一老一小0601.doc

北京市“一老一小”大病医疗保险
政策问答题
（宣武区劳动和社会保障局编写）

一、什么是北京市“一老一小”大病医疗保险制度？
答：所谓“一老”指的是：北京市城镇没有医疗保障的老年人。具体标准是：具有本市非农业户籍、没有纳入城镇职工基本医疗保险范围、年满60周岁（含）以上的城镇老年人、女年满50周岁（含）以上的城镇居民。
所谓“一小”指的是：北京市城镇没有医疗保障的学生、儿童。具体标准是：具有本市非农业户籍，且在本市行政区域内的各类普通高等院校（全日制学历教育）、普通中小学校、中等职业学校（包括中等专业学校、技工学校、职业高中）、特殊教育学校、工读学校的在册学生，以及非在校少年儿童（包括托幼机构的儿童、散居婴幼儿和其他年龄在16周岁以下非在校少年儿童）。
以上两种人称为“一老一小”，对“一老一小”建立的大病医疗保险制度统称为“一老一小”大病医疗保险制度。这是社会保障制度中医疗保险制度之一。
二、为什么要建立北京市“一老一小”大病医疗保险制度？
答：“一老一小”人员，长期以来由于没有社会保险性质的医疗保险，一旦发生疾病，尤其是大病，给本人和家庭带来经济方面沉重的负担和精神方面巨大的压力，影响了构建和谐社会的进程。北京市委、市政府十分重视城镇居民的医疗保障，经2007年5月8日第158次市长办公会批准，出台了《北京市城镇无医疗保障老年人和学生儿童大病医疗保险制度实施意见》，我区也于7月12日第21次区长办公会审定批准，通过了《宣武区关于落实“北京市城镇无医疗保障老年人和学生儿童大病医疗保险制度”的实施方案》，并将在我区全面贯彻实施，预计我区将有6万余人纳入“一老一小”大病医疗保险制度。从此，“一老一小”将告别没有医疗保险的日子。
三、“一老一小”大病医疗保险参保人员如何就医？
答：参保人员按照“就近就医”原则，可在全市定点医疗机构范围内就近选择3所医院作为本人的定点医疗机构，并可在全市定点医疗机构中的中医医院、专科医院和A类医院直接就医。
参保人员须持社会保险经办机构核发的《北京市城镇无医疗保障老年人大病医疗保险手册》和《北京市学生儿童大病医疗保险手册》就医。
四、“一老一小”大病医疗保险实施日期？
答：学生儿童大病医疗保险自2007年9月1日起实施，城镇无医疗保障老年人大病医疗保险自2007年10月1日起实施。
五、学生儿童参保后可以享受什么保障待遇？
答：学生儿童大病医疗保险主要用于支付住院医疗费用，以及恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药、血友病、再生障碍性贫血的门诊医疗费用。
学生儿童大病医疗保险基金的起付标准为650元。起付标准以上部分由学生儿童大病医疗保险基金支付70%，个人负担30%，在一个医疗保险年度内累计支付的最高数额为17万元。
学生儿童大病医疗保险基金的支付范围，应符合本市规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围及基本医疗保险相关规定。
六、学生儿童大病医疗保险缴费标准是什么？
答：学生儿童大病医疗保险基金由财政补助资金、个人缴纳医疗保险费和社会捐助及其他渠道筹集的资金组成。
学生儿童大病医疗保险筹资标准为每人每年（按学年）100元，其中个人缴纳50元、财政补助50元。
七、学生儿童大病医疗保险缴费方式是什么？
答：在学校和托幼机构的参保人员，于每年7月1日至 9月30日持本人的户口簿，在学校和托幼机构办理学生儿童大病医疗保险参保缴费手续，按缴费标准一次性缴纳大病医疗保险费；年龄在16周岁以下非在校少年儿童和散居婴幼儿于每年6月1日至 8月31日由其家长持参保人员户口簿到户籍所在地街道（乡镇）社会保障事务所办理学生儿童大病医疗保险参保缴费手续，按缴费标准一次性缴纳大病医疗保险费。过期不再办理本参保年度的参保手续 。
八、学生儿童大病医疗保险住院起付标准是如何规定的？
答：学生儿童大病医疗保险基金在一个医疗保险年度内，第一次及以后住院的起付标准均为650元。
九、学生儿童大病医疗保险参保人员，参保后在什么时间内可变更定点医疗机构？
答：参保人员需要变更定点医疗机构的，在校学生和托幼机构儿童可于每年7月1日至9月30日、非在校少年儿童和散居婴幼儿可于每年6月1日至8月31日办理变更手续。
十、连续缴纳次学年学生儿童大病医疗保险费的参保人员，发生跨年度的住院医疗费用后应如何进行结算？
答：连续缴纳次学年学生儿童大病医疗保险费的参保人员，跨医疗保险年度住院的，本次结算期内的医疗费用按医疗保险年度分别计算。8月31日前发生的医疗费用与当学年支付的医疗费累加计算；9月1日起发生的医疗费用与次学年支付的医疗费累加计算。学生儿童大病医疗保险基金支付的最高限额按当学年和次学年分别计算。
十一、学生儿童大病医疗保险制度对参保人发生住院治疗或进行特殊病种门诊治疗时，发生的医疗费用结算是如何规定的？
答、参保人员住院治疗或进行特殊病种门诊治疗的，就医时由个人先交付预交金，发生的医疗费用由定点医疗机构记帐。结算时，按规定应由学生儿童大病医疗保险基金支付部分，由定点医疗机构与社会保险经办机构进行结算，其余医疗费用由个人与定点医疗机构结算。
十二、学生儿童大病医疗保险如何进行特殊病种门诊治疗的？
答：参保人员进行特殊病种门诊治疗的，应持诊断证明到本人户籍所在地社会保险经办机构办理特殊病种审批手续。在确定的本人特殊病种定点医疗机构发生的特殊病种门诊医疗费用，由学生儿童大病医疗保险基金按规定支付。
十三、参加学生儿童大病医疗保险的参保人员，在外埠所发生的医疗费用，应如何办理报销手续？
答：参保人员在外埠县级以上定点医疗机构发生的符合本市学生儿童大病医疗保险支付范围规定的急诊住院医疗费用，到本人户籍所在地社保所办理报销。

十四、参加本市学生儿童大病医疗保险的本市16周岁以下的参保人，在外埠居住或就读，应如何办理就医和报销手续？
答：16周岁以下学生儿童在外省市居住或就读的，应在本人户籍所在地社保所申请办理异地就医登记手续。可选择居住地2家县级以上定点医疗机构或儿童专科医院和本市1家定点医疗机构就医，医疗待遇按照本市学生儿童大病医疗保险支付范围的规定执行。其发生的医疗费用到本人户籍所在地社保所办理报销。
十五、哪几种在北京市就读的非本市城镇户籍的学生可以参加本保险，在办理参加学生儿童大病医疗保险交费手续时，须提交哪些相关证件？
答:在办理参保缴费手续时，需提交以下相关证件：
（一）原北京知青子女，提交区县劳动和社会保障局开具的原北京下乡青年子女身份证明；
（二）随军家属中的适龄儿童、少年，提交部队师(旅)级以上单位政治机关证明；
（三）在京工作的博士后人员子女，提交全国博士后管委会开具的介绍信和进站函；
（四）在京投资台商及其雇员（台胞）子女，提交教育行政部门开具的台胞子女在京就读批准书；
（五）本市引进人才子女、留学回国人员子女，提交父母的《北京市工作居住证》；
（六）父母一方有北京市正式常住户口的学生，提交父（母）的北京市户口簿及我市乡镇人民政府或街道办事处开具的学生与父（母）关系证明。
十六、学生儿童大病医疗保险参保人员发生哪几种符合本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围的医疗费用，由学生儿童大病医疗保险基金支付？
答：由学生儿童大病医疗保险基金支付的项目：
（一）住院的医疗费用；
（二）恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植（包括肝肾联合移植）后服抗排异药、血友病、再生障碍性贫血的门诊医疗费用；
（三）急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院留观前7天的费用；
（四）急诊抢救留观死亡的，其死亡前留观7日内的医疗费用。
十七、本市城镇老年人大病医疗保险参保范围包括哪几种人？
答：本市城镇老年人大病医疗保险参保范围包括：
（一）具有本市非农业户籍未纳入城镇职工基本医疗保险
范围，且年满 60周岁的居民和女年满50周岁的居民；
（二）享受本市居民最低生活保障的城镇老年人；
（三）享受本市城市居民生活困难补助待遇的城镇老年人；
（四）参照本市城市特困人员医疗救助办法享受医疗待遇的退养人员；
（五）参照本市城市特困人员医疗救助办法享受医疗待遇的退离居委会老积极分子。
十八、城镇老年人参保缴费标准是什么？
答：城镇无医疗保障老年人大病医疗保险基金由财政补助资金、个人缴纳医疗保险费和社会捐助及其他渠道筹集的资金组成。
城镇无医疗保障老年人大病医疗保险筹资标准为每人每年1400元，其中个人缴纳300元、财政补助1100元。
十九、城镇老年人参保缴费方式是什么？
答：参保人员每年9月1日至11月30日持本人户口簿到户籍所在地街道（乡镇）社会保障事务所办理城镇老年人大病医疗保险参保缴费手续，按缴费标准一次性缴纳次年的大病医疗保险费，过期不再办理，次年方可办理参保手续。
二十、当年符合参保条件的城镇老年人应如何参保？
答：当年符合参保条件的人员，自达到参保年龄之日起90天内持本人户口籍到户籍所在地社保所办理城镇老年人大病医疗保险参保缴费手续，按缴费标准一次性缴纳当年的医疗保险费。自参保缴费的次月起享受城镇老年人大病医疗保险待遇，享受待遇时间至当年的12月31日。
二十一、城镇老年人参保后可以享受什么保障待遇？
答：城镇无医疗保障老年人大病医疗保险主要用于支付住院医疗费用，以及恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。
城镇无医疗保障老年人大病医疗保险基金的起付标准为1300元。起付标准以上部分由城镇无医疗保障老年人大病医疗保险基金支付60%，个人负担40%，在一个医疗保险年度内，城镇老年人大病医疗保险基金累计支付的最高数额为7万元。
城镇无医疗保障老年人大病医疗保险基金的支付范围，应符合本市规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围及基本医疗保险相关规定。
二十二、城镇老年人大病医疗保险参保人员发生哪几种符合本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围的医疗费用，由城镇老年人大病医疗保险基金支付？
答：由城镇老年人大病医疗保险基金支付的项目：
（一）住院的医疗费用；
（二）恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植（包括肝肾联合移植）后服抗排异药的门诊医疗费用；
（三）急诊抢救留观并收住入院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用；
（四）急诊抢救留观死亡的，其死亡前留观7日内的医疗费用。
二十三、城镇老年人大病医疗保险住院起付标准是如何规定的？
答：城镇老年人大病医疗保险基金在一个医疗保险年度内，第一次住院的起付标准为1300元；第二次及以后住院的起付标准均为650元。
二十四、城镇老年人在外埠居住一年以上的，应如何办理就医和报销手续？
答：参保人员在外埠居住一年以上的，在本人户籍所在地社保所办理异地就医登记手续。可选择居住地2家县级以上定点医疗机构和本市1家定点医疗机构就医。医疗待遇按照本市城镇老年人大病医疗保险支付范围的规定执行。其发生的医疗费用到本人户籍所在地社保所办理报销。
二十五、连续缴纳次年城镇老年人大病医疗保险费的参保人员，发生跨年度的住院医疗费用后应如何进行结算？
答：连续缴纳次年城镇老年人大病医疗保险费的参保人员，跨医疗保险年度住院的，本次结算期的医疗费用按医疗保险年度分别计算。12月31日前发生的医疗费用与当年支付的医疗费累加计算；次年1月1日起发生的医疗费用与次年支付的医疗费累加计算。城镇老年人大病医疗保险基金支付的最高限额按当年和次年分别计算。
二十六、城镇老年人大病医疗保险制度对参保人员住院结算期是如何规定的？
答：参保人员住院治疗以90天为一个结算期。不超过90天按实际住院天数结算；超过90天的，按每90天为一个结算期结算，结算后视为第二次住院。
二十七、学生儿童住院如何就医？
答：学生儿童需住院治疗时，必须持本人的《北京市学生儿童大病医疗保险手册》并按要求出示，医院查验手册后留存，收取个人自付部分的预交住院押金后收住院治疗。
二十八、学生儿童如何办理特殊病审批？
答：学生儿童患有五种特殊病，需到本人申请的特殊病定点医院医疗保险办公室领取《北京市城镇居民大病医疗保险特殊病种申报审批单》，经定点医院盖章（在校生需经学校盖章确认）后，学生儿童持《北京市学生儿童大病医疗保险手册》和 “审批单”到户籍所在地区县医保经办机构办理特殊病种审批手续，并到社会保险经办机构重新打印手册信息。
二十九、学生儿童患五种特殊病如何就医？
答：办理了特殊病种审批手续后，首次就医需将审批单和《北京市学生儿童大病医疗保险手册》一并交到个人选定的特殊病定点医院，由医院留存。
三十、学生儿童患五种特殊病如何结算？
答：学生儿童患有肾移植术后服用抗排异药及血友病、再生障碍性贫血发生的门诊医疗费用按次进行结算；肿瘤患者进行放射治疗、化学治疗按疗程进行结算；肾透析按月进行结算。结算时，学生儿童只需交纳个人自付部分, 大病医疗保险支付部分由医院直接与医保经办机构结算。
三十一、住院前7日内的急诊留观及死亡前7日的急诊留观费用如何申报？
答：申报急诊留观的医疗费用需在结算后60日内，携带《手册》，并提供北京市统一门诊收据（异地就医提供异地门诊收据）、急诊留观证明、盖有急诊章的处方底方、检查治疗明细、出院诊断或死亡证明到参保时户籍所在地社保所申请报销。
三十二、何种情况下学生儿童和老年人需要全额现金垫付？
答：异地就医、急诊留观、学生儿童办理缴费手续延迟造成的暂时黑名单，需由参保人员全额现金垫付医疗费用。
三十三、全额现金垫付的住院费用如何申报？
答：全额现金垫付普通住院的医疗费用需在出院结算后60日内，携带《手册》，并提供北京市统一住院收据（异地就医提供异地住院收据）、住院费用清单、出院诊断或死亡证明到参保时户籍所在地社保所申请报销。
三十四、全额现金垫付的门诊特殊病费用如何申报？
答：全额现金垫付的门诊特殊病的医疗费用需在费用结算后60日内，携带《手册》并提供北京市统一门诊收据（异地就医提供异地门诊收据）、处方底方、检查治疗明细到参保时户籍所在地社保所申请报销。
三十五、哪些银行可办理代扣代缴大病医疗保险业务？
答：共有三家银行可办理代扣代缴大病医疗保险费的业务，包括：北京银行、邮政储蓄银行、交通银行北京分行。
三十六、在社保所参保的人员如何缴费？
答：在街道社保所参保的人员采取委托银行代扣代缴方式。参保人可自己缴纳，也可由其亲属代为缴纳。其应先到北京银行、邮政储蓄银行及交通银行北京分行分别办理《京卡》（借记卡）、《邮政储蓄存折》或《太平洋卡》（借记卡），在填写《信息登记表》时，如实填写上代扣代缴大病医疗保险费的有关信息。
三十七、采取委托银行代扣代缴大病医疗保险的人员应在何时存入足够应缴纳的资金？
答：在街道社保所参保的非在校生、婴幼儿应在每年的6、7、8月的25日之前足额存入应缴纳的资金；老年人应在每年的9、10、11月的25日之前存入足够的资金，以确保银行扣款成功。
三十八、参保人员可直接到哪些医院就医？
答：参保人员可到全市定点医疗机构中的中医医院、专科医院和16家A类医院直接就医，儿童可直接到定点儿童医院就医。