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第三章 牙列与咬合
第一节 牙列
牙列（dentition）：牙按照一定的顺序、方向和位置排列成弓形，又称牙弓（dental arch）。
一． 牙列分类
1. 按构成牙列的牙的类别：恒牙列、乳牙列、混合牙列
恒牙列，下颌牙列略宽略长于上颌；乳牙列宽长比大于恒牙列，更似半圆形。
2. 按牙列形态（六前牙排列情况）：尖圆型、方圆型、椭圆型。
尖圆型自侧切牙起向后弯曲，方圆型自尖牙远中向后弯曲，椭圆型自侧切牙远中向后弯曲。
3. 按牙列中牙的排列情况：正常牙列、异常牙列。
二． 牙列大小的测量方法
1. 牙列长度（length of dentition）：左右侧中切牙唇侧最突点连线与左右侧最后一颗牙远中最突点连线间的垂直距离。
2. 牙列宽度（width of dentition）：左右侧同名牙同名解剖标志间的距离。如尖牙牙尖顶间距离代表牙弓前段宽度，第一前磨牙中央窝间距代表牙弓中段宽度，第一磨牙中央窝间距代表牙弓后段宽度。
3. Terra牙列指数（Terra dentition index）：牙列宽度/牙列长度*100% 。
三． 牙正常排列时倾斜规律
1. 近远中向的倾斜：以牙冠倾斜方向示牙长轴倾斜方向，牙长轴与垂线的交角示倾斜程度。
①前牙：上颌，1、3、2近中倾斜依次增大；下颌1、2、3。
②前磨牙+第一磨牙：牙长轴较正，倾斜度较小。
③磨牙：6、7、8近中倾斜程度依次增大。
2. 唇（颊）舌向的倾斜：以牙冠方向示牙长轴方向，牙长轴与水平面的交角示倾斜程度。
3. ①上下颌切牙唇侧倾斜，与颌骨前端牙槽突倾斜方向一致，下颌倾斜度略小。
②上下颌尖牙、上颌前磨牙、上下颌第一磨牙相对较正。
③上颌第二、三磨牙颊侧倾斜；下颌前磨牙、下颌第二、三磨牙舌侧倾斜。
4. 垂直向关系
①平面（occlusal plane）：从上颌中切牙近中切角到双侧第一磨牙近中颊尖顶所构成的假想平面。该平面平行于鼻翼耳屏线，常作为制作全口义齿河堤和排列人工牙的依据。（以上颌牙列为基准）
②上颌中切牙、尖牙、前磨牙颊尖与①接触；侧切牙不接触；磨牙牙尖距该平面的距离从前向后增大。
③解剖学平面：从下颌中切牙近中邻接点到双侧最后一个磨牙远中颊尖顶构成的假想平面。（以下颌牙为基准）
四． 牙列的面形态特征
1. 纵曲线（sagittal curve of occlusion）：连接上颌（下颌）切牙的切缘、尖牙的牙尖、前磨牙的颊尖、磨牙的近远中颊尖的曲线。下颌的又称司匹曲线（curve of spee），凹向上，曲线切牙段较平直，从尖牙向后经前磨牙至第一磨牙远颊尖逐渐降低，然后第二、三磨牙的颊尖又逐渐升高；上颌的又称补偿曲线（compensating curve），凸向下，由切牙至第一磨牙近颊尖段较平直，从第一磨牙近颊尖到最后磨牙的远颊尖逐渐向上弯曲。
2. 横曲线（transverse curve of occlusion）：连接双侧同名磨牙颊、舌尖形成的曲线。下颌磨牙舌侧倾斜，舌尖低于颊尖，凹向上；上颌磨牙唇侧倾斜，舌尖低于颊尖，曲线凸向下。下颌牙尖磨耗后可能凸向上。
第二节 牙尖交错
或咬合（occlusion），下颌的各种功能运动中，上下颌牙发生接触的现象。这种接触关系称为关系（咬合关系）。
一． 牙尖交错（intercuspal occlusion，ICO）：上下颌牙牙尖交错，达到最广泛、最紧密接触时的一种咬合关系。过去称为正中（centric occlusion，CO）。
二． 牙尖交错特征
1. 近远中向关系
①上下牙列中线对正，一般正对上颌唇系带。
②一牙对两牙，提高咀嚼效率、分散咬合力、短期失牙时咀嚼功能的保证
③尖牙（接触）关系，大体反映前牙近远中向接触特征，正常时，上颌尖牙牙尖顶对着下颌尖牙的远中唇斜面，下颌尖牙牙尖顶对着上颌尖牙的近中舌斜面。
④第一磨牙（接触）关系，大体反映后牙的近远中向接触特征，正常时，上颌第一磨牙近中颊尖对下颌第一磨牙颊沟，下颌第一磨牙远中颊尖对上颌第一磨牙中央窝。上下第一磨牙这种接触关系也称为中性关系。常用，被称为关键（occlusal key），因第一恒磨牙萌出时间最早、牙根最稳固、承受咬合力最大、位置中段。
2. 唇（颊）舌向关系
①覆（overbite）：指牙尖交错时，上颌牙盖过下颌牙唇（颊）面的垂直距离，正常时为2~4mm。在前牙，指上下颌切牙切缘间垂直距离；在后牙，指上下颌后牙颊尖顶间的垂直距离。临床上多指前牙覆。
上切牙盖住下切牙
切1/3内
切1/3到中1/3
中1/3到颈1/3
超过颈1/3
覆关系
正常
I°深覆
II°深覆
III°深覆
②覆盖（overjet）：指牙尖交错时，上颌牙盖过下颌牙唇（颊）面的水平距离，正常为2~4mm。在前牙，指上下颌切牙切缘间前后向的水平距离；在后牙，指上下颌后牙颊尖顶间的水平距离。临床上多指前牙覆盖。
上切牙盖住下切牙
3mm内
3mm到5mm
5mm到7mm
超过7mm
覆关系
正常
I°深覆盖
II°深覆盖
III°深覆盖
③正常覆覆盖意义：提高咀嚼食物的效率；保护唇颊舌软组织不被咬伤。
④前牙覆、覆盖关系：正常覆覆盖
对刃（edge to edge bite）（切）：牙尖交错时，上下牙切缘接触，覆覆盖均为0的前牙咬合关系。
深覆（deep overbite）：牙尖交错时，上切牙盖住下切牙超过切2/3。
深覆盖（deep overjet）：牙尖交错时，下切牙咬在上切牙的切2/3以上。
反（cross bite）：牙尖交错时，下前牙咬在上前牙的唇侧覆盖为负值。
开（open bite）：牙尖交错时，上下牙列部分前牙甚至前磨牙不能接触，在垂直向上存在一定空隙。
⑤后牙覆、覆盖关系：正常覆覆盖
后牙反：牙尖交错时，上后牙的颊尖咬在上后牙颊尖的颊侧。
锁（locked bite）：牙尖交错时，上后牙的舌尖咬在下后牙颊尖的颊侧。
反锁（cross locked bite）：牙尖交错时，下后牙的舌尖咬在上后牙颊尖的颊侧。
3. 垂直向关系
①支持尖（supporting cusp）：上颌后牙舌尖和下颌后牙颊尖对咬合高度有决定意义，称为~
②引导尖（guiding cusp）：上颌后牙颊尖和下颌后牙舌尖在咀嚼过程中起引导下颌运动的作用，称为~
4.牙尖交错正常的标志
①上下牙列中线对正（不存在牙列拥挤时），正对上颌唇系带
②除上颌最后一磨牙和下颌中切牙外，每个牙都与对颌两牙相对应接触。
③尖牙关系正常 ④第一磨牙关系为中性关系 ⑤前后牙覆覆盖关系正常
5.异常牙尖交错
①安氏I类错：上下颌第一磨牙为中性关系，其余牙关系异常。患者面型多正常。
②Angle’s class II malocclusion：~为远中关系，6近中颊尖位于颊沟近中至少半个牙尖宽度的位置，下牙列相对于上牙列偏远中，可伴不同程度其他咬合异常。患者面型可表现为下颌后缩。
II类1分类：双侧6远中关系，上颌切牙唇向倾斜。
II类2分类：双侧6远中关系，上颌切牙舌向倾斜。
③安氏III类错：~为近中关系，6近中颊尖位于颊沟远中至少半个牙尖宽度的位置，下牙列相对于上牙列偏近中，可伴不同程度其他咬合异常。患者面型可表现为下颌前突。
三． 的建立
1.乳牙特征：乳牙在颌骨上位置较垂直，无明显近远中及颊舌向倾斜度，无明显曲线，覆较深。
①齐平末端（flush plane）：上下颌第二乳磨牙的远中面常彼此平齐，成一垂直平面。4岁前乳牙特征。
②灵长类间隙：随着颌骨的长大，牙排列逐渐不紧密，切牙区及尖牙区出现间隙，其中上颌尖牙近中和下颌尖牙远中的间隙称为灵长类间隙。4~6岁特征。
约6岁时，6开始萌出，替牙期开始，约12岁时，乳牙全为恒牙替换，替牙期结束。期间为混牙时期。期间可有暂时性错的表现，可自行调正到正常，无需矫正。常见错类型：
①上唇系带位置过低：上唇系带位于两中切牙之间。
②上中切牙间隙：未萌出的上颌侧切牙在牙槽骨内挤压中切牙牙根，迫使牙冠远中倾斜造成。
③上切牙牙冠偏远中：因颌弓暂时增长不足，上颌中切牙、侧切牙的压根分别受到未萌出的侧切牙、尖牙牙冠向近中的挤压力，使牙冠远中偏斜。
④暂时性远中：替牙期，下6向近中移动的距离较上6多，可建立上下颌第一磨牙中性关系。
⑤暂时性拥挤：乳磨牙近远中径较恒前磨牙大；颌骨前部宽度有所增长；前磨牙萌出位置更向颊侧，恒切牙尖牙萌出位置更向唇侧等原因可保证恒牙可调整位置、建立良好咬合关系。
⑥暂时性深覆：上颌先萌出，后牙高度不足。？？？
四． 面部标志和面部协调关系
①鼻翼耳屏线（Camper’s line，Ala-tragus line）：从一侧鼻翼中点到同侧耳屏中点的假想连线。平行于平面，与眶耳平面交角约15°。
②Balkwill 角：髁突中心至下颌中切牙近中邻接点的连线与平面所构成的交角，正常平均约26°。
③Bonwill三角：下颌骨双侧髁突中心与下颌中切牙近中切角接触点相连构成的等边（腰）三角形，边长约为10.16cm。
④Monson球面：以眉间点为中心，以10.16cm为半径作一球面，下颌牙列的面与此球面相吻合，且上颌牙列的补偿曲线也是此球面的一部分。
第四章 颌面部骨
①上颌骨，一体四突（上颌体，额突、腭突、颧突、牙槽突）
②上颌骨承受咀嚼压力明显部位骨质较厚，可将咀嚼压力传导至颅底，由此形成下起上颌骨牙槽突，上达颅底的三大支柱：
尖牙支柱（canine butterss）：、颧突支柱、翼突支柱。
③下颌骨薄弱部位：正中联合、颏孔区、下颌角、髁突颈部。
第五章 颞下颌关节
①由上方的颞骨关节窝及关节结节（二者合称颞骨关节面），下方的下颌骨髁突，居于二者之间的关节盘，以及外侧包绕的关节囊和囊内外韧带部分构成。
②关节盘附着：颞前、后附着下颌前、后附着。
双板区（bilaminar region）：指包括颞后附着、下颌后附着及二者之间的神经、血管等疏松组织结构在内的区域。
③关节上腔：关节盘上表面、颞骨关节面、关节囊构成。
关节下腔：关节盘下表面、髁突关节面、关节囊构成。
盘-颞关节（disc-temporal joint）：由关节盘上表面、颞骨关节面构成，又称滑动关节（gliding joint），可在较大范围内做滑动运动。
盘-髁关节（disc-condyle joint）：关节下表面、髁突关节面构成，又称铰链关节（hinge joint），只能前后向运动，主要是转动运动。
④颞下颌关节囊外侧韧带：颞下颌韧带蝶下颌韧带、茎突下颌韧带。
第六章 口颌面颈部肌
咀嚼肌（颌骨肌），侠义指：颞（temporalis）、咬（masseter）、翼内（medial pterygoid）、翼外（lateral pterygoid）。
均为上颌动脉分支供血，颞深N、咬肌N、翼内肌N、翼外肌N支配。
①颞肌：起于颞窝及颞深筋膜，止于喙突及下颌支前缘。提下颌并参与下颌后退与侧方运动。
②咬肌：起于上颌骨颧突及颧弓下缘，止于喙突及下颌角外侧面。提下颌并使之微向前伸。
③翼内肌：起于蝶骨翼外板内面、腭骨锥突、上颌结节，止于下颌角及下颌角内侧面。提下颌并参与下颌侧方运动。
④翼外肌：起于蝶骨大翼颞下面、颞下嵴、翼外板外侧面，下头止于髁突颈部，上头止于关节盘关节囊。牵髁突、关节盘向前使下颌前伸和侧方运动。
第十四章 颌位与下颌运动
颌位指下颌相对于上颌或颅骨的位置关系，可重复的或稳定性较好的基本颌位有牙尖交错位、后退接触位和下颌姿势位。
1.三个基本颌位
①牙尖交错位（intercuspal position，ICP）：指上下颌牙牙尖交错，达到最广泛、最紧密接触时下颌所处的位置，即牙尖交错时下颌骨相对于上颌骨或者颅骨的位置关系。
（ICP正常的标志：TMJ正常、咬合正常、咀嚼肌正常）
②后退接触位（retruded contact position，RCP）：从ICP开始，下颌再向后下移动少许，后牙牙尖斜面保持部分接触而前牙不接触，同时髁突受颞下颌韧带水平纤维限制，不能再向后退，此时，下颌可以做单纯的铰链开口运动，具有可重复性。下颌的这个位置称为~。
③下颌姿势位（mandibular postural position，MPP）：当人直立或端坐，两眼平视前方，口腔无功能活动时，提颌肌群轻微收缩以对抗下颌骨所承受的重力，上下颌牙间有有一前大后小的楔形间隙，大约2~4mm，称为息止颌间隙（freeway space）。此时下颌所处的位置称为~。
2.三个基本颌位间位置关系
①ICP和RCP主要表现为前后向和垂直向上的空间位置变化。从ICP向后下退约1mm左右可达RCP
长正中（long centric）：从后退接触位向牙尖交错位的移动范围内，双侧后牙均匀对称接触，无偏斜，称为~。如在这一过程中仅有单侧后牙接触，称为RCP-ICP干扰。
一位：部分正常人不能从ICP后退到RCP，或者说二者是同一位置的现象。
②ICP和MPP主要表现为垂直向的关系。从MPP开始，下颌向上运动1~3mm，并略向前移动可达到ICP。
肌接触位（muscular contact position，MCP）：开口再闭口时，下颌随升颌肌作用的方向运动，其运动轨迹被称为肌力闭合道，肌力闭合道的终点为~。一般与ICP一致。
3. 前伸颌位：指下颌相对于上颌位于ICP前方的下颌位置。较稳定的包括对刃颌位（切颌位）、最大前伸颌位。
4. 侧颌位：下颌在保持一侧上下颌牙接触的同时向该侧移动，运动过程中所有下颌的位置都称为~。具有重复性的侧颌位包括尖对尖位（同名牙尖相对侧颌位）、最大侧伸位。其中下颌移向侧为工作侧，对侧称为非工作侧。
5. 下颌运动
①下颌记忆型：通过上下颌牙的尖窝接触关系，在牙周、颞下颌关节及咀嚼肌等处本体感觉的反复调节作用下，为神经、肌肉所记忆，逐渐形成具有个体特征的下颌开闭口运动型，也叫下颌记忆型。
下颌运动形式可简化为开闭口运动、前伸后退运动、侧方运动三个基本形式。
第十五章 咀嚼
1.咀嚼周期（chewing cycle）：咀嚼运动是复杂的综合性运动，但下颌运动有其一定的程序和重复性，这种程序和重复性称为咀嚼周期。
2.咀嚼效率（masticatory efficiency）机体在一定时间内，对定量食物咀细的程度。
测定方法：筛分称重法、吸光度法、比色法（Gume 法）
影响因素（大题）：
1） 缺牙的位置，磨牙缺失影响更大；
2） 牙的功能性接触面积，接触面积越大，咀嚼效率越高；
3） 牙周组织，~受损，耐受力下降，咀嚼效率降低；
4） 颞下颌关节疾患，影响咀嚼运动，咀嚼效率降低；
5） 口腔内软组织缺损、炎症、外伤后遗症，影响咀嚼效率；
6） 全身健康状态，全身性疾患或老年体弱者，肌肉可退行性变，咀嚼效率降低；
7） 其他，如过度疲劳、精神紧张、不良咀嚼习惯等。
3.咀嚼运动中的生物杠杆
①切割运动时，前牙切咬的食物为重点（W），颞下颌关节为支点，咬肌和颞肌为主要动力点（F），形成第III类杠杆，阻力臂长于动力臂，机械效能低，前牙所受咀嚼力较小，可保护前牙及牙周组织。
②咀嚼运动早期，非工作侧髁突（被翼外肌、颞肌、舌骨上下肌群固定）为支点，工作侧咬肌和翼内肌收缩为力点，研磨食物为重点，构成第II类杠杆，动力臂长于阻力臂，机械效能增加。
③咀嚼运动晚期，支点在工作侧，费力。（第II、III类杠杆同时存在）
4.咀嚼运动中的生物力
①咀嚼肌力（masticatory muscle force）：参与咀嚼的肌肉所能发挥的最大力量，也称咀嚼力。一般以肌肉在生理状态下的横断面积大小衡量。
②力（biting/bite force）：上下牙咬合时，牙周组织承受的力。
力大小顺序：67854312。
③最大力（maximal biting force）：牙周膜的最大耐受力。
一般出现在上下颌牙相距18~20mm处。
④牙周潜力（periodontal potential）：咀嚼各种食物时，并不需要很大的力，此时牙齿及牙周支持组织尚有的潜力，等于最大力－力。
5.磨耗与磨损
①磨耗（attrition）：在咀嚼过程中，由于牙面与牙面间、牙面与食物间的摩擦，使牙体硬组织缓慢地、渐进性消耗的生理现象。
②磨损（abrasion）：一般指非咀嚼过程，牙体表面与外物机械性摩擦产生的牙体组织的损耗。（如嗑瓜子）
③磨耗的生理意义：
A. 消除早接触点，建立广泛的接触；
B. 减少咀嚼时牙周组织所受侧向压力，适应牙周组织功能；
C. 保持临床冠根比例协调；
D. 邻面磨耗可代偿牙弓前移，避免因后牙推动致前牙拥挤。
④过度磨耗引起的问题：面磨耗3个，邻面磨耗2个
A. 后牙颌面磨耗严重时，可致前牙对刃，后牙偏向近中；
或在前牙间形成重度深覆，使髁突后移，颌关节受损；
也可形成反曲线，致牙冠纵列和牙周组织损伤。
B. 邻面接触区磨耗，可致食物嵌塞、邻面龋及牙周病；
邻面磨耗与后牙向前推动不一致时出现前牙拥挤。