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老年胃癌患者术后肠内肠外营养支持的研究
朱凌云  杭凌  王卫理
[摘要]  目的  探讨老年胃癌患者术后肠内肠外营养联合应用的合理性和安全性。方法  42例老年胃癌患者术后随机分为全肠外营养(TPN)组、肠内营养(TEN)组和联合营养组(TPN+TEN)，每组14例。检测手术前后人体测量学指标及血浆白蛋白(Alb)、血红蛋白(Hb)，并动态监测氮平衡变化，同时观察胃肠道功能恢复情况及各种不良反应。结果  术后3个营养支持组的人体测量学指标和Alb、Hb比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，但术后第2～5天联合营养组氮平衡改善较TEN组明显(P＜0.01)，联合营养组术后第6天即达到正氮平衡，联合营养组与TEN组的累计氮平衡比较，差异有统计学意义(P＜0.01)。TEN组术后早期(12h)经鼻肠导管营养液滴注后，6例出现腹胀，其中4例伴腹泻，而TPN+TEN组采用术后36～48h或听诊可闻及肠鸣音(≥3次/min)后方开始输注肠内营养液，则可以较好地耐受。结论  老年胃癌患者术后EN时间应适当延长至36～48h或听诊可闻及肠鸣音(≥3次/min)开始为宜，在肠内营养支持前可辅以经周围静脉的肠外营养。
[关键词]  肠内营养；肠外营养；胃肿瘤
老年胃癌患者术前多已有蛋白质-热卡营养不良[1]，加上术前尚需限制饮食或禁食以及手术创伤机体的高代谢状态，可使营养不良进一步加重。因此，术后给予安全、经济、有效的营养支持显得尤为重要。肠内或肠外营养支持本身均有一定的并发症[2-4]，对老年患者营养支持本身的并发症较一般成年患者为高。本研究以年龄大于65岁的老年胃癌患者为对象，采用肠内肠外营养支持联合应用，并与单一的肠内或肠外营养支持比较，观察其效果及并发症，旨在评估老年胃癌患者术后营养支持的营养疗效和安全性。
1  资料与方法
1.1  一般资料
选择2005年1月～2007年11月我院收治的无合并梗阻、穿孔的限期手术的胃癌病人42例。男性29例，女性13例，平均年龄72.7岁。无严重肝肾功能不全或代谢性疾病，手术前未应用免疫治疗及放、化疗。所有病例均经术前内镜、钡灌肠及术后病理检查明确诊断。所有病人肠道准备均术前3d低渣饮食，口服肠道抗生素及维生素，术前1d恒康正清冲服。围手术期均未接受输血，手术应用相同的抗菌药物预防感染。
1.2  分组方法
将42例患者在术后12h随机分为3组(每组14例)，即全肠外营养(TPN)组、全肠内营养(TEN)组、联合营养(TPN+TEN)组。3组患者在年龄、性别、体质量、术前营养状况(NRI评分)和术式等方面进行比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。
1.3  营养支持方法
①TPN组：术后12h开始，按热卡125.5kJ/(kg·d)及氮0.2g/(kg·d)供给，氮源为乐凡命氨基酸注射液，非蛋白质热卡的20%～30%由20%脂肪乳剂(均为华瑞制药有限公司产品)供给，其余70%～80%由10%～25%葡萄糖液供给，各营养制剂均配合成全合一营养液经颈内静脉或锁骨下静脉穿刺插管输入，输注速度为50～135ml/h。
②TEN组：术后12h起经鼻肠导管按与TPN等热卡等氮量(第1天为半量，热卡67kJ/(kg·d)，氮量0.1g/(kg·d)给予肠内营养，用肠内喂养泵持续匀速注入能全力营养液(荷兰纽迪希亚公司)，每500ml含蛋白质20g，脂肪19.5g，碳水化合物61.5g，矿物质3.0g，食物纤维7.5g，能量4.18kJ/ml。注速由50ml/h增至140ml/h。
③联合营养组：术后12h开始应用氨基酸、脂肪乳剂、葡萄糖配制后经外周静脉完全肠外营养支持，输注速度为50～125ml/h，术后36～48h或听诊可闻及肠鸣音(≥3次/min)后，逐渐经鼻肠导管给予肠内营养(用肠内喂养泵持续匀速50～140ml/h滴入能全力溶液，并停用肠外营养)。3组病例电解质和维生素的进量相同。
1.4  观察及监测方法
①术前及术后第8天监测量学指标，即体质量、上臂肌围(MAMC)、三头肌皮褶厚度(TSF)及血浆白蛋白(Alb)和血红蛋白(Hb)。
②术后第1～7天留24h尿及粪以计算氮排泄量和氮平衡。
③临床上除观察全身情况及体温、心率、呼吸、血压外，重点观察和记录腹胀、腹痛、恶心、呕吐、腹泻等消化道症状、切口愈合情况以及与导管相关的并发症，准确记录肛门恢复排气的时间。
1.5  统计学处理
采用SPSS10.0统计软件，所得数据用(x±s)表示，3组间及同组的术前、术后第1～8天间的数据用方差分析处理，差异有统计学意义(P＜0.05)的再行每组数据间的两两比较(q检验)。对仅有术前、术后两组数据的资料，用配对t检验。
2  结果
2.1  营养支持前后人体测量学指标及Alb、Hb的变化
3组患者术前WT、MAMC、TSF、Alb、Hb均有可比性，术后WT均较术前下降，但差异无统计学意义。各组营养支持前后TSF、MAMC、Alb、Hb比较，差异无统计学意义(P＝0.24～0.69)；3组营养支持前后差值比较，差异无统计学意义(P＝0.11～0.37)(表1)。
2.2  氨平衡变化
各组术后负氮平衡逐天改善，与术后第1天比较，差异均统计学意义(P＝0.003～0.007)。氮平衡的改善TPN+TEN组与TEN组比较，在术后第2～5天差异均有统计学意义(P＝0.001～0.009)；TPN+TEN组术后第6天即达到正氮平衡；TPN+TEN组与TEN组的累计氮平衡比较，差异有统计学意义(P＝0.007)(表2)。
2.3  临床观察
3组病例在整个研究过程中均无发生死亡或吻合漏等严重并发症，TPN组中4例出现胸闷、脉快、全身出汗，经减慢营养液滴速、利尿等对症处理缓解，1例病人出现败血症，拔除中心静脉导管送细菌培养，未检出细菌，加强抗感染治疗后症状得以控制。TEN组早期(术后12h)营养液灌注后，6例出现腹胀，其中4例伴腹泻，虽经减慢甚至暂停输注，4例症状未能缓解，直至肛门排气后方能耐受营养液的输注，1例出现切口感染并切口裂开。联合营养组仅2例出现轻度腹胀，无腹泻，经调整滴速后缓解，1例出现切口感染。TEN组3例、联合营养组2组出现喉部不适，经给予10%利多卡因黏性液嗽口后症状缓解，无吸入性肺炎等并发症发生。肠道恢复以TEN组最早，其肛门排气时间为(2.27±0.39)d，TPN+TEN组为(2.93±0.27)d，TPN组为(3.58±0.89)d；TEN组与TPN组比较，差异无统计学意义(P＝0.14)。
3  讨论
胃癌术后的重要并发症为吻合口漏，部分医务人员认为禁食时间长有利于吻合口的愈合。近年来研究发现，若腹部手术或创伤前小肠功能正常，则术后小肠的运动及吸收功能不致于有大的改变，小肠功能通常在术后数小时恢复正常[5]，而胃癌手术对小肠干扰较小，这一特点使胃癌术后肠内营养成为可能。本研究中TPN组及TPN+TEN组共28例患者在术后24～48h即给予肠内营养液的灌注，均未发生吻合口漏，我们认为，早期肠内营养肠内营养并不增加肠吻合口漏的风险，相反，严重的营养不良反应不利于吻合的愈合。
至于胃癌术后开始早期肠内营养的时间，所见报道最早为术后6h[6]，从理论角度而言，腹部手术后6～12h，小肠功能已恢复，但实际上此时内环境尚未完全稳定，过早给予肠内营养，机体未必有能力完全消化、吸收，尤其是高龄患者，由于年龄的增长，消化器官功逐渐衰退；胃液、胰液、小肠液在质与量上均发生变化，胃蛋白酶、胰脂酶、胰淀粉酶、胰蛋白酶等消化酶活性下降；胆囊功能障碍，小肠黏膜表面积减少，这些变化均降低了对营养素的消化与吸收能力；再则，老年人组织修复能力降低，术后或损伤后胃肠蠕动恢复时间相应延长。因此，对于老年胃癌患者，术后EN支持开始的时机应适当延长。本研究中TEN组，术后早期12h经鼻肠导管营养液滴注后，14例患者中6例出现腹胀，其中4例伴腹泻，虽经减慢甚至暂停输注，4例症状未能缓解，直至肛门恢复排气后方能耐受营养液的输注。而TPN+TEN组采用术后36～48h或听诊可闻及肠鸣音(≥3次/min)后方开始输注EN液，则可以较好地耐受。说明老年患者术后胃肠蠕动恢复时间较一般成年人相应延长，术后EN支持开始时机以术后36～48h或听诊可闻及肠鸣音(≥3次/min)为宜。
肠内营养有利于保持肠黏膜结构与功能的完整性，防止肠道细菌易位，降低肠源性感染的发生率[7]；其次，肠内营养合乎生理状态；因此，大多数学者认为EN支持优于PN支持。但我们认为，虽然EN更有优势，但不可否认PN支持。本研究中，TPN+TEN组与TEN组比较，在术后第2～5天差异均有统计学意义，TPN+TEN组术后第6天即达到正氮平衡，TPN+TEN组与TEN组的累计氮平衡比较，差异有统计学意义，说明了PN的辅助可改善EN支持者早期的营养状态。老年组胃癌患者不论行EN支持还是PN支持，其营养支持本身的并发症发生率均较一般成年患者高，本研究采用术后早期行周围静脉营养，待肠道功能恢复后即改以经肠内营养，使得PN和EN的并发症均明显降低，营养支持治疗得以顺利进行。通过本研究，我们认为EN与PN在临床营养支持中不可缺少，二者对机体的影响及产生的临床效果有差别，但并非对立。我们应当正确认识EN、PN各自的优缺点，使它们在临床应用中相辅相成、互为补充、提高临床营养支持的效果，减少并发症的发生。
参考文献
[1]于康,陈伟.外科老年住院病人的营养状况评定[J].营养学报,1999,21(4):212-215.
[2]CHEN DW,WEI FZ,ZHANG YC,at al.Role of enteral immunonutrition in patients with gasteic carcinoma undering major surgery[J].Asian Surg,2005,28(2):121-124.
[3]李宁,黎介寿.肠内营养近20年的进展和展望[J].中国实用外科杂志,2002,22(1):6-8.
[4]BRAGA M,GIANOTTI L.Preoperative immunonutrition:cost-benefit analysis[J].J Parenter Enteral Nutr,2005,29(1):57-61.
[5]CARR CS,LING KD,BOULOS P,et al.Randomised trial of safety and efficacy of immediate postoperative enteral feeding in patients undergoing gastrointestinal resection[J].Br Med J,1996,312(8):869-871.
[6]黄东平,梁妙潜,罗浩.老年人大肠癌术后6小时肠内营养的应用[J].老年医学与保健,2000,6(3):194-196.
[7]SCHROEDER D,SMICH K J,JOHNSON P J,et al.Effect of immediate postoperative enteral nutrition on body composition, muscle function and wound healing[J].JPEN,1991,15(7):376-379.