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妇产科1月疑难病例讨论
子宫腺肌症术后盆腔血肿
一、护士长余桦
大家好，今天是我们一月一次的护理查房，所查疾病是子宫腺肌症术后盆腔血肿好了查房。由魏铭、孙婷，李禄燕，游侠等同志组成的小组查房共同提高该疾病的相关医学知识，共同探讨常规护理的护理的措施或方法。希望大家积极参与，多多指导，下面由护士李禄燕汇报简要病史。
二、病史汇报
入院查体：患者：吴胜华，女性，44岁，T:36.5℃，P:98次/分，R：20次/分，BP：142/72mmHg。现病史：入院前10余天，患者自诉无明显原因出现头昏、乏力、面色苍白、活动后心悸，无上腹痛、恶心、干呕、反酸，不伴呕血、黑便、无咯血、心痛、无黑朦，无心前区压榨感，无骨痛，无水肿，无阵发性夜间呼吸困难。院外诊断不明，治疗不详，病情无明显缓解。今日来我院就诊，门诊以“贫血原因待查”收入住院。病后精神差，食欲下降，大小便正常，体重无明显下降。既往史：平日体健，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详，自诉既往有“中国腺肌症”，具体诊治情况不详，余系统回顾无特殊。体格检查：发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光反射正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，无听力粗试障碍。嗅觉正常。口唇无发绀，口腔粘膜正常。舌苔正常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈正常，咽部粘膜正常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓正常，胸骨无叩痛，乳房正常对称。呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常。部位标志线叩诊清音，呼吸规整，部位双肺呼吸音清晰呼吸音清晰，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音无心包摩擦音。腹膨隆，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肾脏无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节正常，下肢浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Babinski征阴性。
病员于2014-12-16 11:32入院内五科，于14-12-17 14:44转入我科。入院时诊断：重度贫血原因待查：1.缺铁性贫血？2.失血性贫血？追问病史：患者痛经10年，经量增多4年，经期延长2月，LMP：2014-10-01，量多，有血块，每次月经用10+个卫生巾，查体：重度贫血面貌，结膜苍白，妇科检查：外阴：发育正常，毛发分布正常；阴道：通畅，无畸形，粘膜正常，分泌物少，无异味；宫颈：稍肥大，I°糜烂，宫颈口外可见一约08*08cm大的息肉，宫颈管内无出血：宫体：子宫增大如3月孕大，质中，边界尚清楚，无压痛，欠活动；附件：双附件无异常，压痛；盆腔：丰满；宫旁组织：无异常。转入诊断：重度贫血原因待查：1.缺铁性贫血？2.失血性贫血？3.子宫腺肌症4.慢性宫颈炎。转入后诊疗计划：妇科护理常规，完善相关检查，输血纠正贫血，术前准备，向上级医师汇报病情。
2014-12-17患者因重度贫血，血HB41g/L达输血指针，输同型红细胞悬液1.5u，输血顺利，患者未诉不适。输血结束，病员无输血反应。病员自觉头昏、乏力好转，观察病情变化。
2014-12-18患者因重度贫血，血HB48g/L，达输血指针，输同型红细胞悬液1.5u，输血顺利，患者未诉不适。输血结束，病员无输血反应。病员自觉头昏、乏力好转，观察病情变化。
2014-10-24患者于今日在全麻腹腔镜下行子宫次全切术，术后诊断：1.子宫腺肌症2.子宫肌瘤3.慢性宫颈炎4.中度贫血；2014-12-26术后二日，血HB54g/L，达输血指针，输同型红细胞悬液1.5u，输血顺利，患者未诉不适。输血结束，病员无输血反应。病员自觉头昏、乏力好转，观察病情变化。2014-12-29术后第五日复查B超：盆腔内弱回声团块，肾脏，输尿管未见明显异常，术后复查有包块，考虑有血肿的危险，因血肿小，2日后复查。2014-12-31术后第七天复查彩超：左肾结晶，盆腔少量积液，右肾、输尿管未见明显异常；CT提示：腰骶椎骨质未见异常改变，双侧骶髂关节髂骨缘质增白。2015-1-1患者自诉下腹痛，查体：下腹有压痛，扪及一8*9cm包块，欠活动，双下肢不水肿、专科检查：外阴：发育正常，毛发分布正常；阴道：通畅，无畸形，粘膜正常，分泌物少，有异味；宫颈：光滑子宫部位扪及一10*8cm的包块，边界清楚，有压痛；附件：双附件压痛；盆腔：丰满；请外三科尹主任、外一科曾列主任会诊，考虑“盆腔血肿”。2015-1-1病员在全麻经腹行盆腔血肿清除术，术后留置导尿，留置血浆引流管，给予抗感染补液对症治疗。术后诊断为1.盆腔血肿2.子宫腺肌症子宫次全切后3.慢性宫颈炎4.贫血（轻度）2015-1-11患者自诉下腹泰坦难忍，腹胀明显，肛门未排气，未解大便，查体：腹部轻度膨胀，腹部有压痛，未闻及气过水声，未见肠蠕动波，腹部平片：考虑肠梗阻，予胃肠减压，禁食。补液对症治疗，请外一科会诊。2015-1-12外一科刘康副主任医师会诊：患者肛门排气存在，今日为排便，胃肠减压引流出无色胃液100ml，查体：腹平软，切口轻度压痛，未见肠蠕动波，腹部平片：考虑肠梗阻可能，目前诊断：考虑不全性肠梗阻，予持续胃肠减压，抗炎补液对症治疗。2015-1-13患者自诉腹胀减轻，予今日停胃肠减压，禁食。2015-1-16疼痛科刘光义副主任医师会诊指出，患者腰骶部疼痛10+天,查体：腰椎叩痛，压痛，CT：椎间盘稍膨出。诊断为：盘源性腰痛，建议口服甲钴胺0.5mg tid，独一味颗粒5.0bid，注意观察病人疼痛变化。
三、护士魏铭介绍盆腔血肿概念
盆腔血肿是指盆腔内积血并形成血肿，是妇科手术后比较常见的一种并发症。形成术后血肿的主要原因是手术创面少量渗血。因血肿的存在，患者术后可有持续的盆腔内疼痛。
四、护士雷秀丽介绍病因：
手术后出血多系为手术时血管结扎不牢和子宫各个切除断端缝扎线脱落所致，后者多发生于术后5-7d，最迟12d，还与便秘，咳嗽等增加腹压有关。盆腔局部继发感染或者腹膜被感染或损伤后，吸收能力下降。另外还有一个可能容易引起手术创面出血、血肿形成的潜在可能性，经腹腔镜手术时视野小，手术面位置深，检查各创面有无出血时需要牵拉相应组织到视野内进行，由于组织被拉伸，一一些小的出血点出血停止，可以出现暂时不出血的假象及止血不彻底。在组织送回复位时弹性回缩松弛，在血压升高、膀胱充盈、咳嗽或大力排便时，可能再出血。
五、护士孙婷介绍盆腔血肿的预防：
这种手术后并发症是可以通过术后的规范护理避免的。手术时血管结扎牢靠，术后指导患者正确咳痰，必要时使用开塞露。术后出现体温升高、腹胀、下腹部疼痛、排尿排便异常时，应想到可能发生手术创面局部出血及血肿形成，首先进行B超检查，这有助于及时发现盆腔局部出血及血肿形成，为及时治疗推怪良机，缩短住院时间。
六、护士陈玲介绍盆腔血肿临床表现：
1.血肿压迫症状 血肿压迫神经和内脏可以引起神经性疼痛和胃肠道或泌尿系统功能紊乱。约60%的患者有腹痛，40%的患者有休克症状和体征，25%的患者有背痛。
2.腹痛和肠麻痹 腹痛比较模糊，可为全腹痛或局限于血肿部位的疼痛。常有不同程度的肠麻痹。腹膜后血肿未渗入腹腔者，可仅有腹部压痛而无明显肌紧张及反跳痛，若血液渗入腹腔后可出现腹肌紧张、压痛和反跳痛，加重肠麻痹。
3.侧腹部肿块和瘀斑 较大血肿时，侧腹部可表现饱满、肿胀，有时出现皮下瘀斑，偶可触及压痛性包块。
4.直肠刺激症 盆腔腹膜后较大血肿时，患者可有直肠刺激症状。
5.体检 触诊侧腹部可表现饱满、肿胀，叩诊有时可发现腰部或背部有不随体位而改变位置的浊音区。盆腔腹膜后血肿，直肠指检可以触及肿块。
七、盆腔血肿的疾病诊断
1.病史 外伤性腹膜后出血和血肿的诊断，主要是原发部位伤的诊断和(或)伴发腹内器官伤的诊断，因此询问外伤史至关重要。主要包括受伤时间、致伤原因、部位、伤后症状及其演变过程等。
2.临床表现和体征 有神经性疼痛和胃肠道或泌尿系统功能紊乱，全腹压痛或局部压痛，伴不同程度的肠道麻痹，可有腹膜刺激症状或直肠刺激症状，亦可出现休克症状等。
3.辅助检查 提示有腹膜后出血。
超声对盆腔血肿的诊断具有直观性，它可清晰地显示血肿及其同邻近脏器的解剖关系，较多对盆腔脏器损伤做出准确的判断。尤其对腹腔积血的诊断更为敏感。术后短期内超声随诊，对患者更为负责，以免贻误治疗时机，为临床治疗和患者早日康复提供帮助。因血肿的存在，患者术后可有持续的盆腔内疼痛，给患者带来痛苦，因此超声的早期诊断显得尤为重要。
八、盆腔血肿治疗方案
1.保守治疗，用止血及活血化瘀的药物治疗后复查，若复查包块有缩小，则继续保守治疗，无效则选择剖腹探查术，治疗期间有可能出现盆腔脓肿。
2.手术治疗，行剖腹探查术，清除血肿。
3.中医治疗盆腔血肿因血瘀所致水肿。《丹溪心法·水肿》：“其皮间有红缕赤痕者，此血肿也。”多因瘀血留滞，血化为水所致。证见四肢浮肿，皮肉间有红丝血痕，或妇女经水先断，后见水肿，少腹胀痛拒按，小便清长等。治宜活血祛瘀，用续断饮、桃红四物汤、代抵当汤、小调经散等方。四肢肿甚，则兼治水，用五皮饮加当归、白芍、蒲黄、丹皮、桃仁，或用干漆、雄黄、醋丸，麦芽汤下。参见水肿条。
九、盆腔血肿护理诊断及护理措施
1.腹胀、呕吐 患者麻醉药物以及术中牵拉等影响会出现不同程度的腹胀及呕吐，术后回病房给予去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸入气道。术后早期鼓励床上活动，病情允许时尽早下床，减轻腹胀，如呕吐严重时给予禁食，静脉补液。
         2．便秘   观察和记录大便次数、性质、颜色和量，观察并记录腹胀腹痛情况根据医嘱给予缓泻剂、栓剂、灌肠，如无禁忌，根据别人需要给予大便疏通，警惕体液丢失的情况，如皮肤弹性降低、虚脱、口渴，指导病人避免食用加重排便的食物，根据患者耐受程度增加活动量。
       3．术后咳嗽  强调术后早期活动的重要性，协助患者拍背，指导有效咳嗽、排痰，必要时雾化吸入或药物治疗。
         4．睡眠形态絮乱 观察记录患者睡眠情况，患者不能入睡时，鼓励病人说出关心的问题，如：背部按摩，听轻音乐，给予热牛奶，热水泡脚。提供安静舒适的睡眠环境，建立规律的睡眠时间，疼痛严重时遵医嘱使用镇静镇痛药物帮助睡眠。
         5．营养失调  评估导致营养失调的因素，评估病人营养状况，观察患者恶心，呕吐的情况，患者恶心呕吐时给予鼓励和安慰，嘱患者少食多餐，帮助患者选择喜欢的食物。
6.焦虑恐惧 于两次手术有关，担心术后恢复情况有关：知识缺乏有关。及时给予病员心理护理及专科知识讲解，使用不同的讲解方法如：图片、文字，鼓励病人参与自己的护理计划，提高理解力，及时与家属沟通以取得合作。
7.自理能力缺陷：于留置导尿、引流管、胃肠减压有关。患者生活用具放置患者伸手可拿处，在患者能力范围内给予适当的活动，指导患者及家属正确使用便盆，并保护患者的隐私，指导家属如何正确的护理病人。
8.活动无耐力 于贫血及禁食有关，帮助患者进行力所能及的活动，根据需要提供并指导有关安全措施，如：床旁设施、呼叫及，患者常用物品放在患者伸手可拿的地方，
9.疼痛 予血肿压迫有关，评估缓解和加重疼痛耐受力的因素，以镇静、支持等方式护理病人，置患者舒适体位，鼓励患者经常翻身，如无禁忌给予患者冷热敷，教导患者如何保护腹部切口及管道，严密观察患者腹部疼痛情况必要时使用止痛药。
10.自我形象絮乱 于形态改变和腹部切口有关，鼓励病人表达对目前改变的感受，给予正确引导，帮助患者日常活动，对于病人的进步给予肯定。