1、
附件1：
青岛市工程研究中心（工程实验室）
申请报告编写提纲
一、申请单位的基本情况
1、承担单位为企业的，介绍本企业经营管理等基本情况，包括所有制性质、职工人数、固定资产、资产负债率、银行信用等级、销售收入、利润、主导产品及市场占有率、技术来源等；承担单位为高校或科研机构的，介绍本单位拥有的科研设施、研发人员及主要研究方向，近三年开展的研发活动，承担的国家级、省级和市级课题，取得的科技成果等情况
2、承担单位在本领域技术创新中的作用和竞争力
二、工程研究中心（工程实验室）的基本情况
1、发展规划及近中期目标
2、组织运行机制，包括各项规章制度，组织机构，研发经费，
2、激励机制，创新环境等情况
3、研究开发及试验的基础条件
4、近三年开展的研发工作，包括原始创新、自主开发、引进技术消化吸收、产学研合作等情况
5、信息化建设情况
6、技术带头人与创新团队情况
7、近三年取得的主要创新成果及其经济效益
三、有关证明材料
1、承担单位近两年财务报表
2、大中型工业企业科技项目一览表（B107-1）、大中型工业企业科技活动情况表（B107-2）；未列入国家统计局大中型工业企业科技活动情况统计范围的企业可参照填写
3、技术带头人情况表及有关证书复印件
4、近三年开展的科研项目表，获得的科技成果、专利、标准复印件
5、产学研合作协议
6、成果转让
3、协议
7、其他有关证明材料
注：
1、工程中心是指围绕本市产业结构优化升级，以提高产业自主创新能力和核心竞争力为目标，依托企业、科研机构或高等院校设立的研究开发实体，是应用研究创新成果向工程技术转化的重要途径。
2、工程试验室是指围绕提高本市产业自主创新能力和核心竞争力，推动产业转型升级，依托企业、科研机构或高等院校设立的研究开发平台，是基础研究成果向工程技术转化的重要途径。在组织形式上，可采取更加灵活的组织形式。
3、申请报告封面盖承担单位公章，以书本形式装订。
附件2：
青岛市工程研究中心（工程实验室）
运行情况总表
承担单位
所属行业
单位地
4、址
邮政编码
联系人
联系电话
电子邮件
运行信息数据（2015年）
序号
数据名称
单位
数据
1
当年科技经费支出额
万元
其中：研究试验与发展经费
万元
2
（T-1）年科技经费支出额
万元
其中：研究试验与发展经费
万元
3
设备、仪器和软件原值
万元
4
研发场地面积
平方米
5
工程研究中心总人数
人
6
科技活动人员数量
人
7
技术带头人数量
人
8
在研科技项目数量
项
其中：国家级省部级
5、科研项目数
项
9
对外合作项目数
项
10
国内外交流项目数
人次
11
专利授权数量
项
其中：发明专利授权数量
项
12
市级以上科技成果数量
项
其中：获奖成果数量
项
13
主持或参与制定的国家、行业、地方标准数量
项
14
新产品、新技术、新工艺数量
项
15
成果转化数量
项
16
技术成果转让获得的直接收入
万元
17
成果产业化形成的经济效益
万元
负责人签字：
单位盖章：
附件3（运行情况分表）：
6、
表一：拥有的研发仪器、设备和软件表
序号
名称
规格型号
数量（台/套）
原值（万元）
备注
7、
备注：运行情况表及各分表需要填报数据口径均为本实验室相关领域。
附件4：
拟申报市级创新平台基本情况一览表
序号
平台名称
依托单位
所在区市
依托单位基本情况
主要负责人及联系方式
申报联系人及联系方式
姓名
职务
手机
姓名
职务
手机
如平台跨区市，请申报单位注明。
应包括以下内容：依托单位固定资产原值、实验仪器设备原值、研发场地面积、专职科研人员数、承担市级以上课题或项目情况，专利申请
8、授权情况。
附件5：
真实性承诺书（样式）
我单位声明：在参加青岛市工程研究中心（工程实验室）申报时，提交的所有申报材料均真实、有效、合法。如有不实之处，愿负相应责任，并承担由此产生的一切后果。
特此声明！
申报单位（盖章）
年 月 日
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