胰岛细胞瘤专题宣讲.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胰岛素瘤,insulinoma,胰岛细胞瘤专题宣讲,第1页,胰岛,pancreatic islets(langerhans),胰岛细胞瘤专题宣讲,第2页,发病情况和临床表现,胰岛细胞瘤,（,Islet cell tumor,）,发病率 主要症状,胰岛素瘤（,Insulinoma,）,40%,低血糖综合征,胃泌素瘤（,Gastrinoma,）,25%Z,E,综合征,胰多肽瘤（,PPomas,）及其它,1,2%,抑制胆汁和胰液分泌,胰高血糖素瘤（,Glucagonomas,）,1%,糖尿病皮炎综合征,胰肠肽瘤（,Vipomas,）,90%,胰岛细胞瘤专题宣讲,第3页,胰岛细胞瘤,定义：,是最常见胰腺内分泌性肿瘤，其中约,60%,为功效性胰岛细胞瘤，较早就出现显著临床症状，,90%,瘤体直径小于,2cm,。,胰岛细胞瘤专题宣讲,第4页,胰岛细胞瘤,临床表现：,Whipple,三联症及低血糖发作常随病程延长而频繁，发作时间延长，低血糖程度加重，甚至餐后也可诱发低血糖。多伴有身体逐步肥胖，记忆力、反应力下降。,胰岛细胞瘤专题宣讲,第5页,胰岛素瘤,insulinoma,定义,：,是由,B,细胞组成，属,APUD,系统,分泌过量胰岛素胃肠道神经内分泌肿瘤。因为大量胰岛素释放入血，引发以低血糖为主一系列症状。,注：,APUD,（,amine precursor uptake and decarboxylation,）,胰岛素,insuline,：是一个肽类激素,由胰岛,B,细胞分泌。是机体内唯一降低血糖激,素，也是唯一同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成激素。作用机理属,于受体酪氨酸激酶机制。,胰岛细胞瘤专题宣讲,第6页,病 理,正常胰岛 电镜下形态,胰岛细胞瘤专题宣讲,第7页,病 理,胰岛素瘤,90%,以上是单发圆形肿瘤，直径多在,1-2cm,之间，,胰头、体、尾三部发生率基本相等。,和其它内分泌肿瘤一样，肿瘤大小和功效不一定呈平行关系,1,。,胰岛细胞瘤专题宣讲,第8页,病 理,伊红染色：瘤细胞呈多角形，细胞界限含糊，胞浆稀疏较透亮；瘤细胞,成团、小结节、岛状、腺腔样排列，也可可呈片状分布。,胰岛细胞瘤专题宣讲,第9页,病 理,亚甲蓝染色：瘤细胞呈多角形，细胞界限含糊，胞浆稀疏较透亮；瘤细胞,成团、呈小结节、岛状、腺腔样排列，也可可呈片状分布。,胰岛细胞瘤专题宣讲,第10页,诊疗：,1,、空腹及发作时低血糖经典表现,Whipple,三联症,:,（,1,）空腹和运动可诱发低血糖发生,（,2,）发作时血糖低于,2.8mmol/l,（,3,）供糖后低血糖反应很快减轻或消失,胰岛细胞瘤专题宣讲,第11页,常识在生理情况下，大脑能量供给依靠血糖，,普通血糖浓度低于,3.0 mmol/L,时开始出现低血糖症状，,低于,2.8 mmol/L,时发生脑损害。,当血糖低于,1.7 mmol/L,时会引发严重中枢神经系统损害，出现头痛、头晕、意识含糊、严重者可出现神志丧失甚至死亡。,胰岛细胞瘤专题宣讲,第12页,血糖水平及生理应答反应,5.0,4.0,3.0,2.0,1.0,0,静,脉血糖水平,mmol/L,抑制内源性胰岛素分泌,4.6,拮抗激素分泌,胰高血糖素,肾上腺素,3.8,开始出现低血糖症状,自主神经症状,3.2-,2.8,神经生理功效异常,唤醒障碍,3.0-2.4,认知功效异常,:,不能完成复杂任务,2.8,脑电图开始发生改变,2,.,.,0,严重低血糖,患者发生意识障碍、惊厥及昏迷,1.7,胰岛细胞瘤专题宣讲,第13页,2,、胰岛素和,C,肽不适当分泌过多正常人空腹胰岛素在,172pmol/l,（,24uu/ml,）以下，胰岛素瘤患者常,超出正常。普通采取胰岛素释放指数作为诊疗指标。,（,1,）胰岛素释放指数,=,血浆胰岛素（,uU/ml,）,/,血浆葡萄糖（,mg/dl,）,，正常人,0.4,，可在,1.0,以上,（,2,）,胰岛素释放修正指数,=,血浆胰岛素（,uU/ml,）,*100/,血浆葡萄糖,-30,（,mg/dl,）,，正常人,100,胰岛素瘤患者,150,(3)C,肽测定,:,血糖、胰岛素测定可同时进行,胰岛细胞瘤专题宣讲,第14页,3,、饥饿试验（禁食试验）,患者禁食,12-18h,后，约有,2/3,病人血糖可将至,3.3mmol/l,以下，,24-36h,后绝大部分发生低血糖症（,血糖,2.8mmol/l,而胰岛素水平不下降,），如禁食,72h,不发生低血糖症者可排除本病。,注：此试验应在医生监护下进行，一旦出现低血糖症状应马上取血分别测血糖和胰岛素水平，同时给患者进食或注射葡萄糖并终止试验。,胰岛细胞瘤专题宣讲,第15页,4,、刺激试验,（,1,）葡萄糖刺激胰岛素释放试验（行,4hOGTT,，测血糖、胰岛素水平），如胰岛素高峰超出,150uu/ml为阳性。,（,2,）甲苯磺丁脲（,D860,）刺激试验，胰高血糖素试验，可刺激胰岛素大量分泌而诱发低血糖，但对病人比较危险，应严格掌握适应症，并在医生监护下进行。,（,3,）,C,肽抑制试验：必要时进行,胰岛细胞瘤专题宣讲,第16页,附：葡萄糖耐量试验,OGTT,受检者口服一定量葡萄糖后，定时测定血中葡萄糖含量，服后若血糖略有升高，两小时内恢复服前浓度为正常；若服后血糖浓度急剧升高，,2-3,小时内不能恢复服前浓度则为异常。临床上常对症状不显著病人采取该试验来诊疗有没有糖代谢异常。,参考值,空腹：,6,10-6,95mmol,L(110,125mg,dl),半小时：,9,45-10,55mmol,L(170,190mg,dl),1,小时：,8,90-10mmol,L(160,180mg,dl),2,小时：,6,70-7,78mmol,L(120-140mg,dl),3,小时：,6,10-6,95mmol,L(110,125mg,dl),50,岁以上不论男女，每增加,10,岁，空腹值增加,0,06mmol,L,，,1,小时值增加,0,6mmol,L,，,2,3,小时值增加,0,17-0,28mmol,L,。两点超出此标准者为糖耐量减低，三点超出者可确诊。,临床意义,1,糖耐量降低：表现为血糖增高幅度高于正常人，回复到空腹水平时间延长。如：糖尿病；甲亢、垂体机能亢进、肾上腺机能亢进；胰腺炎、胰腺癌；严重肝病和糖原累积病。,2,糖耐量增高：空腹血糖值正常或偏低，口服糖后血糖浓度上升不显著，耐量曲线平坦。多见于内分泌功效低下，如甲状腺功效低下、肾上腺皮质功效低下和垂体功效低下、胰岛素瘤。,3,迟滞性耐量曲线：口服葡萄糖后在正常时间内可回复到空腹水平，但有一个显著增高血糖峰值，往往超出,10mmol,L,，这种情况以后可能发展为糖尿病。,要求,试验前一天晚餐后即不再进食，次日早晨开始试验。若正在使用胰岛素治疗，则必须在试验前三天停用胰岛素。,胰岛细胞瘤专题宣讲,第17页,诊疗方法,增强,CT,扫描及,MRI,术中,B,超,intraoperative,ultrasound,选择性腹腔动脉造影,(selective celiac,arteriogram),经皮肝门静脉插管测定激素法,（,percutaneous transhepatic portal,catheterization sampling,PTPCS,）,by,intra-arterial calcium stimulation,定位检验,localization,胰岛细胞瘤专题宣讲,第18页,诊疗方法,附：,A study from the National Institutes of Health(NIH)has compared the accuracy of several techniques in the localization of insulinoma in 36 patients:4.,4,：,Huai JC,Zhang W,Niu HO,et al:Localization and surgical treatment of pancreatic insulinomas guided by intraoperative ultrasound.Am J Surg 175:18,21,1998.,定位检验,localization,胰岛细胞瘤专题宣讲,第19页,判别诊疗,主要需要与造成低血糖症疾病相判别。,胰岛细胞瘤专题宣讲,第20页,判别诊疗,器质性：肝病、内分泌病、恶性肿瘤胰外肿瘤：多为体积大恶性肿瘤，如间质细胞瘤、肉瘤、肝胆,癌瘤、肾上腺瘤、胃癌、结肠癌。分泌胰岛素样物质及消耗过多糖类。,严重肝病：糖原分解和异生障碍。,恶性肿瘤：过分消耗糖原。,内分泌疾病：肾上腺糖皮质激素不足（希恩、阿迪森病）引发者,较为多见，而肾上腺素、胰升糖素、甲状腺激素不足引发者少见。,先天性糖代谢障碍：与糖代谢相关酶缺乏。,糖原积累病：、型有低血糖症，肝、肌肉、脑中糖原分解酶缺乏所致，儿童多见。,果糖不耐受性或半乳糖血症：果糖、半乳糖转化为葡萄糖酶缺乏。,果糖1.6二磷酸酶缺乏：妨碍糖异生。,胰岛素受体抗体异常：发挥胰岛素样作用。,胰岛细胞瘤专题宣讲,第21页,判别诊疗,功效性：无直接引发低血糖症器质性疾病，多为进食后胰岛素,细胞受刺激分泌胰岛素过多。特点：,反应性低血糖：最常见。,倾倒综合征：指胃切除后摄食性低血糖，多发于餐后,23小时。,早期糖尿病：胰岛素分泌迟缓可引发餐前低血糖，多,发生于餐后45小时。,胰岛细胞瘤专题宣讲,第22页,判别诊疗,外源性：摄入一些营养物质或药品所致。,糖尿病治疗中低血糖：口服降糖药与胰岛素过量。,营养物质：亮氨酸、精氨酸、果糖、半乳糖、乙醇等可刺激胰岛素分泌，乙醇还能抑制糖异生。,其它药品：水杨酸制剂、抗组织胺药、单胺氧化酶抑制剂、心得安、酚妥拉明等。,胰岛细胞瘤专题宣讲,第23页,治疗,非手术治疗,手术治疗,胰岛细胞瘤专题宣讲,第24页,非手术治疗,提升警觉，及时发觉,。,急症处理：用于有急性低血糖症或低血糖昏迷者。,1.,葡萄糖：最有效，轻者口服，重者,50,葡萄糖 40,1,00,ml,，,可能需要重复，直至清醒。清醒后静脉输入 10葡萄糖，维持血糖偏高水平，如200,mg/dl,左右,。,2.,胰升糖素：0.51.0,mg,，,皮下、肌肉或静脉注射，患者多于 520 分钟内清醒，不然可重复。作用时间 11.5 小时，以后须进食或给葡萄糖。,3.,糖皮质激素：血糖 200,mg/dl,仍神志不清者，可用氢化考,松 100,mg/4,小时，共 12 小时。,4.,甘露醇：对上处理反应不佳者，用20 甘露醇。,胰岛细胞瘤专题宣讲,第25页,非手术治疗,病因治疗：,视病因不一样而不一样。胰岛素瘤多行手术切除，在术前准备阶段，,手术禁忌、术后残余肿瘤或不能行手术切除癌瘤者可考虑用以下药品治疗,。,1.,二氮嗪,(,diazoxide,),：,150300,mg/,日，,分三次口服。,抑,制胰岛素分泌，,周围升糖作用；其副作用少见，大剂量可有,钠水潴留,、多毛等副作用。,2.,链脲霉素,(streptozotocin),：,500mg/m2,连用,5,天，联合,5-,氟尿嘧啶,(fluorouracil):,400mg/m2,最少连用,5,天。,6,周一疗程。,3.,苯妥因纳：,抗惊厥药，300600,mg/,日4.,生长抑素：,50100 微克 3/日。,抑制胰岛分泌功效。,胰岛细胞瘤专题宣讲,第26页,非手术治疗,饮食调理：,少许多餐，低糖高蛋白高脂饮食，及时补糖，降低对胰岛素分泌刺激等。,附：,As soon as a patient with insulinoma is identified,care must be taken to prevent severe hypoglycemia.Diet should be modified to include frequent meals,even awakening at night to eat,3,.,3:Sabiston Textbook of Surgery,17,th,EDITION,page of 1009th.,胰岛细胞瘤专题宣讲,第27页,手术治疗,胰岛细胞瘤专题宣讲,第28页,手术治疗,术式,摘除,enucleate,：,发生于胰腺任何部位良性胰岛素瘤。,经验性胰腺切除术,empirical(“blind”)partial pancreatectomy,：,胰管附近良恶性胰岛细胞瘤。,减体手术,Debulking,：,探查未发觉肿瘤或胰岛细胞增生。,胰十二指肠切除术,Whipples,：,适于胰头肿物无法摘除或恶性者。,胰岛细胞瘤专题宣讲,第29页,手术治疗,注意事项,游离胰头、胰腺上下缘、脾及胰尾，全方面探查。,取胰周淋巴活检（恶性者应切除转移灶）,术中,B,超可帮助定位及检验是否存在残余肿瘤。,术中动态监测血糖；若肿瘤摘除,5-15,分钟,7,后血糖升,高到,5.6mmol/l,以上时，可认为肿瘤完全切除。,常规放置腹腔引流管。,7:,胰岛素半衰期为,5-15,分钟。,胰岛细胞瘤专题宣讲,第30页,手术前护理,比较,手术前后空腹血糖，以确定瘤体摘除准确性及完整性（术前,12h,禁止口服或静脉使用葡萄糖，但如需凌晨加餐特殊病例，术前,1,天应按时加餐，防止术前低血糖发作，手术当日和手术过程中，普通不输葡萄糖类药品）,胰岛细胞瘤专题宣讲,第31页,胰岛细胞瘤专题宣讲,第32页,手术后护理,（,1,体位 麻醉未醒时去枕平卧，头偏向一侧，以预防呕吐引发窒息等并发症；清醒后采取半卧位，有利于患者呼吸和引流。,（,2,）监测生命体征,T,、,P,、,R,、,BP,，必要时给予心电、血氧、血压监测，观察神志精神状态，给予吸氧，预防脑缺氧发生。,（,3,）准确统计,24h,出入量，确保患者出入平衡,胰岛细胞瘤专题宣讲,第33页,手术后护理,（,4,）监测血糖,胰岛素瘤切除后胰腺分泌胰岛素功效较术前处于瘫痪状态，出现反跳性高血糖，因而术后每瓶输入含糖液应加入一定量胰岛素，待液体余,100ml,后测指尖血糖，使输液中血糖控制在,100-200mg%,，待胰腺内分泌功效恢复后，不需加入胰岛素血糖也能控制在正常范围。,注：术后前,3,天,12pm,后将含糖液体换为生理盐水或林格液，方便监测清晨空腹血糖。,胰岛细胞瘤专题宣讲,第34页,手术后活动,术后第,1,天勉励患者床上活动，第,2,天下床活动，以增强胃肠蠕动，降低静脉血栓形成。,胰岛细胞瘤专题宣讲,第35页,手术后注意事项,1.,一过性高血糖,：可延续至术后,10-20d,，对症处理即可，多可自然恢复。,2.,引流管拔除,：若无胰瘘，术后,3-4d,可拔除。,3.,胰瘘,：多为术中损伤胰管引发。引流量多、呈血性或清亮碱性液体，提醒胰瘘。,保持引流通畅，同时给予奥曲肽，,0.1g,，,1/8h,，并加强支持治疗，多能获愈。,引流管周围皮肤涂15%,氧化锌软膏，降低胰液对皮肤消化刺激。,胰液引出多在,8-10d,停顿，此时可拔除引流管。,4.,感染,：使用有效光谱抗生素联合抗厌氧菌药品，预防膈下、切口感染。,5.,短暂肾上腺功效不全,：表现为低血压、高热、恶心、呕吐，多继发垂体功效不全，应予,氢化可松,100-200mg,溶于,5-10%,葡萄糖液体中静点，可使症状缓解。,6.,低血糖,：若连续存在术后低血糖，可给予二氮嗪,100-150mg,，,1/8h,；,7.,急性胰腺炎,：术中损伤胰管、胰组织，引发水肿、胰管梗阻或血供障碍所致。处理同一,般急性胰腺炎治疗。,8.,假性胰腺囊肿,：对症治疗；外引流术；内引流术。,9:,高志清,.,普通外科手术技巧和并发症处理,.314-320.,胰岛细胞瘤专题宣讲,第36页,结束语,胰岛细胞瘤发病率低,4,例,/100,万病人，,但仍引发医务人员兴趣。,促进了对消化系统调整机理认识,促进了神经内分泌系统（,APUD,）认识,疗效确切，治好了病人,胰岛细胞瘤专题宣讲,第37页,谢谢,胰岛细胞瘤专题宣讲,第38页,