麻醉与肝脏.docx

麻醉生理学
麻醉与肝脏

Part1 肝胆组织解剖生理学
肝的组织结构
1. 肝细胞膜有三个不同的功能面：肝血窦面、胆小管面和肝细胞连接面，在肝血窦面和胆小管面的细胞膜卷曲成微绒毛，使肝细胞和血液及胆小管之间的物质交换表面积增大，有利于物质的吸收和排出。如果胆小管面微绒毛减少，直接胆红素不能顺利进入胆小管，经肝血窦面反流到窦周间隙（Disse Space）而进入肝血窦，使血中直接胆红素增高
2. 内皮细胞：是构成肝血窦壁的主要成分，其间间隙较大，因此肝血窦通透性较大，血浆中除了乳糜微粒外其他大分子物质均可自由通过，有利于肝细胞的摄取和排泄
3. 肝巨噬细胞：又称Kupffer细胞，是定居在肝脏内的巨噬细胞，构成机体的一道重要防线，尤其是吞噬清除从胃肠道进入门静脉的细菌、病毒、异物方面起重要作用
4. 大颗粒淋巴细胞：一般较牢靠的附着在内皮细胞或Kupffer细胞表面，对肿瘤细胞和病毒感染的肝细胞有直接杀伤作用
5. 肝星形细胞：又称储脂细胞，附着于内皮细胞和肝细胞表面，细胞内形成脂滴，生理情况下，以摄取和储存维生素A为其主要功能，合成胶原的功能收抑制；在病理情况下，储脂细胞可转化为成纤维细胞，合成胶原的功能增强
6. 肝小叶：肝的基本结构和功能单位是肝小叶；由中央静脉、肝板、肝血窦、窦周间隙和胆小管组成
7. 门管区：几个肝小叶之间的结缔组织区域称门管区，内含小叶间静脉、小叶间动脉和小叶间胆管；肝硬化时，小叶间静脉首先受压，可造成门脉高压
8. 肝腺泡学说：以门管区血管发出的小叶间静脉、小叶间动脉及小叶间胆管为中轴，两端以邻近的两个中央静脉为界，根据血流方向和肝细胞获得营养的先后，将其分为三带：Ⅰ带为近中轴的部分，最先获得含氧和营养的新鲜血液，肝细胞代谢活跃，再生能力强；Ⅲ带为近中央静脉的部分，对有害因素的抵抗能力差，再生能力弱；Ⅱ带介于Ⅰ带和Ⅲ带之间
胆囊的组织结构：
1. 胆囊壁由粘膜、肌层和外膜组成，粘膜有许多皱襞突入胆囊腔内，胆囊充盈时皱襞消失
2. 若胆囊有炎症，胆汁酸的吸收增加，可促使胆结石的形成
肝的血流：
1. 肝接受肝动脉和肝门静脉的双重供血；肝门静脉血来自胃肠胰脾等内脏的静脉血，含丰富的营养物质和一些待肝脏加工的毒性物质
2. 正常肝脏可贮存500ml的血液，相当于血容量的10%
① 右心衰竭时，肝含血量可高达1000ml
② 急性大量出血时，机体动员肝脏贮血进入体循环，但肝脏有可能因之缺血、功能损伤
3. 肝血流量的调节：
① 肝门静脉入肝后的分支有平滑肌，而与肝血窦相连的小静脉无平滑肌；肝动脉入肝后的分支与肝血窦相连处均有平滑肌
② 肝血流量接受神经调节，当交感神经兴奋时，肝动脉和胃肠道血管收缩，肝血流量暂时下降，数分钟后恢复正常；交感兴奋也使门静脉收缩，提高肝门静脉的压力，但不影响肝门静脉的血流
③ 体液因素如5-羟色胺、血管紧张素、去甲肾上腺素可使肝动脉收缩；缓激肽、前列腺素等参与肝动脉扩张的调节
④ 血管升压素可使腹腔脏器动脉收缩，从而间接使肝门静脉血流量减少
⑤ 在低血压、低血容量或高碳酸血症等病理情况下，由于交感神经兴奋而引起胃肠道静脉持续收缩，肝门静脉血流量减少，间接使肝血流量减少
4. 肝的神经支配：
① 肝的神经来自双侧T7-10交感神经，迷走神经左右支及右膈神经
② 肝血管仅由交感神经控制其收缩
③ 肝的感觉神经是右膈神经，其纤维分布于肝内以及肝胆道系统，因此，肝与胆囊的病变引起的右肩部放射性疼痛，一般认为是右膈神经传入的
5. 肝的主要生理功能：肝的主要生理功能有：贮存和滤过血液；分泌胆汁参与消化；参与物质代谢，包括合成、分解、转化和贮存；屏障和吞噬功能；生物转化如解毒等。与临床麻醉密切相关的有胆红素代谢、蛋白质代谢、凝血和纤维蛋白溶解作用、药物生物转化和解毒功能
① 胆红素代谢：
② 蛋白质代谢：在肝病患者合成白蛋白减少，药物与白蛋白结合的部分减少，而药理活性部分相应增多，有可能出现药物敏感现象，甚至发生相对逾量中毒的意外；球蛋白增高的肝病患者，可见药物敏感性降低，例如非去极化肌松药与球蛋白结合增多，药效减弱，需增加剂量才到达肌松效果；肝合成的胆碱酯酶对去极化肌松药和酯类局麻药的水解代谢十分重要
③ 凝血和纤维蛋白溶解作用：当肝有严重损伤如急性肝坏死时体内凝血和纤维蛋白溶解作用发生严重紊乱，会促使DIC。此时，凝血因子特别是Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ因子大量消耗，血小板急剧减少，同时继发纤维蛋白溶解亢进使血液处于低凝状态，临床上可出现全身性的严重出血
④ 生物转化功能：大多数的麻醉药属脂溶性和非极性，不能经肾排出，有的需肝转化为水溶性的极性化合物
6. 胆囊的作用：贮存、浓缩胆汁以及胆囊收缩促使胆汁排放等功能
Part2 肝功能的评估
与蛋白质有关的肝功能试验：
1. 血浆总蛋白：
① 若血清总蛋白减少至60g/L一下，表示预后不良有肝坏死的可能
② 白蛋白降低见于慢性肝脏疾病、急性应激或严重营养不良
2. 血浆游离氨基酸测定：在慢性肝炎并发肝性脑病时，血浆支链氨基酸明显降低，而芳香族氨基酸明显增高
3. 血氨的测定：氨是有毒物质，氨主要在肝内经鸟氨酸循环合成尿素，再由尿排出体外，血氨增高见于肝功能不全，或门体静脉短路等
4. 转氨酶测定：其中以丙氨酸转氨酶（也称谷丙转氨酶，ALT，GPT）和门冬氨酸转氨酶（也称谷草转氨酶，AST，GOT）最为重要
① 目前以ALT最为敏感，因其主要位于肝脏，对评价肝功能损害的特异性较高
② 在慢性肝损伤时其绝对值增高与损伤程度无明显相关，在急性肝损伤时则其绝对值增高意义很大
③ AST/ALT正常比值为1.15左右；在急性肝炎时AST/ALT比值降至0.56，酒精性肝炎及肝硬化时AST/ALT比值常大于2，胆汁淤积和肝癌时比值也增高
5. 乳酸脱氢酶LDH
① LDH不是肝病的特异性指标
② 肝病时LDH5升高大于4%，比转氨酶要敏感
6. 血清胆碱酯酶同工酶：假性胆碱酯酶或拟胆碱酯酶，主要由肝脏合成，存在于血清中，肝病时此酶活性降低。
7. 碱性磷酸酶：血清内ALP增高，一般提示有胆道梗阻胆汁淤积的肝胆疾病或骨骼病变，在肝癌、肝脏炎症时，ALP也升高，它们升高的程度时胆汁淤积>肝癌>干细胞损伤
胆红素代谢试验：
1. 血清总胆红素测定：为直接胆红素加间接胆红素之和，正常小于17.1umol/L
2. 血清直接胆红素测定：在阻塞性黄疸和肝细胞性黄疸直接胆红素增高；在溶血性黄疸和肝细胞性黄疸中间接胆红素增高
3. 尿胆红素测定：正常人尿中无胆红素，出现即为直接胆红素，提示肝胆疾病
4. 尿中尿胆原测定：增多见于溶血和肝细胞损害或胆、肠道感染，减少见于胆道梗阻、严重贫血、肾功能不全
凝血酶原时间测定：
1. 用来测定凝血因子I，II，V，VII，X活性，任何一种因子缺乏都可使凝血酶原时间延长。正常12-16秒，延长3秒为异常。
2. 梗阻性黄疸时，因为vitK吸收障碍导致PT延长，vitK治疗有效；肝细胞病变所致PT延长，vitK治疗无效
脂质和脂蛋白代谢试验：
1. 血清胆固醇测定：胆道阻塞可见血清胆固醇增高；肝硬化、严重肝实质疾患时胆固醇减少
2. 血清磷脂测定：肝细胞损害时合成减少，胆道阻塞时增多
3. 血清甘油三酯和游离脂肪酸测定：各种肝病均升高
4. 血清脂蛋白：血清LP-X浓度>3.0g/L多为肝外梗阻，<3.0g/L为肝内胆汁淤积性黄疸
肝病时糖代谢障碍：肝脏疾病可直接影响血糖的变化, 而糖代谢紊乱也可直接导致肝脏病变。

Part3 麻醉和手术对肝功能的影响
麻醉药物对肝功能的影响：
1. 大多数麻醉药、镇痛药和镇静药，都需要在肝脏中降解。若肝病患者给予上述药物的正常剂量，其药效时间会延长，甚至引起深度昏迷的严重后果
2. 吸入麻醉药：
① 所有挥发性吸入麻醉药均降低门脉血流，其降低幅度以氟烷为甚而异氟烷最小
② 异氟烷可直接扩张动脉而增加肝动脉血流，但此种效应为门静脉血流降低所抵消，总的肝血流量仍然降低
③ 氟烷性肝炎的诊断标准：麻醉后3星期内出现不明原因的发热、黄疸；术前无肝病史；排除其他肝毒性原因；用酶联免疫吸附法（ELISA）检测到血清中抗三氟乙酰乙酸（TFA）抗体。
3. 静脉麻醉药与麻醉性镇痛药：
① 所有的阿片类药物（opioids）均引起阿狄（oddi）括约肌痉挛而增加胆道内压：芬太尼>吗啡>哌替啶>布托啡诺。
② 单次剂量的芬太尼及丙泊酚在肝病患者和正常肝功患者之间的药代动力学无差异，仅清除半衰期略有差异。提示在进行性肝病患者重复多次使用该类药物后，药物清除率减慢，有增加药理作用之虑
4. 局麻药：肝病病人局麻药代谢减慢，剂量应减量，注意药物的蓄积作用，防止局麻药中毒的发生
5. 肌松药：
① 去极化肌松药(depolarizing relaxant) 如琥珀胆碱（anectine/celocaine），由血浆胆碱酯酶水解，在肝功能损害病人胆碱酯酶合成减少，药效延长。
② 非去极化肌松药（non-depolarizing relaxant） 如泮库溴铵（pancuronium） 、维库溴铵（vecuronium）在肝功能受损时，细胞外液量增多，表观分布容积增大，首次给药后往往出现药效不足，需要增加首次剂量才显肌松效果，但应减少追加量，延长间隔时间。
麻醉方法、手术对肝功能的影响：
1. 麻醉和手术主要通过改变肝血流量而影响肝功能；肝血流量与肝灌注压呈正比，而与肝血流阻力成反比；肝灌注压受肝动脉压与肝静脉压之差及肝门静脉压和肝静脉压之差的影响
2. 肝动脉压随全身动脉压的变化而变化，全身动脉压可因麻醉过深、椎管内麻醉平面过高、失血、休克等下降。在收缩压不低于80mmHg时，因肝脏自身调节机制可使肝血流量维持不变，若收缩压低于80mmHg时，肝血流量随之减少，肝功能受到影响
3. 临床麻醉可导致肝血流量减少的原因：
① 发于缺氧时α受体兴奋
② 继发于应用β受体阻滞药后α受体占优势
③ 麻醉药物和麻醉方法减少肝血流作用，如氟烷
④ 酸碱平衡失调，如低二氧化碳血症和碱中毒导致肝血流减少
⑤ 正压通气导致胸内压增高，腔静脉回流受阻引起肝静脉压升高致干血流量减少
⑥ 右心衰竭
⑦ 椎管内麻醉平面高→血压下降→肝血流减少
⑧ 上腹部手术、交感神经兴奋、直接压迫血管、失血失液过多等均可减少肝血流量
麻醉和手术引起的反射影响：
1. 术中若牵拉肝的被摸、韧带时则可引起肝区的疼痛，继而引起血压改变，而切割、穿刺、灼烧对肝并不产生疼痛
2. 术中应避免过度牵拉胆囊、胆管区域，因该区域有丰富的迷走神经，牵拉后可反射性引起心率减慢、血压下降，甚至心脏停搏，此称胆心反射
2011-4-6