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皮肤及软组织感染诊断及治疗共识(摘要)
中国医师协会皮肤科分会    
    2008年6月8日,中国医师协会皮肤科分会朱学骏、郑志忠等18位专家针对皮肤及软组织感染诊断及治疗相关问题进行了专题研讨并达成共识,本报特摘选部分内容奉献给读者。
     皮肤及软组织感染(SSTI)又称皮肤及皮肤结构感染(SSSI),是化脓性致病菌侵犯表皮、真皮和皮下组织引起的炎症性疾病。其他病原微生物如分枝杆菌、真菌等也可引起SSTI,但不属于本共识讨论范畴。
    发病诱因及致病菌
     SSSI的发病诱因包括生理性皮肤屏障障碍、疾病或创伤所致皮肤屏障破坏及各种原因引起的机体免疫力下降等。
     按照感染来源,可将SSTI分为社区获得性SSTI(CA-SSTI)和院内SSTI(HA-SSTI)两大类,其致病菌有一定差别。CA-SSTI较多由β溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌(金葡菌)引起,HA-SSTI则多为金葡菌、铜绿假单胞菌、肠球菌、大肠杆菌等感染,且耐甲氧西林金葡菌(MRSA)感染比例较高。
     常见浅表局限性SSTI的致病菌相对简单和明确,而在特殊来源感染或条件致病情况下, 致病菌可能十分复杂。
    诊 断
     一般过程 询问病史、特别是发病诱因和危险因素对建立诊断及分析致病菌十分重要。体检要全面仔细,除注意局部红、肿、热、痛等共同表现外,还应注意皮损性质、溃疡形成状况及坏死程度,及早判断有无并发症、是否需外科紧急处理。同时要注意全身状况如发热、乏力、萎靡等,以及是否有感染性休克征象。
     分级分类诊断 分级分类诊断是制定SSTI处理流程的基础。通常按病情严重程度将SSTI分为4级:1级—患者无发热,一般情况良好,已排除蜂窝织炎诊断;2级—患者有发热,一般情况稍差,但无不稳定并发症;3级—患者有严重中毒症状或至少1个并发症,或有肢残危险;4级—脓毒症或危及生命的感染。
     按病情复杂程度,可将SSTI分为非复杂SSTI、复杂SSTI及坏死性筋膜炎和坏死性肌炎等。
     细菌鉴定 应重视SSTI特别是复杂性SSTI的致病细菌鉴定,对病程迁延、反复发作或抗菌药物治疗无效的患者更应作细菌学检查。可取溃疡或创面分泌物、活检或穿刺组织、血液等标本,根据病情可同时取创面和血标本,并做药敏试验。标本采集的原则是确保分离鉴定的细菌是真正致病菌。对于复杂SSTI,应尽早获得细菌鉴定结果。
     应正确分析临床微生物检测结果及其意义,如取材时是否发生来自皮肤正常菌群的污染,分离菌株是污染菌、定植菌还是致病菌,分离菌株与皮肤感染发生发展是否存在必然联系,药敏试验提示的敏感抗菌药物能否在感染局部发挥作用等。
    治 疗
    总体原则
     应分级分类治疗,药物治疗与手术相结合,外用药与系统给药相结合。一般流程见图1。
    外用抗生素治疗
     外用抗生素因具备下述优势而在SSTI防治中占较重要位置:① 能直接作用于靶部位,对表皮或真皮浅层感染效果最佳;② 有不同剂型可针对不同部位和深度的病变;③ 药物在局部停留时间长,能较好发挥疗效;④ 能减少全身抗生素用量,减轻患者经济负担;⑤ 经皮吸收少,可避免系统给药可能出现的副作用(包括菌群失调);⑥ 应用方便。
     理想的外用抗生素应具备5项要素:① 广谱高效,尤其对常见耐药菌株如MRSA有很强的抗菌作用;② 不易出现细菌耐药现象,具有独特抗菌机制且无系统制剂的药物可有效避免出现交叉耐药,降低院内耐药菌感染的发生率;③ 局部应用可保持较高抗菌活性,不受环境因素影响;④ 药物本身及基质不影响创面愈合;⑤ 能有效维护皮肤微生态。
     莫匹罗星软膏符合上述标准,是理想的外用抗菌药物。夫西地酸软膏也有较强抗菌作用,但该药有静脉给药剂型,可能产生交叉耐药。传统的外用药物如红霉素软膏、新霉素软膏及氧氟沙星乳膏渗透性差、易产生交叉或多重耐药,不作为首选。
     外用抗菌药物时,应注意监测可能出现的细菌耐药现象。
    系统抗生素治疗
     经验性治疗方案 表1和表2列出了对常见(非坏死性)和较特殊(坏死性)的SSTI,在明确致病菌和敏感抗生素之前可选择哪些抗生素用于经验性治疗。需要注意的是:① 表中的推荐剂量仅适用于肾功正常者;② 喹诺酮类药物禁用于18岁以下者;③ 对8岁以下儿童慎用四环素类药物。
     金葡菌感染的治疗 对普通金葡菌感染,可选用青霉素类、头孢类抗生素,或克林霉素、强力霉素等;对MRSA感染则应审慎选择药物,详见表3。
     特殊SSTI的治疗 表4列出了动物咬伤后感染的治疗方案,其他情况特殊的SSTI如人咬伤后感染、糖尿病足合并感染、手术切口感染等,应酌情选用抗生素。
     (受版面限制,仅刊登本共识内容的节选,有需要全文者请联系本版编辑)

    表1 常见(非坏死性)SSTI抗生素经验疗法
病种
治疗方案
青霉素过敏患者的治疗方案
脓疱疮
口服:双氯西林(250~500) mg , 4次/日或头孢氨苄 (250~500) mg , 4次/日
口服:克林霉素(150~300) mg, 4次/日或红霉素(250~500) mg , 4次/日

或外用莫匹罗星软膏
或外用莫匹罗星软膏
丹毒
静脉: 乙氧萘胺青霉素 2 g,q(4~6)h或头孢唑啉 1 g,q8h
静脉:克林霉素 (600~900) mg, q8h或万古霉素 15 mg/kg, q12h

口服: 双氯西林 500 mg,4次/日或头孢氨苄 500 mg ,4次/日
口服: 克林霉素300 mg, 4次/日
臁疮[注1]
口服: 双氯西林500 mg, 4次/日或头孢氨苄 500 mg, 4次/日
口服克林霉素(150~300) mg, 4次/日,或环丙沙星 400 mg(静脉)或750 mg (口服), q12h
蜂窝织炎
静脉: 乙氧萘胺青霉素 (1~2)g, q(4~6)h或头孢唑啉 1 g, q8h
静脉: 克林霉素(600~900) mg, q8h或万古霉素 15 mg/kg, q12h

口服: 双氯西林 500 mg, 4次/日或头孢氨苄500 mg, 4次/日
口服:克林霉素(150~300) mg, 4次/日
皮肤脓肿
静脉: 乙氧萘胺青霉素 (1~2)g, q(4~6)h或头孢唑啉 1 g, q8h
静脉: 克林霉素(600~900) mg, q8h或万古霉素 15 mg/kg, q12h

口服: 双氯西林(250~500) mg, 4次/日或头孢氨苄(250~500) mg, 4次/日
口服:克林霉素(150~300) mg, 4次/日
疖[注2]
口服:双氯西林(250~500) mg, 4次/日或头孢氨苄 (250~500) mg, 4次/日
口服:克林霉素(150~300) mg, 4次/日
痈
静脉: 乙氧萘胺青霉素 (1~2)g, q(4~6)h或头孢唑啉 1 g, q8h
静脉: 克林霉素(600~900) mg, q8h或万古霉素 15 mg/kg, q12h

口服: 双氯西林 500 mg, 4次/日或头孢氨苄500 mg, 4次/日
口服: 克林霉素300 mg, 4次/日
毛囊炎
通常不需系统抗微生物治疗

图1 SSTI分级处理原则及流程
表2 坏死性SSTI抗生素经验疗法
病种
治疗方案
青霉素过敏患者的治疗方案
梭状厌氧菌蜂窝织炎
青霉素G 2400万U/d(持续静滴)
静脉: 甲硝唑 500 mg, q6h或克林霉素 900 mg , q8h
1型
( 多菌型 )
坏死型筋膜炎
静脉: 哌拉西林/他唑巴坦 3.375 g, q6h 或 亚胺培南 500 mg, q6h 或头孢曲松 (1~2) g/d+甲硝唑500 mg, q6h
静脉:万古霉素15 mg/kg,q12h + 环丙沙星 400 mg,q12h + 甲硝唑 500 mg, q6h
2型
(链球菌型)
静脉:青霉素G2400万U/d(持续静滴)
克林霉素900 mg, q8h
坏死型筋膜炎
+克林霉素900 mg, q8h
可联合应用IVIG
可联合应用静脉输注免疫球蛋白(IVIG)

进行性细菌性协同性坏疽
静脉: 哌拉西林/他唑巴坦 3.375 g, q6h
静脉:克林霉素 900 mg, q8h 或 万古霉素15 mg/kg, q12h 均可联合环丙沙星 400 mg, q12h
梭状菌性肌坏死(气性坏疽)
静脉:青霉素G2400万U/d(持续静滴)+克林霉素900 mg, q8h
静脉:甲硝唑 500 mg, q6h
非梭状菌性厌氧性蜂窝织炎
同1型(多菌型)坏死型筋膜炎

表3 金葡菌SSTI的抗生素治疗方案

表4 动物咬伤后感染的推荐治疗方案

    注1:绿脓杆菌引起的坏疽性臁疮:静脉:哌拉西林 (3~4) g, q(4~6)h,联合庆大霉素或妥布霉素 1.5 mg/kg, q8h或头孢他啶(1~2)g, q8h,可联合庆大霉素或妥布霉素1.5 mg/kg, q8h
    注2:如未合并蜂窝织炎,常不需抗微生物治疗。
    注3:增效磺胺为磺胺甲噁唑、磺胺嘧啶、甲氧苄氨嘧啶复方制剂。
    注4:1 g=SMZ(磺胺甲噁唑)800 mg+TMP(甲氧苄氨嘧啶)160 mg。