急性冠脉综合征.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性冠脉综合,征,急性冠脉综合征,第1页,定义与概念,急性冠状动脉综合征（,acute coronary syndrome,，,ACS,）特指冠心病中急性发病临床类型，因冠状动脉血流急剧降低或中止，引发心肌缺血和,/,或梗死。,ST,段抬高心肌梗死（,ST-Elevation Myocardial Infarction,：,STEMI,）,非,ST,抬高,ACS,（,NonST-Elevation Acute Coronary Syndromes,）包含急性非,ST,抬高心肌梗死（,NSTEMI,）和不稳性型心绞痛（,UA,）,急性冠脉综合征,第2页,病理生理基础,急性血栓形成,研究发觉：,男性68%首发,AMI,和心脏猝死出现在冠脉狭窄50%病例,女性中50%首发,AMI,和心脏猝死出现在冠脉狭窄50%病例,不稳定斑块,特征：不稳定斑块纤维帽薄、脂核大，尤其斑块肩部炎症细胞多，不稳定斑块易破裂，稳定性差。当不稳定斑块肩部内膜损伤或破裂时，内膜下基质蛋白暴露，促血小板和凝血因子激活，促进血小板聚集，形成血小板血栓,。,急性冠脉综合征,第3页,Libby P.,Circulation.,1995;91:2844-2850.,易损斑块特征,T,淋巴细胞,巨噬细胞泡沫细胞,(,组织因子,+,),“,激活”内膜平滑肌细胞,SMC(HLA-DR,+,),正常中层,SMC,“,稳定”斑块,“,易损”斑块,管腔,放大区域,血管中层,纤维帽,管腔,脂 核,脂 核,急性冠脉综合征,第4页,急性冠脉综合征,第5页,冠状动脉破裂斑块,致命,性血栓,斑块,破裂处,形成血脂核脂质关键,胶原纤维帽,急性冠脉综合征,第6页,病理机制,急性冠脉综合征,第7页,转归,急性冠脉综合征,非,ST,段抬高,ST,段抬高,NSTEMI,UA,NQMI,QMI,急性冠脉综合征,第8页,国内外研究,hs-CRP,是机体炎症反应敏感指标,血小板活化,:GMP-140,，,P-,选择素,血小板,a,颗粒膜糖蛋白,(CD62p),血小板溶酶体膜糖蛋白,(CD63,流式技术,),基质金属蛋白酶系列（,MMP,）,血管型血友病因子,(vWF),白介素,6,8(IL-6,IL8),和肿瘤坏死因子,(TNF-a),等在,ACS,时改变,临床检测,hs-CRP,Fi,血小板,最大聚集率（,MPAgT,）,尿,11-DH-TXB,2,急性冠脉综合征,第9页,心肌梗死定义与分类,临床上存在心肌缺血并有心肌坏死证据,（,由缺血引发心肌坏死）,1,型 自发性,MI,（原发冠脉事件）,2,型 继发于缺血,MI,（需,O2/,供,O2,）,3,型 突发意外性心源性死亡,4,型,PCI,相关,MI,（,a.b,）,5,型,CABG,相关,MI,急性冠脉综合征,第10页,由原发性冠状动脉事件,（斑块侵蚀和,/,或破裂、裂隙或夹层）,引发,1,型,(,自发性,MI),急性冠脉综合征,第11页,2,型,(,继发缺血,MI),由心肌供氧降低或需氧增加引发,（冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞、贫血、心律失常、低血压等）,急性冠脉综合征,第12页,3,型,(,突发心脏性死亡,),常伴心肌缺血症状,/,新发,ST,段抬高或,LBBB/,冠脉造影或病理证实新鲜血栓证据。,急性冠脉综合征,第13页,4,型,(PCI,相关,MI),4a,型：,伴发于,PCI,心肌梗死,4b,型：,冠脉造影或尸检证实伴发于支架血栓形成心肌梗死,急性冠脉综合征,第14页,5,型,(CABG,相关,MI),伴发于,CABG,心肌梗死,急性冠脉综合征,第15页,1979,年,WHO,标准,年,ESC/ACC,标准,症状,标志物,+1/3 ECG,介入影像,缺血症状,ECG,演变,心肌酶学,1+1:,症状,标志物,+1/4 ECG,新,Q,影像,年新标准,AMI,诊疗标准对照,急性冠脉综合征,第16页,1.【1】,【1/4】,诊疗标准,2.,突发心脏死亡缺血证据或冠造、尸检（血栓）,有,AMI,病理学发觉,3.PCI,术生物标志物,3,倍上限,4.CABG,术标志物,5,倍,ECG/,影像,/,冠造,1,项缺血证据：,症状 新缺血,ECG,（,ST,或,LBBB,）,新,Q,波 影像,(,丧失,/,运动异常,),标志物,（上限,）,AMI,诊疗标准,（,符合以下之一,）,急性冠脉综合征,第17页,首选,:,肌钙蛋白（,T,或,I,，,Hs-TNT,）,肌红蛋白（,Mb),最早标志物，,2-4,小时,次选,:,CK-MB,：最少,1,次正常上限,（首次,、6,9h,后，必要,12,24h,）,再梗死,:,再次出现症状，检测较前升高,20,且正常上限（即测、,3,6h,复测）,AMI,生物标志物,急性冠脉综合征,第18页,首选,:,AMI,生物标志物,急性冠脉综合征,第19页,1,）,I,、,aVL,、,V1,V4,导联,ST,，,III,、,aVF,、,II,导联,ST,提醒：,LAD,近段病变致广泛前壁,AMI,（缺血）,（,2,）,V3V6,导联,ST,段，,III,、,aVF,、,II,导联无,ST,提醒：,LAD,中远段病变致前壁,AMI,（缺血）,（,3,）,II,、,III,、,aVF,ST,段，,I,、,aVL,导联,SI,提醒：,RCA,远段病变致下壁,AMI,（缺血）,（,4,）如同时伴,V3R,、,V4R,导联,ST,提醒：,RCA,近段病变致右室,+,下壁,AMI,（缺血）,（,5,）,8,个或,8,个以上导联,ST0.1mV,，伴,aVR,和,/,或,V1,导联,ST,应想到：缺血原因为,多支或左主干,病变,心电图定位与冠脉病变诊疗,急性冠脉综合征,第20页,广泛前壁,AMI,STI、aVL、V1,V5，STIII、aVF、II,LAD,近端病变,介入治疗后,急性冠脉综合征,第21页,LAD,中段病变,前壁,AMI,V3-6,导联,ST,，,、,aVL,无,ST,、,、,aVF,无,ST,介入治疗后,急性冠脉综合征,第22页,下壁,AMI,RCA,远端闭塞 介入治疗后,ST,II,、,III,、,aVF,且,IIIII,，,ST,I,、,aVL,且,aVL,急性冠脉综合征,第23页,右室,+,下壁,AMI,RCA,近端病变,介入治疗后,STII、III、aVF，STV3R-V5R且V3R V4R V5R（V2-6对应性略,）,STI、aVL,急性冠脉综合征,第24页,心肌梗死心电图主要性,特征性心电图改变,诊疗依据,缺血,(T)-,损伤,(ST)-,坏死,(Q),规律性,E.C.G,演变,指导治疗,早期,-,急性期,-,亚急期,-,陈旧期,改变区域性出现,预后分析,定位诊疗,程度、范围估测,急性冠脉综合征,第25页,ECG,：,LBBB;ST,V3-V4,抬高,0.5mV.,CAG:,LAD,中段完全,闭塞,LAD,自近中段以后完全闭塞,LAD,支架植入术后，无,残余狭窄，,TIMI3,级,LBBB,并,AMI,急性冠脉综合征,第26页,STEMI,诊疗标准,必须最少具备以下三条 标准中两条：,1、缺血性胸痛临床病史；,2、心电图动态演变；,3、心肌坏死血清心肌标识物浓度动态演变；,注意,：,一些,AMI,患者症状不经典，如：牙痛、腹痛或无痛，且多见于老年人、糖尿病患者。,急性冠脉综合征,第27页,判别诊疗,ST,段抬高时：早期复极综合征？急性重症心肌炎？,缺血性胸痛症状：变异型心绞痛？,心肌坏死标识物增高时：急性重症心肌炎？,还要注意判别：主动脉夹层、,急性肺动脉栓塞,、心包炎、气胸、胃肠道疾病等,急性冠脉综合征,第28页,尽可能作出相关诊疗,1、病因诊疗：如冠状动脉粥样硬化性心脏病,2、解剖及病理诊疗：如急性前壁心肌梗死,3、心电图特征：如,ST,段抬高，,Q,波心肌梗死,4、心脏大小：如心脏扩大,5、心律失常：短阵室速,6、心功效情况,（,Killip,分级）,7、合并症及伴随疾病诊疗：如室壁瘤,急性冠脉综合征,第29页,ACS,危险分层,-,临床路径,急性冠脉综合征,第30页,ACS,危险分层,GRACE,评分,低危,108,中危,109-140,高危,140,危险分层与住院和,6,月内,MACE,事件及病死率亲密相关,急性冠脉综合征,第31页,ACS,治疗,急性期,尽早开通冠脉,STEMI,冠脉再灌注（溶栓、,PCI,）,NSEMI/UA,抗栓、抗血小板，高危险分层,-,血运重建PCI,或,CABG,）（,不溶栓,）,基础药品治疗：,强化他汀治疗、,ACEI,、,-,受体阻滞剂,、,硝酸酯类、钙阻滞剂等；,主动治疗并发症,恢复期控制危险原因，改进预后，二级预防,急性冠脉综合征,第32页,STEMI,处理抗血小板治疗,应该,快速开始,抗血小板治疗，,首选阿司匹林,，,100-300mg,，并连续用药100,mg 1/,日；,阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受患者，应该使用氯吡格雷（波立维）75,mg/d,；急诊,PCI,前要给予负荷剂量,300-600mg,；,联合应用双联抗血小板药品：,阿司匹林,100mg+,氯吡格雷（波立维）75,mg/d,；也可应用替格瑞,90mg,BID/d;,必要时静脉使用血小板,Gpb/a,受体拮抗剂。,急性冠脉综合征,第33页,抗血小板药品作用机制比较,凝血酶,血栓素,A2,5HT,P2Y,12,ADP,ADP,ADP,5HT,血小板,活化,P2Y,1,5HT,2A,PAR1,PAR4,致密,颗粒,产生凝血酶,变形,a,IIb,b,3,a,IIb,b,3,纤维蛋白原,a,IIb,b,3,聚集,扩增,颗粒,凝血因子,炎症介质,TP,a,凝血,GPVI,胶原,ATP,ATP,P2X,1,阿司匹林,x,噻氯吡啶,氯吡格雷,普拉格雷,活性代谢物,x,替格瑞洛,坎格雷洛,GP IIb/IIIa拮抗剂,x,x,Adapted fromCurr Opin Cardiol,23:302,308,急性冠脉综合征,第34页,STEMI,处理,抗缺血治疗：,硝酸酯,-,作用机理：扩张外周血管、降低室壁张力而降低心肌耗氧，对冠脉也有扩张作用；,禁忌症：收缩压90,mmHg、,心率110次/,min,以及右室梗死患者,强化他汀治疗：,降低低密度脂蛋白，改进内皮功效、稳定斑块、减轻炎症、抑制脂蛋白氧化、改进血液流变学、抗血栓作用。,即使LDL已经达标，对于ACS患者强化他汀降脂依然有效。低密度脂蛋白胆固醇LDL-C水平不影响强化他汀治疗使用。,ACEI,、,-,受体阻滞剂,：,早期应用，改进预后,急性冠脉综合征,第35页,STEMI,处理溶栓适应症,连续性胸痛30分钟，含NTG硝酸甘油不缓解,心电图：ST段相邻两导联抬高0.1mv；新出现左束支阻滞,症状出现时间：最好6小时，次之612小时,12小时依患者详细疼痛情况决定,早期应用增加血管开通率,急性冠脉综合征,第36页,STEMI,处理溶栓禁忌症,出血性脑卒中史,最近6个月内发生过缺血性脑卒中,3周内有头部外伤史,颅内肿瘤,主动脉夹层,10分钟）,晚期肝脏疾病,急性冠脉综合征,第37页,纤溶剂分类,按对纤溶酶激活方式分为,直接：rt-PA,UK,scu-PA,间接：SK,按对纤维蛋白选择性分为,选择性：rt-PA,scu-PA,非选择性：SK，UK,急性冠脉综合征,第38页溶栓再通临床标准,ST段2小时内下降50以上,胸痛2小时缓解70以上,2小时内出现再灌注心律失常，有室性早搏，加速性室性自主心律，窦缓，一过性低血压，或房室传导，束支阻滞消失,酶峰提前：CKMB14小时；CK高限两倍,）。,UA,和,NQMI,在得到特异性心肌坏死标志物前极难判别,急性冠脉综合征,第42页,不稳定性心绞痛,UA,UA,主要有三大表现：,静息性心绞痛（心绞痛出现在患者休息状态时）；,初发严重心绞痛（新发心绞痛、,CCS,分级,级以上）；,恶化性心绞痛（既往心绞痛发作次数频繁、时间延长或痛阈降低）,CCS,分级增加,级以上或,CCS,分级,级以上。梗死后心绞痛（,AMI,后24,h1,个月出现心绞痛）,急性冠脉综合征,第43页,NSTEMI/UA,处理标准,1、普通内科治疗,2、药品治疗：,（1）抗血栓治疗,是一项主要办法,抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷）,抗凝治疗（普通肝素、低分子肝素）,（2）抗缺血治疗,硝酸酯类、,-,受体阻滞剂、钙拮抗剂,3、他汀,4,、,血运重建,急性冠脉综合征,第44页,PCI,适应症,UA/NSTEMI,含有以下高危原因之一者,早期,PCI,尽管已经采取强化抗缺血治疗，不过仍有静息性或低活动量复发性心绞痛/心肌缺血患者,TnT/TnI,浓度升高,新出现,ST,段下移,复发性心绞痛/心肌缺血伴有充血性心力衰竭症状、,S3,奔马律、肺水肿、肺部罗音增多或新出现或恶化二尖瓣关闭不全,血液动力学不稳定状态,急性冠脉综合征,第45页,PCI,适应症,急性冠脉综合征,第46页,左主干病变,、,、,、,aVL,、,aVF,、,V2-V6,导联,ST,，,aVR,、,V1,导联,ST,且,aVR,V1,左主干病变 介入治疗后,急性冠脉综合征,第47页,LAD,近段狭窄,发作前 发作后,介入后,LAD,近段狭窄缺血后,T,V2,V4,深倒,急性冠脉综合征,第48页,PCI,后抗血小板治疗：临床推荐,如无禁忌证，,PCI,后,阿司匹林,75150mg,d,长久维持。,无出血高危险,ACS,接收,PCI,患者氯吡格雷,600 mg,负荷量后，,150mg,d,，维持,6 d,。之后,75 mg,d,维持；,接收,BMS,置入非,ACS,患者术后适用氯吡格雷,75 mg/d,双联抗血小板治疗，最少,1,个月，最好连续,12,个月；,接收,DES,置入患者术后双联抗血小板治疗,12,个月（,IB,），超出,12,个月（,IIb C,）,;ACS,患者应用氯吡格雷连续,12,个月。,急性冠脉综合征,第49页,PCI,后抗血小板治疗：临床推荐,指南还强调对于抗血小板治疗，研究强调,P2Y12,受体抑制剂应尽早给药，双抗疗程对全部,NSTE-ACS,患者最少进行,12,个月。,指南还强调，提前终止抗血小板药品使用，尤其是在提议治疗时间窗内提前停药，会增加心血管事件风险。,指南还首次专门就,CABG,围手术期抗血小板管理进行了,推荐，指出不论采取何种血运重建策略，提议使用一个,P2Y12,受体抑制剂联合阿司匹林维持治疗超出,12,个月。,急性冠脉综合征,第50页,血运重建,-CABG,（急诊，择期，杂交）,急性冠脉综合征,第51页,二级预防,-,危险原因控制,控制高血压达标,戒烟，保持适当体重、日常活动和饮食,他汀类降脂药治疗,假如单独出现,HDL-C,40mg/dl,或同时存在其它血脂指标异常，使用贝特类或烟酸类药品,糖尿病患者严格控制血糖水平,重视患者健康教育,定时随访、监测心血管不良事件（,MACE,）,急性冠脉综合征,第52页,CTA,筛查,血管钙化积分,冠状动脉病变（狭窄，支架，肌桥）,心腔结构,心功效评价,急性冠脉综合征,第53页,ACS,抢救,需要建立胸痛中心绿色通道，实现全程救治无缝对接,时间就是心肌，时间就是生命,预防心性猝死,改进生存质量,急性冠脉综合征,第54页,思索题,案例分析，掌握,ACS,定义，诊疗和判别诊疗,学习并掌握,ACS,危险分层,再灌注治疗方法和意义,抗血小板聚集各药品作用机制及临床应用副作用,ACS,一，二预防怎样进行，循证医学研究哪些能改进预后？,急性冠脉综合征,第55页,谢 谢 大 家,急性冠脉综合征,第56页,