呼吸衰竭及机械通气.doc

新生儿呼吸衰竭及机械通气
1.呼吸衰竭
l 定义：呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。在海平大气压下，于静息条件下呼吸室内空气，并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等情况后，动脉血氧分压（PaO2）低于8kPa（60mmHg），或伴有二氧化碳分压（PaCO2）高于6.65kPa（50mmHg），即为呼吸衰竭。
l 诊断标准：静息状态吸空气时动脉血氧分压（PaO2）<8.0Kpa（60mmHg）动脉血二氧化碳分压（PaCO2）>6.7Kpa（50mmHg）为Ⅱ型呼吸衰竭，单纯动脉血氧分压降低则为1型呼吸衰竭。
2.机械通气
l 适应症：
1.严重通气功能不良(高碳酸血症PaCO2>70mmHg)
2.严重换气功能不良 (FiO2=0.6，低血症PaO2<50mmHg)
3.严重或药物治疗无效的呼吸暂停
4.严重循环功能不良
5.神经肌肉麻痹
6.心肺大手术后
7.窒息、心肺复苏后
8.＜1000 g 早产儿
l 禁忌症：
无绝对禁忌症，相对禁忌症：气漏综合征、气管、支气管异物
l 机械通气目的：
1、维持适当的气体交换，PaO2，PaCO2
2、尽可能减少肺损伤
3、尽可能减少血流动力学变化
4、尽可能避免其他损害（如脑损伤）
5、尽可能减少呼吸功
l 机械通气常见并发症：脑室内出血（IVH）
支气管肺发育不良（BPD）
慢性肺部疾患（CLD）
气漏综合征
呼吸机相关肺炎
l 人机对抗原因：通气量不足；烦躁不安；病情加重；呼吸道分泌物阻塞；吸痰等刺激
l 人机对抗处理方法：镇静剂、肌松剂应用；
快速通气
采用同步触发通气模式
l 常用模式：
1. 间歇指令通气(IMV) 设置频率≤控制通气（IPPV）频率的50%；吸气压力／吸气时间／潮气量与控制通气相同。
2.同步间歇指令通气（SIMV）：同步间歇指令通气=辅助/控制通气+自主呼吸。通过设定IMV的频率和潮气量确保最低分钟量；SIMV能与患者的自主呼吸同步，减少患者与呼吸机的对抗，减低正压通气的血流动力学影响；通过调整预设的IMV的频率改变呼吸支持的水平，即从完全支持到部分支持，减轻呼吸肌萎缩；用于长期带机的患者的撤机；但不适当的参数设置（如流速及VT设定不当）可增加呼吸功，导致呼吸肌疲劳或过度通气。
3.持续气道正压通气（CPAP）：适用于通气功能正常的低氧患者，CPAP具有PEEP的各种优点和作用，如增加肺泡内压和功能残气量，增加氧合，防止气道和肺泡的萎陷，改善肺顺应性，降低呼吸功，对抗内源性PEEP；设定CPAP应根据PEEPi和血流动力学的变化，CPAP过高增加气道压，减少回心血量，对心功能不全的患者血流动力学产生不利影响。
4.高频震荡通气（HFO）:是目前所有高频通气中频率最高的一种，可达15～17Hz。由于频率高，每次潮气量接近或小于解剖死腔。其主动的呼气原理（即呼气时系统呈负压，将气体抽吸出体外），保证了二氧化碳的排出，侧枝气流供应使气体充分湿化。HFOV通过提高肺容积、减少吸呼相的压差、降低肺泡压（仅为常规正压通气的1/5～1/15）、避免高浓度吸氧等以改善氧合及减少肺损伤，是目前先进的高频通气技术。
l 参数设置：
1. 吸入氧浓度（FiO2）
原则：①以最低的FiO2，维持PaO2在60〜80mmHg
②FiO2为60%时,维持不超过24h,80%不超过12h，100%时<6h
初调：0.6〜0.7 无肺部疾患<0.4，有肺部疾患0.4〜0.8
2. 呼吸频率（RR）
控制通气时，与各年龄组生理呼吸频率相似
新生儿40〜50次/分,婴幼儿20〜30次/分
辅助/控制通气时，总呼吸频率≤机械呼吸频率＋自主/辅助呼吸频率
3. 吸呼比（I∶E）
自主呼吸时，I∶E为1∶1.5～2.0；
一般通气时，I∶E为1∶1.0～1.2；
当I∶E＜1∶1时称为 反比通气（IRV）
IRV虽可改善氧合和通气血流比率，但可增加胸内压、降低心输出量
4. 吸气压力（PIP）
吸气峰压=气道阻力+肺弹性阻力
无肺部疾患：10～15 cmH2O
轻度肺部疾患： 15～20 cmH2O
中度肺部疾患： 20～25 cmH2O
重度肺部疾患： ＞25 cmH2O， <35 cmH2O
PIP过高→静脉回流受阻，易导致肺损伤和气漏
PIP过低→CO2潴留，容易肺不张
新生儿PIP一般 20-25 cmH2O左右
调高PIP：两肺广泛实质病变、肺出血、低氧血症、高PaCO2
调低PIP：早产儿、肺部病变不严重者
5. 呼气末正压（PEEP）
作用：开启肺泡并保持其开放→PaO2↑
增加功能残气量（增加气体交换面积）
重新开放肺不张区域（“肺复原”）
减少右→左分流
避免呼气末肺泡萎陷
提高通气血流比例
无呼吸道疾病：2〜3 cmH2O（生理水平PEEP）
有呼吸道疾病 4〜6 cmH2O（中度水平PEEP）
最高不超过 10 cmH2O，高PEEP →导致肺泡过度扩张、气漏
l 呼吸机参数预调
疾病
PIP
PEEP
RR
FiO2
Ti
FR
呼吸暂停
10-12
2-4
15-20
0.5
0.5-0.75
6-8
MAS
2025
0-2
20-40
0.6
0.6
10
RDS
20-30
4-8
20-60
0.6
0.5-1
6-8
PPHN
20-30
2-3
60-120
1.0
<0.5
20-30
肺出血
<20
0-2
25-100
0.6
0.5
8-10
肺出血
25-30
4-6
40
0.6
0.6
8-10
肺炎
15-25
2-4
20-40
0.5
0.5-0.75
6-10
l 呼吸机参数的复调
低氧血症：提高FiO2
增加平均气道压（MAP）
MAP=K×(PIP×TI+PEEP×TE)/(TI+TE)
无肺部病变 MAP维持为5cmH2O
有肺部疾病 MAP为10—20cmH2O
MAP>12 cmH2O为高MAP
提高呼吸频率，提高每分钟通气量
高碳酸血症：需要增加每分钟肺泡通气量，可通过增加BR和VT达到目的。
影响潮气量的因素 PIP—PEEP压力差越大→ VT ↑
吸气时间 和 呼气时间
流量
呼吸频率
降低功能残气量：延长呼气时间（效果欠佳）
调节程序：首先I/E →检查有无PEEP过高 →BR,PIP↑
高氧血症：过度通气→PaCO2低于正常，PaCO2↓
降低BR,维持吸/呼比
如胸廓起伏过大，↓PIP，↓流速→以减少潮气量
低氧血症并高碳酸血症：提高RR，PIP；必要时↑FiO2
参数调整时排除下列因素：气道阻塞，气漏，脱管，肺不张，心衰，休克，高热，疼痛；一般每次调整1-2个参数；调整范围： PIP 2-3cmH2O ，RR 5-10次/分，FiO2 0.05-0.1。
l 呼吸机的撤离：原则:晚上晚撤；早上早撤
血气正常: PIP≤18 cmH2O; FiO2≤0.4
PEEP=2 cmH2O; RR≤15bpm
转为CPAP/直接撤机