急性胰腺炎的外科治疗(综述).doc

急性胰腺炎的外科治疗
急性胰腺炎的发病机制尚不明确。根据其病情演变，将病程分为三个阶段：第一阶段为全身炎症反应期，自发病起至2周左右，此阶段的特点为全身炎症反应，常常出现多脏器功能不全。第二阶段为全身感染期，自发病2周至2个月左右，此期特点为全身细菌感染。第三阶段为残余感染期，时间为发病后的2—3个月甚至更长。临床表现为严重的营养不良，存在腹膜后或腹腔内残腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，伴有消化道瘘。[1]对急性胰腺炎的治疗问题多年来一直存在着争议，目前比较一致的观点是急性胰腺炎早期采用保守治疗，加强重症监护，当出现坏死感染时则进行手术。外科手术在急性胰腺炎的治疗中仍占据着不可替代的位置。

SAP的早期处理
由于绝大多数早期重症急性胰腺炎（SAP）患者的胰腺组织均属无菌坏死，此时主要是激活的胰酶自身消化造成胰本身损伤的同时，由于毒素吸收激活体内炎症细胞（巨噬细胞、中性粒细胞及淋巴细胞），释放大量炎症介质，促成全身炎症反应综合征（SIRS），临床主要表现为循环不足的低血容量休克、肾衰、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）等，这是SAP早期患者死亡的主要原因[2]。早期手术容易诱发创伤和急性应急反应，可加重局部和全身炎症反应综合征，且容易诱发感染，而SAP一旦感染其并发症的发生率有明显增加。Braddley等[3]认为，清除坏死性胰腺对器官衰竭或改善临床症状是无补的，因为腐胰可以通过自行包裹、吸收，而手术则增加感染机会。因此现在大多数学者的观点比较赞同张圣道等提出的SAP的“个体化治疗方案”，坏死胰腺有感染需要手术治疗，若未感染则应做非手术治疗。黄建贤[4]的一组研究发现：死亡23例中，有17例（73.9％）死于发病后7d内（12例）或8～15d（5例）的早期急性全身反应期，其中14例死于早期手术治疗；只有6例（26.1％）中后期继发感染等因素致死。SAP早期死亡的主要原因是休克、肾衰竭、ARDS以及脑病等并发症[5]。提高SAP治疗效果的关键在于早期加强保护脏器功能，减轻全身炎症反应综合征，防治各器官功能障碍和衰竭。从本文中A，B两组的比较可以看出，与早期手术治疗组相比较，早期非手术治疗明显减少了SAP并发症的发生率和死亡率（P<0.001）；因此重视加强早期监护、及时减轻全身炎症反应、努力维护和防治器官功能障碍、预防感染等非手术措施可明显提高SAP治愈率。
早期处理的具体措施包括：（1）持续给氧；（2）禁食及持续胃肠减压，经胃管注入庆大霉素及甲硝唑；（3）检测心血管、肺、肾功能，监测指末氧饱和度和血气分析，若出现呼吸功能不全，应及早行呼吸机支持治疗；（4）快速扩溶，纠正低血容量和酸中毒。（5）防治肾衰；（6）抗酶疗法，包括给予抗酸制剂（法莫替丁）减少胃酸分泌，保护胃黏膜，可间接减少胰腺分泌；应用抑制胰腺分泌和胰酶活性的药物，如善宁、抑肽酶、加贝脂等；（7）防治感染；（8）营养支持，早期给予全胃肠外营养，在应用中西药促进肠蠕动的情况下，以后尽快由肠外营养（PN）加肠内营养（EN），过渡到全肠内营养支持，目前SAP营养支持特强调早期空肠营养，可根据肠道恢复和全身炎症反应情况，尽早给予肠内营养支持，可以放置距屈氏韧带20cm以上的鼻腔肠管，根据营养需要也可是术中放置空肠造瘘管。（9）呕吐基本控制后经胃管注入中药，常用复方清胰汤[6]加减，酌情3－6次每天，注入后夹管两小时。或单用生大黄[7]15克沸水化开、虑渣，胃管内注入，2次每天。芒硝腹部外敷也有效，500克每次，湿透后换。
手术时机的选择
轻型急性胰腺炎目前多以非手术治疗为主。重症急性胰腺炎随着对急性胰腺炎自然病程的认知，现在多不主张在2周内进行手术干预，因为早期手术并不提高患者的生存率，而是使死亡的危险性大大增加。在唯一的一项前瞻性随机对照研究中，将需要手术的患者随机分为两组，一组在入院后48～72小时内进行手术，另一组延期手术（>12天），结果发现早期手术的死亡率为56％，延期手术的死亡率为27％，两者虽没有达到统计学上的差别，但结果已非常明显，如果继续实验下去，则有悖于医学伦理，所以实验被迫中止[8]。手术最好在第3～4周进行，因为到第3周坏死组织和正常组织的界限已经分清，有利于清创，减少出血，防止胰腺内外分泌功能障碍，对无法控制的SIRS,应考虑在4周内清创[9],手术时间超过4周并不能从中受益。
SAP是局部病变导致全身病理生理紊乱的疾病，同时随着病情演变和时间推移，胰腺及胰周感染势必产生和加重，胰腺局部并发症也随之出现，表现为胰腺和胰周感染（包括腹膜后间隙感染）病灶扩大。亦可导致多脏器功能衰竭，如呼吸衰竭、循环衰竭、肾衰竭、胃肠功能衰竭，以及出血、消化道瘘等并发症发生，患者全身情况迅速恶化，因此，必须认识到，此时局部手术干预是SAP至关重要的措施。是控制中晚期SAP患者第二死亡高峰的重要措施。
早期手术适于以下2种情况:（1）胆源性胰腺炎合并胆结石梗阻和胆管炎者。当SAP患者入院试行非手术治疗期间，经临床和B超证实有胆总管结石嵌顿至胆道梗阻，可行内镜下Oddi括约肌切开及鼻肠管引流，也可行开腹切胆囊加胆总管切开取石T管引流，并根据病情行小网膜囊胰区引流。确诊胆源性AP的重要依据是明确的AP表现同时伴有结石性胆道梗阻[10]，表现为肉眼黄疸或血清胆红素升高，胆总管扩张，需要急诊或早期手术治疗的AP仅仅限于符合以上条件的胆源性重症AP。但在实际工作中仍有不少伴有胆囊结石的AP被选择了不适宜的时机而行急诊手术治疗。在确诊的胆源性AP病人中有一部分临床表现较严重，如APACHEⅡ评分≥8，Balthazar分级≥Ⅱ级。但腹部体征轻，无明显中毒症状和器官功能不全的前兆表现。对于这些病人则不必一律选择早期手术治疗，而应先积极的非手术治疗，待全身情况稳定后进一步行胆道检查以确定是否需手术治疗。部分胆总管扩张的AP病人并没有胆管下段结石，而是Oddi括约肌功能紊乱所致，此类病人则不宜手术治疗。因此，仅伴有胆总管扩张和黄疸的AP病人并非都有胆道结石，临床上应仔细鉴别。（2）部分SAP患者虽处在病程早期（发病48或72h内），但病情呈急剧恶化，这类患者目前尚缺乏临床准确的判断指标和有效的治疗手段，属于预后差、早期病死率极高的特重型SAP，现称为爆发型胰腺炎（fulminant acte pancreatifis,FAP）[11]。近年来备受关注。FAP的早期判断特点：病情发展迅猛，早期呈进行性肺、肾功能障碍，出现难以纠正的低氧血症和休克；出现腹室间隔综合征，腹胀明显、腹壁高度紧张、腹腔积液、肠麻痹，腹腔高压（膀胱压＞20mmHg）；出现显著腹膜刺激征或梗阻性黄疸；B超证实腹腔积液进行性加重，CT显示胰腺损害评分高。此时行传统手术只会给病人带来第二次严重打击而难以奏效，多主张行简单微创的腹腔引流、腹腔穿刺引流、腹腔镜置管引流等，以缓解腹腔高压、阻断炎症反应、减少毒血症。
中转手术是指对SAP病人进行非手术治疗严密观察病情时，如判断患者出现胰腺坏死后期并发感染征象，病情恶化，则应尽早中转手术[12]。坏死胰腺并发感染多发生在病后10～14d后，其特点：（1）病人体温持续升高（38.5℃），全身中毒症状加重，WBC＞20×109/L，腹部有局限性压痛性包块，腹膜刺激征＞上腹部2个象限；（2）CT显示胰腺病灶范围扩大并出现气泡征；（3）B超或CT引导下穿刺涂片和培养微阳性。手术时机多在SAP发病后2～4周。
无菌性坏死和感染性坏死的鉴别
根据有无细菌感染可将胰腺坏死分为无菌性坏死和感染性坏死，区分感染性坏死和无菌性坏死有非常重要意义，因为两者的死亡率比较在统计学上有显著的差异，并且有研究表明坏死感染是与患者死亡相关的唯一的独立危险因素[13]。当增强CT有气泡征或细针穿刺术（FNA）抽吸物涂片有细菌存在时即证明有坏死感染。CT应于入院后48～72小时内完成，如果临床症状没有好转应每周复查一次；对新出现的代谢紊乱征象和心、肺、肾等器官衰竭的变化，在积极的保守治疗过程中出现白细胞升高、体温＞38.5℃时，要考虑做FNA，但对FNA不主张早期应用。Rau等[14]通过一项前瞻研究表现，FNA的灵敏度和特异度分别是88％和90％，其中4例假阴性和6例假阳性均出现在第一周，并且早期应用可能会使感染发生的危险性增加。
延期的择期手术一般在以下几个方面考虑：（1）非感染胰腺坏死病灶清除手术时间一般认为发病后3～4周是坏死组织清除最佳时机，因为此时患者全身情况已稳定，胰腺坏死组织与胰残组织间已出现分界，手术清晰，易于清除坏死组织，出血及消化道瘘等并发症少。当患者出现以下情况应视为手术适应症：患者因病灶无法吸收而出现胃肠道梗阻坏死；CT评估胰腺坏死范围大，通常超过6～7cm,腹膜后大量脂肪坏死，腹膜后坏死组织和积液无吸收趋势者。（2）凡无胆道梗阻和化脓性胆管炎的胆源性胰腺炎，依上法行非手术治疗，待病情缓解2～3个月后做择期胆石症手术。（3）SAP后期合并症的择期手术还包括消化道瘘、性胰腺囊肿等处理。
手术方式的选择
手术的主要目的是清除感染坏死组织，防止坏死进一步发展和炎性介质的释放，达到控制局部和全身症状的效果。
坏死组织清创联合腹膜后灌洗术 本手术能够对坏死组织进行彻底清创，但不必清除每个小的坏死灶，术后大量的腹腔冲洗可将小的坏死灶排出体外。为了进行有效的灌洗，常放置多个腹腔引流管。
坏死组织清除加腹腔开放、分期清除术 胰腺的坏死是一个持续的过程，一次清创后，胰腺有可能发生新的坏死，所以一次手术很难较好地控制胰腺炎的发展，而腹腔开放、分期清创术可直接清除新发生的坏死。本手术方式的缺点是手术次数较多，该手术的主要并发症有胰瘘、肠瘘、切口疝等。
胃、空肠、胆道三造漏术 急性坏死性腺炎患者由于胰酶的影响可使胃动力发生改变，造成呕吐腹胀，故手术可做减压性胃造瘘，同时胰腺炎病程长，需长期禁食，为了进行早期肠内营养支持而做营养性空肠造瘘，另外，由于胰腺炎患者常伴有胆道疾病，胰头水肿也可能造成胆道内高压，故常需做胆总管探查，T管引流，当胆总管暴露困难时可考虑做胆囊造瘘。
微创技术 目前，微创技术以其创伤小、耐受性好的特点也逐渐在急性胰腺炎的治疗方面得到应用，如腹腔镜下坏死组织清创、经皮穿刺引流等，并有报道通过这些方法取得了较好的临床效果[15]。但现在这些技术还不成熟，不是所有的患者都适用，约有50%的患者需要再次手术治疗。
对SAP合并ACS者，如诊断明确，脏器功能替代治疗难以逆转者，开腹减压充分引流腹腔及腹膜后有望迅速逆转脏器功能，腹腔水肿难以还纳者主张临时关腹。
制止腹腔出血最有效的方法是经皮出血动脉栓塞术。
胰腺脓肿是手术的绝对适应症，一旦发现脓肿形成，需要及时干预，如果只靠内科保守治疗，其死亡率可达100％。
胰腺囊肿 小的囊肿多可自行吸收,对于无症状的囊肿，无论囊肿大小首先采用保守治疗，当囊肿短期内增大、有感染出血、胆道或肠道梗阻、进食后疼痛或难与肿瘤相鉴别时，需要进行积极的干预治疗。内引流是最常采取的方法，通常经腹正中切开，穿过肝胃韧带或胃结肠韧带到达胰腺，暴露出囊肿后将囊液吸净，取小块囊壁送病理活检，可以与肿瘤相鉴别，而后根据囊肿所在位置采取囊肿胃吻合、囊肿十二指肠吻合或囊肿空肠吻合。
外引流主要在囊肿发生感染或囊肿包膜不成熟、无法和胃肠吻合时应用。穿刺引流有创伤性小的特点，但是用很细的导管来代替外引流，导管容易阻塞，并且容易继发感染，现多不主张常规行穿刺引流。
由于胰腺炎的病变复杂难以用单一的手术方式进行治疗，究竟采取何种手术方式要根据具体情况灵活运用。

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