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剥脱性皮炎
高秋梅
基本概述：
剥脱性皮炎又称葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征或氏病。该疾病由凝固酶阳性第Ⅱ噬菌体组金黄色葡萄球菌71型感染所致。本菌毒素能造成表皮松解。易发生于2～10个月婴儿。
临床表现：
首次用药潜伏期长，一般在20天以上。其中部分患者是在发疹型药疹基础上继续用药而发生。此型药疹在发病开始即有寒颤、高热等全身症状出现。皮损起初表现为麻疹样或猩红热样型损害，逐渐增重，最终全身皮肤呈现弥漫性潮红、肿胀，皱褶部位出现水疱、糜烂、渗液、结痂。灼痒感重；同时，唇、口腔黏膜潮红、水肿或水疱糜烂、结痂；眼结合膜水肿，分泌物多，畏光，全身浅表淋巴结可肿大。一般于2周后，红肿减轻，全身皮肤开始鳞片状脱屑，手足可呈套状剥脱，头发与甲亦可脱落。病程2～4周。重者可伴发支气管肺炎，中毒性肝炎，肾炎，皮肤感染，甚至败血症。若处理不当，伴发水电解质紊乱、继发感染时也可危及生命。
病因
大多数药物都具有引起药疹的可能性，其中包括中草药物，但以抗原性较强者引起的最多。多为鲁米那，磺胺类，保泰松，苯妥英钠，对氨基苯甲酸，链霉素，金、砷等重金属。其他如羟吡唑嘧啶、甲氧噻吩头孢菌素、甲氰咪胍、氯喹、异烟肼、硫酰脲等亦可引起。此外，对患有先天过敏性疾病的机体及重要器官患有疾病的患者，发生药疹的危险性比较大。
病例
患者，男，78岁，因发热、咽痛就诊。查体：体温38.5℃，脉搏90次/min，步入病房，精神神智正常，全身皮肤较干燥，无皮疹及出血点和青紫淤斑，咽部充血明显，扁桃体无肿大，心肺正常。给予生理盐水+青霉素640万单位及5%葡萄糖+阿昔罗韦0.25g，每天1次静脉滴注，共3天。第一天治疗后患者无明显不适，略感全身瘙痒，因考虑是农村患者，卫生习惯差，以及皮肤干燥引起，未引起重视，第三天输液快完毕时患者自述全身瘙痒，查体发现全身皮肤较前明显干燥，皮肤脱屑明显，并发现片状密集的脱屑区，分散于全身，以躯干部明显，去除表面皮肤脱屑，下面皮肤充血肿胀，压之较硬，瘙痒明显，其余无不适。立即停药，考虑是阿昔罗韦所致，因患者使用过青霉素无不良反应。给予水溶维生素、葡萄糖酸钙及地塞米松治疗3天后略有恢复正常。
治疗
1 病因治疗
　　1.1 尽可能明确病因，立即停用致敏或可疑致敏性药物，并终身禁用。鼓励病人多饮水或输液以加速药物自体内的排出。对由重金属如砒、金等引起的药疹，要给与络合剂，如二巯基丙醇（BAL）等使之与重金属离子络合后从尿中排出。
2 对症及支持疗法：对重型药疹的治疗原则为及时抢救，尽早收入院治疗。
　　2.1 抗休克与供氧：对伴发过敏性休克者要分秒必争，立即皮下或肌内注射1:1000肾上腺素0.3～0.5ml。呼吸困难者予以吸氧，喉头水肿已堵塞呼吸道时，可考虑气管切开。
　　2.2 激素：对Steveus-Johson综合征、TEN、重症剥脱性皮炎型药疹者，及早使用大剂量糖皮质激素为挽救生命的关键措施。用量应足以控制临床症状为准，症状控制后应尽快减量至停药。
　　2.3 抗组胺药：选H1受体拮抗剂，如苯海拉明每次50mg，每日3次或20mg肌内注射，每日3次等，对皮肢瘙痒与水肿的缓解有一定效果。
　　2.4 维持水电解质平衡：注意胶体或蛋白质的输入量，必要时输血或血浆。
　　2.5 预防及治疗感染。
　　2.6 黏膜损害的处理：可用3%硼酸水清洗结膜，皮质类固醇眼药滴眼每3小时，1次。
　　2.7 皮肤损害的局部治疗：选用无刺激、具保护性并有一定收敛作用的药物，根据损害的特点进行治疗。
3 治愈标准：症状消失，皮疹消退，脱屑。
护理
1. 按皮肤科剥脱性皮炎常规护理。
2. 密切观察病情：1测量体温、脉搏、呼吸，1次/4小时，异常时报告医生并及时处理。
2严密监测肝肾功能、电解质，防止水电解质及酸碱平衡失调。
3. 预防感染1每日严格按无菌要求给予换药。2紫外线空气消毒、来苏液拖地面、84稀释液擦拭桌面，2/日。3接触创面及皮肤的纯棉衣服及被单，需经消毒后方可使用；嘱病人及家属不和院外带来的衣物。4保持创面干燥，糜烂面有渗血、渗液时，及时用0．5%新洁尔灭清洗，外擦炉甘石洗剂、磺胺密啶银或者0．1%利凡诺液湿敷，再用电吹风吹干。5用防护架支撑盖被。6减少探视，进入室内人员戴口罩帽子。
4用药护理1）遵医嘱合理用药，慎用抗生素，创面忌用呋喃西林，防吸收中毒。
2）保持输液管道固定、通畅，防止外渗。
3）给予抗组胺类药物、维生素C、地塞米松注射液或者氢化可的松注射液静脉滴注时，嘱咐病人及家属不可随意调节输液速度。
4）注意无菌操作，不可直接用手取药，外用药涂擦前应先清洁皮肤。
5. 其他护理 1）眼部护理：病人双眼脓性分泌物较多，用氯霉素眼药水冲洗双眼，6/日，防止眼结膜粘连、角膜感染、溃烂、穿孔发生。
2）口腔护理：早晚用生理盐水漱口，有口腔感染时用朵贝儿氏液含漱。
3）会阴部护理：保持会阴部清洁，用0．5%新洁尔灭棉球擦拭尿道口，2/日，防止尿路感染。
4）饮食：加强营养，给予三高清淡饮食，忌食鱼虾等过敏性食物，鼓励病人多饮水，以加速致敏性药物的排泄。
5）心理护理：多安慰疏导病人，减轻或消除病人的心理负担，使病人拥有良好的心态，坚强的毅力配合治疗，以达到最佳效果。
预防
　　1 药疹为医源性疾病，因此，必须注意：
　　1.1 用药前应询问病人有何种过敏史，避免使用已知过敏或结构相似的药物。
　　1.2 用药应有的放矢，尽量选用致敏性较低的药物。治疗中应注意药疹的早期症状，如突然出现瘙痒、红斑、发热等反应。应立即停止可疑药物，密切观察并争取确定致敏药物。
　　1.3 应用青霉素、血清、普鲁卡因等药物时应按规定方法作皮肤试验，阳性者不可用该药治疗。作皮试前，应备有急救药物，以应急需。目前国家规定皮试液浓度为青霉素500U/ml，链霉素5mg/m1，普鲁卡因0.25%，破伤风抗毒素1:10，用量均为0.1m1。
　　1.4 已确诊为药疹者，应将致敏药物记入病历并嘱病人牢记，每次看病时应告诉医生勿用该药。