理想治疗办法。,心房纤颤的起搏治疗,第42页,所以即使是最新DAO起搏器，其起搏指征以原有病窦综合征基础上房颤为重，其控制房颤效果也很好。另外，药品治疗还是基本，如控制节律药品可达龙，它不但有利于降低房性心律失常发作，同时又可节约电耗，延长起搏器寿命。,心房纤颤的起搏治疗,第43页,谢 谢！,心房纤颤的起搏治疗,第44页,