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外科护理学整理
胆道疾病病人护理
一、概述
1、胆道系统起于肝内毛细血管，开口于十二指肠乳头，分为肝内胆管和肝外胆道
2、胆汁作用：①水解和乳化食物中的脂肪，促进胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收；②刺激胰脂肪酶的分泌并使之激活；③中和胃酸，刺激肠蠕动，抑制肠道内致病菌生长繁殖
3、当胆管梗阻使胆道内压超过30cmH2O时，肝将停止分泌胆汁，并且胆汁反流入血，发生梗阻性黄疸
4、胆囊：具有浓缩储存和排出胆汁和分泌功能
二、特殊检查
1、超声检查：B超：诊断弹道疾病的首选方法，无创，简便，可重复，经济且准确率高
2、发射学检查：内镜逆行胰胆管造影（ERCP）;经皮肝穿刺胆管造影（PTC）;磁共振胰胆管造影（MRCP）
三、胆石症
1定义：包括发生在胆囊和胆管内的结实，是胆道系统常见病和多发病
2、分类：胆固醇结石，胆色素结实，混合型结石
3、胆石成因：①胆道感染，②胆道异物，③胆道梗阻，④代谢因素：胆汁中的胆固醇呈过饱和状态并析出沉淀结晶，从而形成结石；⑤胆囊功能异常；⑥雌激素，遗传
四、胆囊结石
1定义：胆固醇结石或以胆固醇为主的混合型结石，与急性胆囊炎并存，常见病多发病，女性多见
2临床表现：
①单纯胆囊结石未合并梗阻或感染时，常无临床症状或仅有轻微的消化系统症状
②结石嵌顿时：
*胆绞痛：典型症状，右上腹或上腹部阵发性疼痛，或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩胛或背部放射。常发生于饱餐，进食油腻食物或睡眠中改变体位。
*上腹隐痛；
*黄疸：多见于胆囊炎症反复发作合并Mirizzi综合征的病人
五、胆管结石
1定义：发生在肝内，外胆管的结实
2、临床表现：
肝外胆管结石：平时无症状或仅有上腹不适，当结石阻塞胆道并继发感染时可表现为典型的Charcot三联征（腹痛，寒战，高热，黄疸）
*腹痛：剑突下或右上腹，呈阵发性绞痛或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背放射，常伴恶心呕吐
*寒战高热：弛张热，39-40℃
*黄疸：间歇性
3、处理原则
手术治疗为主，胆总管切开取石：目的：引流胆汁和减压，引流残余结石，支撑胆道
4、T管引流的护理
①妥善固定；
②加强观察：观察并记录T管引流出胆汁的颜色，量，性状。正常胆汁：800-1200ml呈黄绿色，清亮，无沉渣，有一定黏性。胆汁过多提示胆道下端有梗阻；胆汁浑浊提示结石残留或胆管炎症未被控制。
③保持引流通畅：防止引流管扭曲，折叠，受压；必要时用生理盐水低压冲洗或用50ml注射器负压吸引，用力适中防止引起胆管出血；平卧时引流袋高度低于腋中线，站立活动时引流袋高度低于腹部切口。
④预防感染
⑤拔管：*术后10-14日试行夹管1-2天；
*夹管期间注意观察病情若无发热，腹痛，黄疸等症状，可经T管作胆道造影，造影后持续引流24h以上，再次夹闭T管24-48h病人无不适可拔管；
*拔管后继续观察腹痛体温黄疸情况，管口继续换药直到愈合。
六、胆道感染
（一）急性胆囊炎
1、一种常见急腹症，女性多见
2临床表现：腹痛：右上腹阵发性绞痛或胀痛，常在饱餐，进食油腻食物后或夜间发作，疼痛可放射至右肩背部；
消化道症状：恶心，呕吐，厌食，便秘
发热：轻度至中度发热
体征：急性胆囊炎的典型体征，Murphy征阳性
（二）急性跟阻性化脓性胆管炎（AOSC）
1又称急性重症胆管炎
2临床表现：Reynolds五联症
①腹痛：剑突下或右上腹持续性疼痛，阵发性加重，向右肩胛及腰背部放射
②寒战高热：持续高达39-40℃，弛张热；
③黄疸；④神经系统症状；⑤休克；⑥胃肠道症状
3处理原则
立即解除胆道梗阻并引流，紧急手术；
①非手术治疗：既是治疗手段又是手术前准备。
*抗休克治疗：补液扩容；
*抗感染治疗：联合足量用药；
*纠正水电解质及酸碱平衡；
*对症治疗；*禁食，胃肠减压
②手术治疗：主要目的是解除梗阻，降低胆道压力，挽救病人生命
七、健康教育
1、饮食：指导病人选择高糖，高蛋白，低脂肪，高维生素易消化饮食，忌油腻饱餐避免肥胖；
2、带T管出院时：
①妥善固定和放置引流袋，防止扭曲和受压；
②避免举重物或过度活动以防管道脱出或胆汁逆流；
③淋浴并用塑料薄膜覆盖引流伤口处；
④引流伤口每日换药一次，伤口周围皮肤用氧化锌软膏保护；
⑤每日更换引流袋，并记录引流液的颜色和性状；
⑥出现引流异常或胆道脱出时及时就诊
3定期复查：出现腹痛，黄疸，发热等症状时及时就诊
结肠，直肠，肛管疾病病人的护理
一、概述
1结肠的主要功能是吸收水分及部分电解质，葡萄糖，储存和转运粪便，吸收部位主要在右半结肠
2肛管外括约肌，耻骨直肠肌，肛管内括约肌和直肠纵肌纤维组成直肠环，完全切断可致大便失禁
3直肠的主要生理功能是排便，还可吸收少量水，盐，葡萄糖和一部分药物。
二痔
1、临床表现：
①内痔：便血及痔块脱出。便血特点：无痛性，间歇性，便后出鲜血。分为四度：Ⅰ度：排便时出血，无痔块脱出；Ⅱ度，便血常见，痔块在排便时脱出肛门，排便后可自行回纳；Ⅲ度偶有便血，痔排便时脱出或在劳累后，步行过久，咳嗽时脱出，无法自行回纳；Ⅳ度，偶有便血，痔块长期脱出于肛门外
②外痔：肛门不适，常有黏液分泌物流出，有时伴局部瘙痒
2、辅助检查：肛门视诊，直肠指诊
3处理原则：①无症状痔无需治疗；②有症状的痔旨在减轻及消除症状，而非根治；③首选保守治疗，失败或不宜保守治疗时才考虑手术治疗
4、非手术治疗：一般治疗主要措施：
①增加膳食纤维的摄入，改变不良排便习惯；
②热水坐浴以改善局部血液循环；
③钢管内注入抗生素油膏或栓剂，以润滑肛管、促进炎症吸收减轻疼痛；
④血栓性外痔有时经局部热敷外敷消炎止痛药物，疼痛可缓解而不需手术；
⑤嵌顿痔初期也可采用一般治疗，用手轻轻将脱出的痔块推回肛内，阻止其脱出。
5非手术治疗或术前护理
①饮食与活动：嘱病人多饮水，多吃新鲜水果蔬菜，多吃粗粮，少饮酒，少吃辛辣刺激食物，养好良好生活习惯，养成定时排便的习惯，适当增加运动量，切忌久站，久坐，久蹲。
②热水坐浴：温度控制在43-36℃，每日2-3次，每次20-30min
三、直肠肛周围脓肿
1、定义：是指直肠肛管周围间隙内或其他周围软组织内的急性化脓性感染，并发展为脓肿。
2、主要病因：肛腺感染
3、临床表现：
以肛门周围皮下脓肿最为常见，位置越深局部表现越轻，以局部症状为主。疼痛，肿胀，局部压痛为主要表现。疼痛为持续跳动性。
四、肛瘘
1、定义：肛管和直肠与肛周皮肤相通的肉芽肿性管道。大多数由直肠肛管周围脓肿发展而来。
2、分类：根据瘘管数目：单纯性肛瘘，复杂性肛瘘；根据位置：低位肛瘘，高位肛瘘
3、临床表现：肛门部潮湿，瘙痒，甚至出现湿疹。直肠指诊：在内口处有轻压痛，瘘管位置表浅时可触及硬节样内口及条索样瘘管
4处理原则：肛瘘无法自愈，必须及时治疗以避免反复发作。手术治疗：瘘管切开术：适用于低位肛瘘；肛瘘切除术：适用于低位单纯性肛瘘；挂线治疗：适用于3-5cm内有内外口的低位单纯性肛瘘，高位单纯性肛瘘或者复杂性肛瘘切开切除的辅助治疗。
5、健康教育：收紧药线嘱病人每5-7天到门诊收紧药线，直到药线脱落
五、肛裂
1定义：指齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成的经久不愈的缺血性溃疡，多见于青中年。
2、病理
急性肛裂大多病程短，裂口边缘整齐，底浅，色红并且有弹性，未形成瘢痕；慢性肛裂：基底深且不齐，呈灰白色，质硬，边缘纤维化增厚。
三联征：前哨痔（外观似外痔的袋状皮垂向下突出于肛门外），肛裂，乳头肥大（裂口上端的肛瓣和肛乳头水肿）
3、临床表现：有长期便秘史，疼痛，便秘，出血。疼痛较剧烈有典型周期性
4辅助检查：不宜行直肠指诊或肛镜检查
5、处理原则：软化大便，保持大便通畅；解除肛门括约肌痉挛，缓解疼痛，中断恶性循环，促进局部创面愈合。
六、大肠癌
1、病因：尚未明确，饮食习惯：高脂肪，高蛋白，低纤维饮食，过食腌制油煎炸食品，维生素矿物质微量元素缺乏。遗传
2转移方式：直接浸润：环状浸润，肠壁深层及沿纵轴浸润；淋巴转移：大肠癌最常见的转移途径
3、临床表现
*结肠癌：早期多无明显特异性症状，易被忽视。
①排便习惯和粪便性状改变：次数增多，粪便不成形或稀便
②腹痛：常见早期症状
③腹部肿块：以右半结肠癌多见；
④肠梗阻：晚期症状
⑤贫血，消瘦，乏力，低热
*结肠癌的临床表现差异
①右半结肠：贫血，腹部包块，消瘦乏力，长根租正装不明显；
②左半结肠：肠梗阻症状较多见，肿瘤破溃时有便血或粘液
*直肠癌：早期仅有少量便血或排便习惯改变易被忽视
①直肠刺激征；②粘液血便：最常见的临床特征
4、辅助检查：直肠指诊是最主要和直接的方法。肿瘤标记物：癌胚抗原CEA主要用于检测大肠癌的复发
5、处理原则：手术切除是大肠癌的主要治疗方法
6、护理措施
*术前：肠道准备：减少或避免术中污染，术后感染。肠道清洁：术前1日进行肠道清洁，应洗至粪便清水样，肉眼无粪渣为止。术前常规肌注Vk
*术后：①半卧位；②饮食：早期禁食，胃肠减压，颈静脉补充水，电解质和营养物质，术后1周进少渣半流质饮食。③术后早期可鼓励病人在床上多翻身
*肠造口护理：
饮食：①进食易消化的熟食；②调节饮食，避免食用过多的粗纤维食物以及洋葱，大蒜，豆类，山芋等可产生刺激性气味或胀气的食物；③以高热量，高蛋白，丰富维生素的少渣食物为主；④少吃辛辣刺激食物，多饮水
肠造口者，术后2-3天内取造口卧位
阑尾炎病人的护理
1、急性阑尾炎是最常见的外科急腹症之一，多发生于20-30
2、病因：阑尾管腔阻塞，细菌入侵
3、临床表现
①腹痛：转移性右下腹痛，疼痛发作始于上腹部，逐渐移向脐周，疼痛位置不固定，之后疼痛转移并局限于右下腹，呈持续性；
*不同位置的阑尾炎腹痛特点：盲肠后位阑尾炎表现为右侧腰部疼痛；盆位阑尾炎疼痛在耻骨上区；肝下区阑尾炎可引起右上腹痛；极少数左下腹部阑尾炎表现为左下腹痛。
*不同类型的阑尾炎腹痛特点：单纯性阑尾炎仅有轻度隐痛；化脓性阑尾炎表现为阵发性胀痛和剧痛
②早期有乏力，体温38℃。阑尾穿孔形成腹膜炎者，出现寒战，体温明显升高
③右下腹压痛；
④腹膜刺激征：腹肌紧张，压痛，反跳痛，肠鸣音减弱或消失
⑤右下腹包快：扪及压痛性包块，边界不清，固定，可考虑阑尾炎性肿块或阑尾周围脓肿形成
4、辅助检查
①结肠充气试验；②腰大肌试验；③闭孔内肌试验；④直肠指诊
5并发症：切口感染（最常见）
6、护理措施
①病情观察：定时测量体温，脉搏，血压和呼吸
②体位：半卧位
③避免肠内压力增高
④控制感染：遵医嘱及时应用有效抗生素，脓肿形成配合医师行脓肿穿刺抽液
尿石症病人护理
一、概述
1、尿路结石：尿石症，是泌尿外科最常见疾病之一。
2泌尿系统各部位的结石都能造成梗阻，致结石以上部位积水
3尿路结石以草酸钙结石最常见。上尿路结石以草酸钙结石多见，下尿路结石以磷酸镁铵结石多见
二、上尿路结石
1临床表现
*与活动有关的疼痛与血尿；
*疼痛：①结石大，移动小的肾盂，肾盏结石引起腹和腰部钝痛；
②结石活动或引起输尿管完全梗阻时可引起肾绞痛，典型表现为突发性疼痛，剧痛难忍，多在深夜至凌晨发作，持续数分钟至数小时不等。位于腰部或上腹部，沿输尿管放射至同侧下腹和会阴部，可至大腿内侧，疼痛性质为刀割样阵发性绞痛，肾区有叩击痛。
*血尿：肉眼血尿，镜下血尿（为主），活动过后出现镜下血尿
*并发症：肾盂肾炎，肾积水，肾积脓
2、处理原则
*非手术治疗：
①适用于结石直径<0.6cm，表面光滑，无尿路梗阻，无感染。
②水化疗法：大量饮水是防止各种成分尿路结石简单而有效的方法。目的：促进较小结石自行排出，降低成石物质的尿饱和度以阻止结石继续生长，减少尿路感染机会。每日饮水2500ml-4000ml，保持每日尿量在2000ml
③食物疗法：含钙结石：低钙，低蛋白，低钠，限制含草酸多的食物如菠菜，茶，巧克力，草莓，麦麸，各种坚果；尿酸结石：低嘌呤饮食，忌动物内脏，限制各种肉类和鱼虾；胱氨酸结石：限食含蛋氨酸的食物如蛋，奶，肉，花生和小麦

④药物治疗：对结石做成分分析确定药物治疗方案。调节尿PH；调节代谢；中药针灸；控制感染；解痉止痛
⑤体外冲击波碎石ESWL：适用于上尿路结石；肾，输尿管上段<2.5cm的结石，必要时可重复治疗，间隔时间不少于7天
3、护理措施
*非手术治疗的护理：①缓解疼痛：肾绞痛：阿托品+杜冷丁；
②鼓励病人大量饮水多活动：病情允许下适当做一些跳跃运动或经常改变体位；
*体外冲击波碎石的护理
术前准备：术前3日忌食产气食物，术前1日口服缓泻剂，术日晨禁食，教病人练习手术配合体位，固定体位，以确保碎石定位的准确性。
术后护理：①卧床休息6h，鼓励病人多饮水，增加尿量；②采取有效运动和体位，鼓励病人多进行跳跃运动，叩击背部；③并发症的观察与护理：血尿：多喝水，一般无需处理，发热，疼痛，“石街”：巨大肾结石碎石后宜采取患侧卧位利于结石随尿液缓慢排出；
三、下尿路结石
1、膀胱结石临床表现：典型症状为排尿突然中断，疼痛放射至远端尿道及阴茎头部，排尿困难和膀胱刺激征，变换体位后继续排尿。常有终末血尿，并发感染时膀胱刺激症状加重，并有脓尿。
2、治疗措施：主要采取治疗手段
四、尿道结石
多见于男性，典型症状为排尿困难，点滴状排尿，尿线分叉，尿痛，甚至造成急性尿潴留
五、健康教育
1多喝水：达到一天排尿2L；2、补充纤维素：加食米糠；3、多活动；4、勿吃富含草酸盐的食物如香菜，菠菜，草莓；5、少吃嘌呤高的食物如动物内脏，海鲜；6、吃富含Va的食物；7、限制Vc,Vd
小肠疾病病人的护理
一、概述
小肠肠壁的组织结构：由内而外是黏膜，黏膜下层，肌层，浆膜
二、肠梗阻
1、常见的外科急腹症之一。
2临床表现：
①腹痛：单纯机械性肠梗阻：阵发性腹部绞痛；绞窄性肠梗阻：腹痛间歇期缩短呈持续性剧烈腹痛。麻痹性肠梗阻：全腹持续性胀痛或不适；肠扭转致肠襻性肠梗阻呈突发腹部持续性绞痛并阵发性加剧；肠蛔虫堵塞多为不完全性以阵发性脐周腹痛为主。
②呕吐：高位肠梗阻早期便发生呕吐且频繁；低位肠梗阻呕吐出现较迟而少；
③腹胀：高位肠梗阻腹胀较轻，低位肠梗阻腹胀明显
④停止排便排气：完全性肠梗阻不再排便排气；
⑤视诊：肠型和蠕动波；触诊：轻度压痛无腹膜刺激征；叩诊：鼓音，移动性浊音阳性，肠鸣音亢进，肠鸣音减弱或消失；
⑥休克征象，脱水体征，全身感染中毒
3、处理原则：
①纠正肠梗阻引起的全身性生理紊乱和解除梗阻
②基础治疗：禁食，肠胃减压，纠正水电解质酸碱失衡，防止感染和中毒
4护理诊断（问题）
体液不足：与频繁呕吐，腹腔和肠腔积液，胃肠减压
5、护理措施
非手术治疗或术前护理
①胃肠减压：血性液体提示胃肠绞窄，胃肠减压可减少胃肠道积存的气体液体减轻肠腔膨胀，有利于肠壁血液循环的恢复，减轻肠壁水肿
②取半卧位；
③应用解痉剂：阿托品解除胃肠道平滑肌的痉挛
④补液；
⑤饮食与营养支持：肠梗阻时需要禁食，给予肠外营养。若梗阻解除，病人开始排气，排便腹痛腹胀消失12h后，可进流质饮食，禁食易产气的甜食和牛奶，如无不适24h后进半流质饮食，3天后进软食
⑥严密观察病情变化，及早发现绞窄性肠梗阻
6、常见的肠梗阻：粘连性肠梗阻，肠蛔虫堵塞，肠扭转，肠套叠
7、肠扭转：青壮年。诱因：饮食后剧烈运动；特点：腹痛发作突然，牵涉腰背部，喜胸膝位或蜷曲位；呕吐频繁，腹胀不明显，易休克
8、肠扭转：是一段肠管沿其系膜长轴旋转而形成的闭袢性肠梗阻；部位：小肠，乙状结肠
9、粘连性肠梗阻：较常见；原因：腹部手术，外伤，腹腔炎症，粘连牵扯成角度，肠袢粘连处扭转
10、乙状结肠扭转：便秘习惯的老人。表现：腹部绞痛，明显腹胀，呕吐不明显；辅助检查：低压灌肠<500ml;X线：马蹄状双腔充气肠袢；钡灌：尖端呈鸟嘴形
急性化脓性腹膜炎病人的护理
一、概述
1腹前壁腹膜受炎症刺激可引起局部疼痛，压痛，反射性腹肌紧张
2脏腹膜受炎症刺激表现为钝痛，定位较差，感觉多局限于脐周腹中部
3、腹膜炎：发生于腹腔壁腹膜与脏腹膜的炎症，可由细菌感染，化学或物理损伤引起，主要表现为腹膜刺激征和全身中毒症状
二、急性化脓性腹膜炎
1、继发性腹膜炎：腹膜炎以继发性腹膜炎常见，继发性化脓性腹膜炎最常见，主要致病菌是胃肠道内的常住菌群，大多为混合性感染
2、原因
①腹内脏器穿孔或破裂；②腹内脏器缺血及炎症扩散；③腹部手术等原因污染腹腔
3、临床表现
①腹痛：最主要的表现。持续性，剧烈腹痛，深呼吸，咳嗽，转动身体时疼痛加剧，原发部位最痛
②恶心呕吐；体温脉搏变化；感染中毒症状
③病人多呈急性病容，蜷曲卧位
④腹部：视诊：腹胀明显，腹式呼吸运动减弱或消失；触诊：压痛，反跳痛，腹肌紧张是腹膜炎的标志性体征，称腹膜刺激征，胃肠胆囊穿孔时腹肌可呈木板样强直；叩诊：肝浊音界缩小或消失，腹腔内积液较多时移动性浊音阳性；听诊：肠鸣音减弱
4、处理原则
*积极处理原发病灶
*手术治疗：适应症：①经非手术治疗6-8小时后，腹膜炎症状和体征不缓解反而加重者；②腹腔内原发病严重；③腹腔内炎症较重；④腹膜炎病因不明确且无局限趋势者；
目的：①腹腔探查：明确病因；②彻底清洁腹腔：处理原发病；③充分引流
5、潜在并发症：腹腔脓肿，切口感染
6、护理措施
*非手术治疗护理或术前护理
①半卧位；②禁食，胃肠减压；③对症处理，减轻不适；④遵医嘱合理应用抗生素；⑤高热病人予以降温；⑥营养支持；⑦维持体液平衡和生命体征平稳；⑧做好病情监测和记录；⑨心理护理
*术后护理
①平卧位，全麻清醒或硬膜外麻醉病人平卧6h，血压脉搏平稳后改为半卧位，鼓励病人早期活动
②禁食，胃肠减压
③观察病情变化：生命体征；记录出入量；循环呼吸肾功能的监测和维护；观察有无膈下脓肿，盆腔脓肿；引流情况及伤口愈合情况
④维持生命体征稳定和体液平衡
⑤营养支持；⑥合理使用抗生素，保证有效引流，切口护理
三、腹腔脓肿
临床表现
①持续高热，乏力，衰弱，盗汗，厌食，消瘦
②肋下或剑突下持续性钝痛，咳嗽胸痛，呃逆，季肋区叩痛
四、盆腔脓肿
1、临床表现：直肠膀胱刺激征
2、处理原则：非手术治疗：抗生素，热水坐浴，热盐水灌肠及物理透热疗法
腹外疝病人的护理
一、概述
1、腹外疝是由腹腔内的脏器或组织连同壁腹膜，经腹壁薄弱点或空隙，向体表突出所形成
2、临床类型：
①易复性疝最常见，疝内容物很容易回纳入腹腔；
②难复性疝疝内容物不能或不能完全回纳入腹腔，不引起严重症状；
③嵌顿性疝和绞窄性疝是一个病理的两个过程，临床上很难截然区分
二、腹股沟疝
1、临床表现：

斜疝
直疝
发病年龄
儿童及成年人
老年人
突出途径
腹股沟管，可进阴囊
直疝三角突出不进阴囊
疝块外形
椭圆梨形上部蒂柄状
半球形，基地较快
压住深环
疝块不在突出
突出
嵌顿机会
较多
极少
2、处理原则手术治疗是最有桥的治疗方法
3、术后护理
①当日平卧位，膝下垫一软枕，使髋关节微曲，降低腹股沟区切口张力和减少腹腔内压力
②饮食护理：6-12h无恶心呕吐可进流食
③防止腹内压升高：咳嗽时用手掌按压
④预防阴囊水肿

胸部损伤病人的护理
一、概述
1、腔内的压力维持在-10~-8cmH2O;负压的生理意义：保持肺的膨胀和生理功能，保持纵膈在正常的位置，促进静脉回流。
2、分类：钝性伤，穿透伤
3、临床表现
症状：胸痛，呼吸困难，咯血，休克
体征：触痛，压痛，捻发音（气管移位），骨擦感（肋骨骨折），听诊患侧呼吸音减弱或消失（气胸和血胸）；视诊：胸壁表面运动情况；叩诊：积气鼓音，积液浊音
4、辅助检查：血常规，胸部X线，诊断性穿刺
5、处理原则：以抢救生命为首要原则
二、肋骨骨折
1、第4-7肋骨长而薄，最易折断
2、多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，可出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外凸称连枷胸，若软化区范围较大，可引起呼吸时双侧胸腔内压力不均衡，使纵膈左右扑动
3、临床表现
①局部疼痛，深呼吸咳嗽或转动体位时疼痛加剧
②呼吸浅表，咯血；
③不同程度的呼吸困难，发绀，休克
4、处理原则
①闭合性单根单处肋骨骨折患者，固定胸廓
②多根多处肋骨骨折，胸壁软化范围大，行牵引固定，即在患侧胸壁放置牵引支架，或用厚棉垫加压包扎，以减轻或消除胸壁的反常呼吸运动，促进患侧肺复张
③镇痛；④建立人工气道；⑤预防感染
四气胸
1、胸膜内积气称为气胸
2三种气胸比较

闭合性气胸
开放性气胸
张力性气胸
病因
肋骨骨折
锐器火器弹片
肺裂伤支气管破裂
胸膜腔压力
<大气压
=大气压
>大气压
特点
一次进入
进进出出
只进不出
病理
肺部分萎缩
肺萎缩
肺完全萎缩
临床表现
纵膈健侧移位，呼吸循环影响小，胸闷呼吸急促甚至呼吸困难
纵膈摆动，影响大，呼吸困难紫绀严重者休克
纵膈健侧移位严重，极度呼吸困难紫绀休克窒息
急救

迅速封闭伤口
尽快排气减压
3、处理原则
胸腔闭式引流：
*目的：①引流胸膜腔内积气，血液，渗液；②重建胸膜腔负压，保持纵膈的正常位置；③促进肺复张
*插管位置：①引流积液：腋中线或腋后线第6,7肋间；②引流积气：伤侧锁骨中线第二肋间；③脓胸：脓液积聚的最低位置
开放性气胸:紧急封闭伤口：在病人深呼气末时封盖吮吸伤口，加压包扎固定，并迅速转送医院
4、护理措施
胸腔闭式引流管的护理
*保持管道密闭性：①引流管周围应用油纱布严密包盖，若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，若引流瓶损坏或引流管连接处脱落，立即用双钳夹闭胸壁引流导管并更换引流装置；②更换引流瓶或搬动病人时先用止血钳双向夹闭引流管，防止口气进入，放松止血钳时，先将引流瓶放置低于胸壁引流口平面位置
*严格无菌技术操作，引流瓶低于胸壁引流口平面60-100cm
*观察引流，保持通畅：①平卧位，定时每1-2h挤压一次，经常变换体位有助于引流②一般水柱上下波动范围4-6cm；
*水注异常波动的处理
波动幅度过大提示肺不张；无波动提示引流管不通畅或肺完全扩张；若病人出现气促，胸闷，气管向健侧偏移等肺受压症状提示血块阻塞引流管，捏挤或负压间断抽吸引流瓶中的段玻璃管，立即通知医师处理
*拔管：①指征：置管48-72h后，引流瓶中无气体溢出且引流液颜色变浅，24h引流液量<50ml,脓液<10ml,胸部X线片肺复张良好无漏气，病人无呼吸困难或气促
五、血胸
1、胸膜腔积血
2、小量血胸：<=0.5L;中量血胸：0.5~1.0L;大量血胸：>1.0L
3、护理措施：观察胸腔引流液量，色，质，性状。若每小时引流量唱过200ml并持续3h以上，引流出的血液很快凝固，持续脉搏加快，血压降低，补充血容量后血压仍不稳定，血红细胞计数，血红蛋白及细胞比容持续下降，胸部X线片显示胸腔大片阴影提示有活动性出血的可能，积极做好开胸手术的准备
乳房疾病病人护理
一、急性乳腺炎
1、病因：①产后抵抗力下降；②乳汁淤积：乳头发育不良，乳汁过多或婴儿吸乳过少，乳管不通；③细菌入侵：乳头破损或龟裂
2、临床表现
瘀乳期：乳房胀痛，乳汁淤积WBC升高；浸润期：乳房跳痛，寒战，高热WBC及中性粒细胞升高；脓肿期：脓肿形成，局部有波动或穿刺有肿块切开引流
3、处理原则
*控制感染，排空乳汁
*非手术治疗
①停止哺乳，外力协助排空乳汁；②热敷，药物外敷；③抗生素早期足量应用；④终止乳汁分泌
4、健康教育
①保持乳头清洁；②养成良好的哺乳习惯；③纠正乳头内陷；④保持婴儿口腔卫生；⑤及时处理乳头破损
二、乳腺囊性增生
临床表现：①胀痛具有周期性，与月经周期有关；②一侧或双侧乳腺有弥漫性增厚，可局限于乳腺的一部分，多位于外上象限，轻触痛，肿块也可分散于整个乳腺；③肿块呈颗粒状，结节状或片状，大小不一，质韧而不硬，增厚区与周围乳腺组织分界不明显，与皮肤无粘连
三、乳房纤维腺瘤
1、好发年龄20~25
2、临床表现：①乳房肿块，好发于外上象限，单发；②肿块增大缓慢，质似硬橡皮球的弹性感，表面光滑，易于推动，月经周期对肿块无影响
四、乳腺癌
1、转移途径：Cooper韧带和皮肤；淋巴转移；
2、临床表现
*乳房肿块：①早期：患侧乳房出现无痛性，单发小肿快，洗澡更衣时无意发现；多位于乳房外上象限，质硬，表面不光滑，与周围组织界限不明显，不易被推动；②晚期：⑴肿块固定：侵入胸筋膜和胸肌；⑵卫星结节，铠甲胸：侵犯大片乳房皮肤⑶皮肤破溃：溃疡，恶臭，易出血
*乳房外形改变：①酒窝征：肿瘤累及Cooper韧带，可使其缩短而致肿瘤表面皮肤凹陷；②乳头内陷：侵入乳管使其缩短；③橘皮征：淋巴回流障碍
3、辅助检查：钼靶X线
4、护理措施（术后）
①半卧位；
②病情观察：生命体征变化，切口敷料渗血，渗液情况；患者感到胸闷，呼吸困难，及时报告医师
③伤口护理：⑴有效包扎：手术部位用弹力绷带加压包扎，松紧度以能容纳一手指，维持正常血运，不影响呼吸为宜，一般维持7~10天；⑵观察皮瓣血液循环；⑶观察患侧上肢远端血液循环；
④引流管护理：目的：以便及时有效的吸出残腔内的积液，积血，并使皮肤紧贴胸壁，从而有利于皮瓣愈合；
拔管：术后4~5天，若引流液转为淡黄色，每日量少于10~15ml，创面与皮肤紧贴，手指按压伤口周围皮肤无空虚感，若拔管后仍有皮下积液，可在严格消毒后抽液并局部加压包扎；
⑤患侧上肢肿胀的护理
避免损伤；保护患侧上肢：平卧抬高10°~15°；半卧位屈肘90°；促进肿胀消退
⑥患侧上肢功能锻炼：
⑴术后24h活动手指和腕部，可做伸指，握拳，屈腕；
⑵术后1~3日上肢肌肉等长收缩；
⑶术后4~7天，鼓励病人用患侧手洗脸，刷牙，进食，用患侧手触摸对侧肩部及同侧耳朵的锻炼；
⑷术后1周皮瓣基本愈合开始做肩关节活动
*术后7日内不上举，10日内不外展肩关节，不要以患侧肢体支撑身体，以防皮瓣移动而影响愈合
5、健康教育
①近期避免患侧上肢搬动或提拉过重物；
②避孕，5年内避免妊娠；
③坚持放疗化疗；
④乳房定期检查：月经周期的第7~10天，或月经结束2~3天；视诊，触诊
颈部疾病病人护理
一、概述
1、喉返神经：声音嘶哑或失语，呼吸困难，窒息；喉上神经：内支：呛咳，外支：声调降低
2、甲状腺手术后的并发症之一，手足抽搐原因：甲状旁腺分泌甲状旁腺素（PTH），靶器官是骨和肾。PTH的生理功能是调节体内钙的代谢并维持钙和磷的平衡
二、甲状腺功能亢进
1、甲亢：各种原因导致的甲状腺素异常增多引起以全身代谢亢进为主要特征的疾病。
2、分类：原发性：最常见，20~40岁多见，腺体呈弥漫性肿大，两侧对称，常伴有眼球突出
3、原发性甲亢是一种自身免疫性疾病
4、临床表现：
*甲状腺素分泌过多综合症：①基础代谢率增高，性情急躁，易激惹，失眠，双手颤动，疲乏无力，怕热多汗，皮肤潮湿；②交感神经功能亢进：食欲亢进，体重减轻，腹泻；③心血管功能改变：心悸；④内分泌紊乱
*眼征：眼球突出，眼裂增宽。瞬目减少，眼向下看眼睑不随眼球下闭，上视时无无额纹出现，伴眼睑肿胀，结膜充血肿胀
5、辅助检查
①基础代谢率：个体在清晨，空腹，安静环境下的能量消耗。
基础代谢率%=（脉率-脉压）-111；±10%，20%~30%轻度甲亢；30%~60%中度甲亢；60%以上重度甲亢
②血清T3，T4含量测定
6、处理原则：抗甲状腺药物治疗，放射性碘治疗，手术治疗；
手术适应症：①继发性甲亢或高功能腺瘤；②中度以上的原发性甲亢；③腺体较大，伴有压迫症状；④抗甲状腺药物治疗后复发或长期坚持用药困难者；⑤妊娠早，中期
手术禁忌症：①青少年病人；②症状较轻者；③老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术治疗者
7、护理措施
Ⅰ术前用药护理：
通过药物降低基础代谢率是甲亢病人手术准备的重要环节。
①单用碘剂：复方碘化钾溶液口服，每日3次，第一日每次3滴，第2日每次4滴，逐日每次增加1滴，至每次16滴；
*术前准备成功的标志：情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率<90次/min，脉压正常
*碘剂的作用：抑制甲状腺素的释放
②硫脲类药物加用碘剂：碘剂能减少甲状腺的血流量，减少腺体充血，使腺体缩小变硬；
③碘剂加用硫脲类药物后再单用碘剂；
④普萘洛尔单用或合用碘剂
Ⅱ并发症的观察与护理
①呼吸困难和窒息是最危急的并发症：原因：切口内出血压迫气管;喉头水肿；气管塌陷；双侧喉返神经损伤；
②喉返神经损伤；③喉上神经损伤；
④手足抽搐：发作时，立即遵医嘱静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙；
⑤甲状腺危险：术后12~36h出现高热（>39℃），脉快而弱，大汗，烦躁不安，谵妄，昏迷，呕吐，水泻；
三、甲状腺腺瘤
1、多见于40岁以下妇女
2、临床表现：颈部单发肿块
3、处理原则：手术
四、甲状腺癌
临床表现：①肿块逐渐增大，质硬，表面高低不平，吞咽时肿块移动度减小；②声音嘶哑，呼吸困难，吞咽困难；③耳，肩，枕疼痛；③Horner综合征
*Horner综合征：患侧眼球内陷，上眼睑下垂，瞳孔缩小，同侧面部无汗
损伤病人的护理
一、概述
损伤：各种致伤因素作用于人体所造成的组织结构完整性破坏或功能障碍及其所引起的局部和全身反应
二、创伤
1、临床表现：
全身表现：①体温升高；②全身炎症反应综合征：创伤后释放炎性介质，疼痛，精神紧张，血容量减少，引起心血管，呼吸和血细胞方面的异常
2、处理原则
①抢救生命第一，恢复功能和顾全解剖完整性第二。
②现场急救；
③进一步治疗：全身处理：维持呼吸和循环功能；镇静止痛；防治感染，支持治疗，心理支持；
④局部处理：⑴闭合性损伤；⑵开放性损伤：清洁伤口可直接缝合；污染伤口：对伤口进行清洗，扩创，缝合，以将污染伤口变为清洁伤口，为组织愈合创造良好条件，伤后6~8h是最佳时间⑶感染伤口
3、护理措施
急救护理：抢救生命：必须优先抢救的急症包括心跳和（或）呼吸骤停，窒息，大出血，张力性气胸，休克；
挤压综合征：凡四肢或躯干肌肉丰富的部位受到重物长时间挤压致肌肉组织缺血性坏死，继而引起肌红蛋白血症，季红蛋白尿，高血钾和急性肾衰竭为特点的全身性改变
三、烧伤
1、分期：急性体液渗出期：伤后2~3h最急剧，8h达到高峰，48H逐渐趋稳定并开始回吸收，此期体液的大量渗出和血管活性物质的释放，容易发生低血容量休克；感染期，修复期，康复期
2、伤情判断法
部位
占成人体表面积
占儿童体表面积
头部
头部
3
9*1
9+（12-年龄）
面部
3
颈部
3
双上肢
双手
5
9*2
9*2
双前臂
6
双上臂
7
躯干
躯干前
13
9*3
9*3
躯干后
13
会阴
1
双下肢
双臀
双大腿
双小腿
双足
5（6）
9*5+1
46-（12-年龄）
21
13
7（6）
3、烧伤局部临床特点
烧伤深度
组织损伤
局部表现
预后
红斑性Ⅰ度
表皮浅层
红斑，干燥灼痛无水泡
3~7天脱屑痊愈
水泡性Ⅱ
浅Ⅱ度
表皮全层，真皮浅层
红肿明显，疼痛剧烈有大小不一的水泡，泡壁薄，创面基地潮红
1~2周内愈合，多有色素沉着，无瘢痕
深Ⅱ度
真皮深层
水肿明显，痛觉迟钝，拔毛同，水泡较小，疱壁较厚，创面基地发白或红白相间
3~4周愈合，常有瘢痕形成和色素沉着
焦痂性Ⅲ
皮肤全层，皮下，肌肉或谷歌
痛觉消失，创面无水泡，干燥如皮革坚硬
3~4周焦痂自然脱落，预后留有瘢痕或畸形
4、吸入性损伤：呼吸道烧伤；多见于头面部烧伤病人，面，颈，口鼻周围常有深度烧伤创面，鼻毛烧毁，口鼻有褐色分泌物，有呼吸道刺激症状，咳碳末样痰，呼吸困难，声音嘶哑，肺部可闻及哮鸣音
5、处理原则
现场急救：迅速脱离致热源；保护创面；保持呼吸道通畅；
防止休克
①补液总量
伤后第一个24h补液量=体重*烧伤面积*1.5ml+2000ml
(儿童是1.8ml，婴儿2ml);补液的总量的一半应在伤后8h内输入
伤后第2个24h补液量=(烧伤面积*体重*1.5ml)/2+2000ml
②补液种类
胶体液和电解质液的比例为1:2，大面积深度烧伤者与小儿烧伤比例可改为1:1；
生理需要量：5%~10%葡萄糖，胶体首选同型血浆总量不宜超过1000ml，电解质溶液首选平衡液
手术前后病人护理
一、概述
1、围术期：从确定手术治疗起，至与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间，包括手术前，手术中，手术后
二、手术前病人的护理
1、护理评估
①健康史：一般资料：性别，年龄，职业，烟酒嗜好；现病史；既往史，用药史，婚育史，家族史
②主要器官及系统功能状况
③手术耐受力
2、护理措施
一般准备：①饮食和休息；②适应性训练如床上排尿，正确深呼吸咳嗽咳痰方法并联系，练习术中体位；③输血和补液；④术前检查；⑤预防术后感染；⑥胃肠道准备：则其手术前禁食8~12h，禁饮4h；消化道手术者术前1~2日进食流质饮食；消化道手术哦或急性弥漫性腹膜炎或急性胰腺炎放置胃管；术前1日晚行清洁灌肠；肠道手术前3天开始肠道准备；幽门梗阻者术前洗胃；⑦呼吸系统准备：目的：减少术后肺部并发症；内容：2周戒烟；深呼吸运动和有效咳嗽训练，胸式或腹式呼吸练习，治疗呼吸道感染，改善肺功能；⑧皮肤护理：备皮；⑨术日晨间护理：认真检查确定各项准备工作；体温升高或女性月经来潮时应延迟手术；进手术室前指导病人排尿；预计手术时间持续4h以及接受下腹部或盆腔内手术者留置导尿管；胃肠道及上腹部手术者留置胃管；遵医嘱用药；拭去指甲油，化妆品，取下义齿眼镜等；备好手术需要的病例
三、术后病人的护理
1、护理评估
身体状况：①生命体征：神志，体温，脉搏，呼吸，血压；②切口状况：部位，敷料包情况，有无渗液；③引流管：种类，数量，位置，作用，是否通畅，引流液量性状颜色；④肢体功能；⑤体液平衡；⑥营养状态；⑦术后不适及并发症；⑧辅助检查
2、护理措施
*安置病人：①与麻醉师和手术室护士做好床旁交接；②搬运病人注意保护头部，手术部位以及各种引流管和输液管；③正确连接各种引流装置；④检查输液是否通畅；⑤遵医嘱给氧，⑥注意保暖避免贴身放置热水袋，以免烫伤
*体位：①全麻未清醒者，取平卧位，头偏向一侧；②蛛网膜下隙麻醉者，取平卧位或头低卧位6~8h；③硬脊膜外滞者，平卧6h后根据手术部位安置体位；④颅脑手术者，无休克或昏迷，可取15°~30°头高脚低斜坡卧位；⑤颈，胸部手术者，取高半坐卧位以利呼吸引流；⑥腹部手术者，取低半坐位或斜坡卧位，利于引流，减少腹壁张力，使腹腔渗血渗液流入盆腔，避免形成膈下脓肿；⑦脊柱和臀部手术者取俯卧或仰卧位；⑧腹腔内有污染者，尽早改为半坐卧位或头高脚低位；⑨休克病人取凹卧位或平卧位；⑩肥胖病人取侧卧位，利于呼吸引流
*饮食护理：
非腹部手术：体表或肢体的手术，全身反应较轻者，术后即可进食；手术范围较大，全身反应明显者待反应消失后方可进食；
腹部手术：禁食24~48h，待肠道蠕动恢复，肛门排气后开始少量流失，逐步递增至全量流食；有肠道减压遵医嘱恢复饮食；
*休息活动：早期活动利于增加肺活量，减少肺部并发症，改善血液循环，促进切口愈合，预防深静脉血栓形成，促进肠蠕动恢复和减少尿潴留的发生
*引流管护理：①区分各引流管放置的部位和作用，做好标记，妥善固定；②保持引流通畅，术后经常检查引流管有无扭曲，压迫或堵塞；③观察并记录引流液的颜色，性状，量；④严格无菌操作
*手术切口护理：拆线时间：①