医生三级查房.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,医生三级查房,内 容,病史汇报,三级医师查房,医生三级查房,2/35,病史汇报主要性,是临床医生一项,基本功,医生三级查房,3/35,病史汇报目标,锻炼医生思维及语言,表示能力,考查医生对问病史、查体及对疾病,相关知识认识和,掌握程度,并不是考医生,“,背功,”,医生三级查房,4/35,熟悉,病人病情,掌握好汇报病史内容,次序,要有良好,心态,病史汇报技巧,医生三级查房,5/35,病史汇报内容,普通项目,主诉,现病史,过去史,个人史,体格检验,辅助检验,诊疗,诊疗计划,医生三级查房,6/35,姓名、年纪性别、职业、住址及入院时间,主诉和,简明,现病史,主要,既往史、个人史、婚育史、家族史等内容,入院时查体情况：生命体征、,主要阳性体征,有判别意义阴性体征,，应按系统次序表述,辅助检验结果：选择有,诊疗意义阳性结果和有判别意义阴性结果,入院后诊疗、诊疗办法、治疗效果、病情演变和,当前病人情况,医生三级查房,7/35,准备工作,行走规范,：由,科主任或三级医师,率领,二级,医师、,一级,医师，以及,进修实习,医师,依次而入,站位准确,：,科主任或三级医师和二级医师站在病人,右侧,，住院医师和进修实习医师站在病人,左侧,医生三级查房,8/35,三级医师查房站位图,查房时各类各级人员所站位置：,（1,）（副）主任医师、主治医师站在病床右侧；,（,2,）住院医师及实习（进修）医师站在病床左侧；,（,3,）主管护师和其它人员站在病床一端。,床头,A B,C D,E,F,A,（,副）,主任医师,B:,主治医师,C:,住院医师,D:,实习（进修）医师,E:,护理人员,F:,其它人员,医生三级查房,9/35,准备工作,准备充分,：,住院医师和进修实习,医师携带查房所需资料，包含病历、试验室检验资料、,影像资料,和,查房必需用具,等（携带,快速手消毒剂，查房前人人消毒,）,医生三级查房,10/35,各级医生职责,住院医师,主治医师,（副）主任医师,医生三级查房,11/35,住院医师,汇报病史：普通情况、主诉、现病史、既往史及其它主要病史，体格检验及医技检验，入院诊疗、诊疗计划等,入院后情况,：入院后治疗方案，治疗情况分析，病情改变和医技检验结果等。,医生三级查房,12/35,主治医师,补充和修正,病史：对下级医师汇报病史进行补充完善,病例归纳和分析,：,病史特点归纳、诊疗,判别诊疗,深入检验和治疗计划及预后等,查房目标：查房中能够起到承上启下作用，,提出当前需要处理主要问题,医生三级查房,13/35,（副）主任医师,了解病情：对下级医师汇报内容进行,归纳和评,价,，补充问诊,体格检验：体格检验,全方面、规范，重点突出,病例分析：,总结分析,疾病特点和辨证分析，围绕需处理主要问题进行指导（如为明确诊疗需深入检验方案，为提升疗效采取治疗办法和预后判断）,结合病例介绍相关,进展,情况,医生三级查房,14/35,对下级医师进行,提问或考评,，及考评能力和水平,检验病历书写,质量,（各项签字，检验资料完整）,医生三级查房,15/35,查房程序和标准,住院医师查房,应按照,“,检,”,、,“,察,”,、,“,问,”、“,听,”、,“,记,”,程序进行，并到达以下标准要求,医生三级查房,16/35,检,对新入院病例进行规范检验（即按照,体格检验,次序和标准要求进行检验）,依据病例实际情况拟订,试验室检验,计划,依据病例治疗进展,及时查体,了解病例治疗效果,医生三级查房,17/35,察,病例从入院至出院期间，住院医师要对其诊疗过程进行,经常性、连续性观察,：普通病人一天两次观察，危重病人随时观察,观察内容包含：患者,生命体征、自觉症状、情绪改变、心理情况、睡眠饮食,情况，病情演变，新症状出现及体征改变等,医生三级查房,18/35,问,详细,问询病史,，不遗漏项目,及时向上级医师,提问请示,问询病人,接收医疗服务感受和,对疗效评价,针对病例在诊疗进程中问题：,医生三级查房,19/35,听,认真、耐心,听取病人,讲述病史以及诊疗,意见,听取上级医师,对病例诊疗指示意见，并,提出自己疑问，主动参加,双向提问,答辩,医生三级查房,20/35,记,副主任以上医师,对新入院病人,72h,内查房，有统计,每七天对疑难、危重病人最少查房,1,次，有统计,主治医师,查房一天,1,次，一周内最少有两次查房统计,住院医师,查房一天,2,次,对新入院患者应连续统计三天（含首次统计），对病情稳定患者，最少,3,天统计一次,对急重症、特殊病例各级医师应及时进行查房并做好统计,医生三级查房,21/35,查房程序和标准,主治医师（经治医师组组长）,应按照,“,验,”,、,“,查,”,、,“,问,”,、,“,讲,”,、,“,定,”,程序进行，并到达以下标准要求,医生三级查房,22/35,验,结合病例对症状和体征判断进行,复核验证,，,以及补充,对住院医师在诊疗工作中需要纠正计划和办法进行,跟踪和验证,医生三级查房,23/35,查,查看,检验、检诊汇报,检验,病历质量,检验,诊疗计划,及医嘱执行情况,查,住院医师,在其当班内所作诊疗工作是否到位,查询,病人,对疗效意见,医生三级查房,24/35,问,针对诊疗依据与判别诊疗由主治医师提问，住院医师答辩,针对,病历书写质量问题和医嘱执行存在质量问题,进行提问，住院医师答辩,主治医师对住院医师提出疑难性问题和请示，进行解答,医生三级查房,25/35,讲,结合病例进行针对性,学术讲解,该病例特点、诊疗和治疗依据分析,对病例诊治过程各步骤可能存在风险原因进行讲评,医生三级查房,26/35,定,依据病例病史、症状和体征，结合各种辅检结果，上级查房意见确定诊疗、明确诊疗计划,对疑难、危重病例经组织会诊后，,确定新诊疗或原有诊疗更改补充,对下级医师书写病历及,病程统计给予修改更正,医生三级查房,27/35,查房程序和标准,主任（副主任）医师查房,应按照,“,背,”,、,“,查,”,、,“,问,”,、,“,讲,”,、,“,解,”,程序进行，并到达以下标准要求,医生三级查房,28/35,背,住院医师,背诵陈说,“,住院志,”,、,“,病程统计,”,、,拟诊意见（印象）和,“,诊疗计划,”,，以及医嘱,执行情况、病人感受意见和体征观察情况,病历陈说符合病历规范,病情观察周密，体征判断准确,临床思绪清楚，有拟诊意见和诊疗计划，符合,医疗规范,主动汇报自我检控存在问题及诊治难点、疑,点,医生三级查房,29/35,查,进行,五项检验,问询病人症状、检验体征，并查看检验、检诊汇报,检验诊疗方案及医嘱执行情况,检验病历质量,检验下级,“,三基,”,水平,查询病人对疗效感受和意见,医生三级查房,30/35,问,结合病例对下级医师进行双向提问、答辩和解,答。按,“三问”，“三答”,标准要求,针对详细病例诊疗,关键技术问题,由科主任提问，住院医师答辩,针对,病历质量问题,和医疗处置存在,质量问题,进行提问、答辩,科主任对下级医师提出疑难问题和请示，进行,解答,医生三级查房,31/35,讲,结合详细病例进行比较系统学术讲解或质量,讲评，到达,“三讲”要求：,结合,病例,进行循证,分析讲解,（即该病例或该病种相关临床医学资料综述及诊疗、治疗科学依据分析）,结合详细病例,讲解国内外医学进展,结合详细病例病历质量、疗效观察、服务质量以及可能存在风险及不安全原因，进行,质量讲评,医生三级查房,32/35,解,处理,下级医师,处理不了疑难技术问题，做出医疗决议或会诊决定,处理欠妥诊疗计划问题，,纠正,不妥医疗办法,医生三级查房,33/35,查房注意事项,按要求时间,查房，不得迟到、早退，不得随意中途离开,查房参加人员衣装整齐，,仪表,端庄，手机要处于震动状态，非医疗事件不接打电话,参加查房人员，,禁止,吸烟和交头接耳或高声喧哗,查房过程中注意执行,保护性医疗制度和消毒隔离制度,医生三级查房,34/35,谢谢,！,医生三级查房,35/35,