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多发伤的急救处理
1． 多发伤的概念
多发伤指同一致伤因素所致人体两个以上严重损伤。这一概念包括以下三个内涵：
（1） 损伤由同一致伤因素引起，主要指机械力所致的损伤，如交通事故、坠落、火器等。多发伤与复合伤是不同的概念，复合伤由不同致伤因素引起，如机械伤复合冲击伤、烧伤复合冲伤、烧伤复合放射伤。
（2） 损伤必须是两个以上。按简明创伤分级（abbreviated injury scale， AIS）标准，人体分为9个解剖部位：头部、面部、颈部、胸部、腹部及盆腔、脊柱、上肢、下肢、皮肤。多发伤指上述9个解剖部位中有两个以上部位受伤。同一部位内的多个脏器损伤或同一脏器的多处损伤也称为多发伤，但须冠以部位或脏器名称，如胸部多发伤、腹部多发伤、小肠多发伤、脑多发伤等。
（3） 损伤必须是严重的，对伤员生命构成威胁，需要急诊处理。严重损伤的定量标准一般指损伤严重程度评分（injury severity score， ISS）≥16。
2． 多发伤的临床特点
（1） 损伤机制复杂 同一伤员可能有不同机制所致损伤同时存在，如在一交通事故伤员可由撞击、挤压等多种机制致伤，高处坠落可同时发生多个部位多种损伤。
（2） 伤情重、变化快 多发伤具有加重效应，总伤情重于各脏器伤相加。伤情发展迅速、变化快，需及时准确的判断与处理。
（3） 生理紊乱严重 由于多发伤的伤情复杂，多伴发一系列复杂的全身应激反应，并互相影响。易发生休克、低氧血症、代谢性酸中毒、颅内压增高、急性肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征等并发症。
（4） 诊断困难、易漏诊误诊 多发伤病人多个损伤同时存在，可能互相掩盖，造成漏诊。合并颅脑损伤的伤员因意识障碍而不能准确表达，增加诊断的难度。医生的专业局限性也是造成漏诊误诊的重要原因。
（5） 处理顺序与原则的矛盾 由于多个损伤需要处理，其先后顺序可能发生矛盾。不同性质的损伤处理原则不同，如颅脑伤合并内脏伤大出血，休克治疗与脱水治疗的矛盾。
（6） 感染与并发症多 多发伤由于组织器官广泛损伤、破坏，失血量大，对全身生理扰乱严重，容易发生各种并发症。机体免疫、防御系统破坏容易导致感染的发生。
3． 多发伤的初步评估与现场救护
在创伤急救中，时间是第一重要因素，目标是使伤员在伤后最短时间内开始接受急救处理，以最快的速度将伤员送到医疗机构，尽快接受恰当的确定性治疗。迅速有效的现场救援直接关系到抢救效率和质量，关系到伤员的生命安危。
对创伤伤员伤情的准确评估是制定正确治疗决策的前提，在一个伤员的治疗过程中至少要进行三次伤情评估：在现场数分钟内进行的初次评估，到达医院后进行的全面的二次评估和抢救治疗过程中的再次和反复评估。
（1） 伤员脱险 事故发生后，首先进行的是现场脱险，将伤员从事故现场中安全移出，以避免进一步的损伤。移动伤员时要轻柔，避免鲁莽的动作。移动过程中要特别注意可能发生的脊髓损伤，或使原有的损伤加重，对可疑伤员要由2名以上急救员同时行动，移动前颈部固定，移动过程中保持头颈脊柱成一直线。
要注意判断现场的危险程度，注意有无引起施救者伤亡的情况，如着火、爆炸、触电等。
（2） 检伤分类与初步伤情评估 检伤分类的目的在于区分伤员的轻重缓急，使危重而有救治希望的伤员得到优先处理。检伤分类由医务人员或经专门训练的急救员进行，通过看、问、听及简单的体格检查将危重伤员筛选出来。伤员的分类以标志醒目的卡片表示，多数国家采用红、黄、绿、黑四色系统。红色表示立即优先，伤员有生命危险需立即进行紧急处理。黄色表示紧急优先，伤情严重但相对稳定，允许在一定时间内进行处理。绿色表示延期优先，指轻伤员，不需紧急处理。黑色表示无救治希望者或死亡者。这种分类系统的优点是按处理的紧急程度进的，使救护者根据卡片颜色即知救治顺序。
初步伤情评估多在受伤现场进行，在数分钟内快速判定有无直接威胁伤员生命的情况。主要包括以下内容：
（1） 气道：确定气道是否通畅，有无气道梗阻及梗阻的性质和原因。如口腔内有异物，应立即清除，如有舌后坠阻塞气道则置口咽通气管，如有颌面部伤或气道本身损伤影响气道通畅，行气管插管或环甲膜切开。
（2） 呼吸：判断伤员有无自主呼吸及呼吸频率和深度。如自主呼吸停止或减弱，予以人工呼吸或吸氧，如张力性气胸，立即行穿刺放气或闭式引流。
（3） 循环：观察心跳强弱，血压是否正常。有无四肢体表明显外出血，如有则予以包扎或止血带止血，下肢或骨盆损伤可应用抗休克裤。休克伤员应立即快速补液。
（4） 意识状态：伤后出现的意识变化常提示脑损伤的存在，注意瞳孔大小及对光反射的变化，进行格拉斯哥昏迷评分。
（5） 脊柱脊髓：初次评估要特别注意脊髓损伤的可能，更不可因急救行为加重损伤或造成新的损伤。对怀疑颈椎损伤的伤员必须妥善以颈托固定，限制颈椎活动。怀疑胸腰椎损伤者，应使伤员保持躯干直线位。
（3）现场医疗急救 现代救援医学要求对立即威胁生命的损伤进行现场处理，然后才可送至医院。
呼吸道通畅：保持呼吸道通畅是现场急救的首要任务。及时清除口腔异物，对窒息、昏迷病人应行气管插管或环甲膜切开。
止血：创伤后大出血直接威胁伤员生命，对于四肢的外出血应及时用止血带进行止血，伤口包扎，下肢损伤可用抗休克裤。
胸腔穿刺或置管：对张力性气胸伤员应在现场进行穿刺放气或置闭式引流管，然后再后送医院。
四肢固定：对四肢骨折伤员进行妥善固定，可采用木板，树枝或其它材料将整个肢体固定。
颈椎、脊柱固定：怀疑或肯定有脊髓脊椎损伤应立即进行固定，颈椎用颈托限制颈椎活动，胸腰椎损伤者平卧位保持躯体直线位。
静脉输液：主要用于休克伤员。现场可输入高渗氯化钠溶液（7．5%）200ml，然后输入普通电解质溶液，有条件可行现场输血。

给氧：危重伤员应给予吸氧。
现场心肺复苏：心跳呼吸停止伤员应在现场进行复苏，心跳未复跳者不得后送。具体方法略。
4． 多发伤的全面评估与诊断
4．1 病史采集、全面体检与初步诊断 伤员经过初次评估和必要的紧急处理后送至医院。二次评估是对创伤伤员从头到脚的全面检查和评估。应按照解剖部位的顺序和诊断学的要求全面检查，尤其是无反应和不稳定的伤员，有遗漏创伤部位的潜在可能性。全面地、无遗漏地体格检查至关重要，医生可以按自己的习惯决定体检顺序。详细的受伤过程的了解和损伤机制的分析对完整准确的医学评估非常重要。选择应用辅助检查和实验检查也在这个阶段进行。
创伤医师应具备进行创伤机制分析的物理学知识，这在交通伤的判断中非常有用。汽车的类型、撞击的方向、速度、车辆有无翻滚、伤员是否抛出、车内伤员的位置、身体与撞击处的位置、撞击方向等都可帮助判断受伤类型和程度。询问病史时要注意这方面的问题。
医师根据检查和评估的结果决定治疗和进一步检查的方案，而不能依赖于特殊检查的结果。特别是在当前各种先进的诊断仪器广泛应用的时代，不可忽视最基本的物理诊断技术。
创伤伤员的二次评估要回答：（1）伤员的全身情况（血流动力学）是否稳定？（2）伤员有无损伤？（3）损伤的严重程度？（4）是否需要和允许进行辅助检查，如X线、B超、CT等？（5）采取何种治疗方案？是否急诊手术？
在创伤救治过程中，随时对新情况或原有病情的变化进行评估，调整诊断治疗方案。对创伤伤员反复评估是十分重要的，特别是多发伤复杂伤伤员，创伤对生理扰乱大，变化复杂，须随时修正诊断，调整治疗方案。对是否急诊手术的判断也会随着病情变化而改变，评估必须反复进行。对二次评估后遗留的问题，如由于伤情不稳定而未进行的检查也要及时补充。
4．2 诊断技术与实验室检查 创伤伤员经过初次评估、二次评估以后，医师对伤员的全身情况和主要损伤的可能性有了较全面的了解。有些情况下，医师可以直接根据评价结果决定确定性治疗方案，特别是在情况紧急时。在伤情允许时，可以选择辅助性诊断技术。选择辅助诊断技术应考虑到伤员的全身情况及诊断技术对治疗决策的影响。
（1穿刺：简单、快速、经济、安全，准确率达90%，可反复进行。可有假阳性，假阴性，对腹膜外血肿准确性差。可作为胸腹创伤首选方法。
（2）诊断性腹腔灌洗：简单、方便，可在床边进行，阳性率达95%，可反复进行。可有假阳性，腹膜外血肿准确性差，可造成医源性损伤。用于腹部创伤。
（3）X线：简单、方便，无创，费用低。有些部位准确性不高，孕妇应用有潜在危害。为骨关节伤的首选方法，也常用于其他部位伤。
（4）B超：简单、方便，可在床边进行，可反复进行，对腹腔积血、实质性脏器损伤和心包填塞准确性高。空腔脏器和腹膜后损伤准确性差。主要用于腹部创伤。
（5）CT：实质性脏器损伤可以定性，血肿准确性高，颅脑胸腹创伤意义较大。但费用高，费时。用于血流动力学稳定伤员。
（6）MRI：多角度、多层面成像，软组织分辨率极高。但操作复杂，费用高，金属异物影响检查。主要用于脑脊髓伤。
（7）血管造影：可以同时进行诊断和治疗，能够判定出血来源。但费用昂贵，费时。在特定情况下有意义，用于腹部盆腔创伤。
（8）内镜技术：可以同时进行诊断和治疗。费用昂贵，费时。在特定情况下有意义，用于胸腹创伤。
4．3 创伤严重程度的定量评估 对创伤严重程度进行量化分析是创伤医学的重要进展，不但可以评价创伤的严重程度，还可以评价治疗效果，估计预后，评价医院和医师治疗水平。
（1）格拉斯哥昏迷计分（Glasgow coma scale， GCS）：为评价脑外伤最常用的方法。GCS＝睁眼评分＋语言评分＋运动评分（见表1）。
表1 格拉斯哥昏迷计分
睁眼
语言
运动
评分

自动睁眼
呼唤睁眼
刺痛睁眼
不睁眼

正确回答
不正确回答
答非所问
只能发音
不能言语
主动运动
刺痛定位
刺痛躲避
刺痛肢体屈曲
刺痛肢体伸展
不能运动
6
5
4
3
2
1
（2） 改良创伤评分（revised trauma score， RTS）:为院前创伤评分中较常用者，简单、准确（表2）。
表2 改良创伤评分
记分
4
3
2
1
0
呼吸（次/分）
收缩压（mmHg）
GCS
10～29
＞90
13～15
＞29
60～89
9～12
6～9
50～59
6～8
1～5
1～49
4～5
0
0
≤3
5.多发伤的确定性治疗
伤员到达医院后按伤检分类进入不同的流程，轻伤员（绿色标志）按损伤部位到各科门诊进一步检查处理，以下论述危重伤员在医院的急救。
治疗与诊断应同时进行，不可等诊断结束后才开始治疗。给氧，呼吸支持，静脉通道补液，备血，置导尿管等初步治疗必须在伤员进入抢救室后立即完成。
严重创伤威胁伤员生命的主要是失血和颅脑损伤。以颅脑损伤为主的伤员则应首先输入20％甘露醇溶液以降低颅压，然后再进行CT等检查。以失血为主的伤员，如实质性脏器破裂，血管损伤，骨盆或长骨骨折等，要立即快速输液。伤员至少应有两条大静脉通道，以保证液体和血液的快速输入。7.5％氯化钠溶液（高渗溶液）有较好的复苏效果，可作为首选液体，用量200ml/次。然后快速输入乳酸林格氏液、林格氏液或其他电解质溶液，尽量少用含糖溶液。在可供选择的液体种类较多的情况下要注意不同液体的特点，如果没有多种选择，任何液体（包括含糖液体）都可应用。注意速度是第一考虑，其次才是液体种类。同时尽快完成配血，最好10分钟内开始输血。两条通道血液和液体同时输入可以达到最好的复苏效果。紧急手术治疗是创伤抢救的确定性治疗之一，对以失血为主的伤员手术是复苏的一个环节。液体复苏与手术止血同时进行，试图先行复苏，达到血流动力学稳定后再手术的观点是错误的。颅内占位性损伤也应尽早手术清除以降低颅压。对于多发伤应按对伤员生命威胁程度决定手术顺序，两处损伤都威胁生命则同时进行手术。
现代创伤救护原则要求对每一个伤员作出准确的评价，选择最恰当的治疗方法。随着诊断技术的提高，B超、CT等技术的广泛应用，很多伤员能够在术前明确损伤性质和程度，从技术上使非手术治疗成为可能。
腹部实质性脏器伤采用非手术治疗最早应用于儿童脾脏损伤，以后又应用于肝脏损伤。最近美国大宗病例分析得出以下结论：（1）实质性脏器损伤的伤员接受非手术治疗的比例呈增多趋势；（2）创伤中心比非创伤中心较多采用非手术疗法；（3）从不同的创伤类型可以确定哪些病人采用非手术治疗。（4）采用非手术治疗后伤员预后与手术疗法相同。
肝脾损伤非手术治疗适应症：（1）血流动力学稳定；（2）损伤经CT诊断；（3）无合并肠或腹膜后损伤；（4）无腹膜刺激征；（5）输血量不大；（6）有较好的监护治疗条件。
颅内血肿非手术治疗指征：（1）伤员意识清楚；（2）CT扫描血肿小于40ml；（3）中线移位小于12mm；（4）环池无明显受压；（5）血肿位于幕上。
非手术治疗需要良好的监护治疗条件，治疗费用有可能多于手术治疗，同时要求能在非手术治疗失败时及时迅速地采取手术治疗。
6.严重创伤治疗的损伤控制原则
传统的创伤外科手术原则是暴露、探查、止血和重建，但在现代社会大量高能、多器官、复杂损伤的时代，有些原则已不适用。广泛的多脏器损伤伤员往往处于休克状态，持续出血，并发凝血功能障碍，复杂、耗时的修补重建手术只会加重伤员的生理紊乱。在这种情况下，损伤控制原则（damage control principle)可能是唯一的选择。损伤控制原则以往仅限于严重肝脏损伤，1980年代以来，其应用范围不断扩大，而成为严重创伤伤员的一种基本处理方案。
6.1病理生理机制
（1）外科手术是对创伤伤员的进一步打击。在严重肝脏损伤或骨盆骨折伤员，直接止血非常困难，出血可能有多个来源。
（2）大量输血导致低温和凝血病，手术加重热量丢失。腹腔手术中伤员体温如果低于32°C，死亡率将达100％。输血、手术、低温均可导致凝血机能障碍，血液稀释和低血压也可促进凝血病的发生。
（3）组织灌注不良导致代谢性酸中毒。血管通透性增高和大量液体复苏导致组织水肿。低温、凝血病和酸中毒互相促进，构成严重创伤伤员病理生理紊乱的危险三角。
6.2 适应症
（1）创伤伤员伴有低温、凝血病，为避免进一步加重生理紊乱，必须快速结束手术。在凝血病发生之前结束手术可以改善预后。失血＞4升，中心体温<34°C，Ph<7.25是决定结束手术的指征。
（2）不能直接用结扎、缝合及血管修补等方法止血，必须用填塞止血。
（3）组织严重水肿，缝合困难。
实施损伤控制性手术的决定必须在手术开始数分钟内对损伤作出评价后立即作出。其依据主要是损伤类型，而不是生理紊乱明显后再作决定。严重肝损伤、严重腹腔血管损伤、严重胰头损伤、复杂骨盆骨折等都是实施损伤控制性手术的指征。
6.3 手术方式
在严重伤员决定实施有计划再手术后，必须迅速结束手术，手术方式要求简单有效。常用的方式有：肝损伤以纱垫填塞，胆道损伤作简单引流，胰头伤简单清创，肺损伤不规则切除，脾肾伤快速切除，非重要血管结扎，重要血管作腔内分流，关胸腹仅缝单层皮肤。
6.4 术后处理
损伤控制性手术后的首要任务是伤员的复温，使其中心温度达到35°C以上，否则凝血功能难以恢复。多数病人术后一段时间（数小时）内继续出血，可能加重凝血障碍。腹腔间隔综合征是计划性分期手术的致命性并发症。由于失血、肠扩张、组织水肿等，使腹腔压力升高，影响组织器官血流，导致肾衰，心输出量减少。
6.5 二次手术
经过病人手术后ICU的监护治疗，伤员生理紊乱趋于稳定后进行二次手术，对损伤脏器进行确定性治疗。二次手术的时机可能在24～48小时，也可以是48～96小时，主要根据临床表现决定。
作为现代创伤复苏概念的扩展，损伤控制性原则注重伤员的生理紊乱。完整的损伤控制性方案包括抢救室复苏－损伤控制性手术－ICU复苏－确定性手术的－系列过程。