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降低手术伤口感染风险的八项注意

尽管医生和公众对手术部位感染的认识日益增加，而且临床上针对感染的控制工作有了明显进步，但手术部位感染（SSI）仍然是外科手术后最常见的并发症。
（美国）疾病控制与预防中心（CDC）将SSI分为手术切口感染和器官/组织间隙感染两类。手术切口感染进一步分为皮肤及皮下组织感染（即浅表切口SSI）和手术切口深部软组织感染（深部切口SSI，如深筋膜和肌肉层的感染）。
器官-组织间隙感染包括所有手术切口之外的术中曾经切开或操作涉及到的解剖结构（如器官或组织间隙）
CDC估计（美国）每年发生的SSI近500,000例，差不多是所有院内感染病例数的1/4。研究表明SSI能降低健康相关的生活质量、使再入院的风险加倍、延长住院时间、增加住院费用等。
脊柱术后伤口感染发生率介于1%-10%之间，通常会明显加重患者病变，并容易导致疗效较差。脊柱术后感染的类型和严重程度通常与手术复杂程度相关。脊柱损伤病例的术后感染率通常高于使用内固定特的择期手术病例。
增加术后伤口感染风险的危险因素包括吸烟、肥胖、糖尿病、长期使用激素、酗酒、营养不良、既往感染病史、以及手术时间较长和/或预计失血量增加等。
其它一些可由手术医师直接控制的危险因素包括对筛查及消毒灭菌计划、术前手术区域皮肤准备、以及手卫生工作等。
Bosco等在一篇综述中详细分析了有助于降低感染发生率的术前处置方案。他们强调术前、术中、术后相关因素以及相应的干预措施可以降低感染风险，并从而降低SSI的发生率。
美国学者Savage JW等通过复习文献，总结了目前可以通过调整而可能降低患者接受脊柱手术的患者发生术后SSI风险的危险因素。
在该研究中，Savage JW等检索了OVID、Pubmed、Cochrane数据库的资料，总结了针对当前预防SSI中证据等级最高的可控性因素，重点确定了下述8个因素：
术前筛查甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的筛查及灭菌方案、抗菌淋浴、抗菌衣着、术前皮肤准备、外科医师手卫生、抗生素灌洗和/或使用万古霉素粉剂、闭式引流、以及抗菌缝线缝合。
术后感染是由多种因素导致的，通常包括术前、术中、术后多方面的因素。几乎几乎所有术后感染病例都来自于手术操作中伤口发生的细菌污染，其中最主要的污染细菌来源于定植于患者皮肤的内源性菌落。绝大多数皮肤定植细菌是凝固霉阴性的葡萄球菌、痤疮丙酸杆菌以及棒状杆菌，而导致SSI的最常见病原菌是金黄色葡萄球菌。
导致出现SSI的细菌负荷决定于多种因素，包括病原菌毒力、伤口局部情况、以及宿主的免疫力等。值得注意的是，目前由耐药菌如MRSA和耐万古霉素肠球菌引起的SSI明显增多。
与SSI相关的危险因素包括患者人口统计学特点、合并症情况、既往手术史、以及治疗强度等。
研究结果显示改善患者的全身状况可以有效降低SSI。Pulido等确定下述情况是导致假体周围关节感染的独立危险因素：ASA分级较高、病态肥胖、异体输血、术后发生房颤、心肌梗死、尿路感染、以及住院时间较长。
研究已经证明在骨科和神经外科手术时进行预防性抗生素治疗有助于降低术后感染率。最近一项针对RCT研究的meta分析结果显示，脊柱手术中使用预防性抗生素后使SSI的发生率降低了63%。
美国骨科医师协会（AAOS）和北美脊柱外科学会（NASS）已经制定了围手术期预防性抗生素的使用指南。其主要原则基本相似，均强调切皮前即应达到较高的血浆和软组织内血药浓度。应选用针对包括金葡菌在内的广谱抗生素，如第一代或第二代头孢菌素。而对ß内酰胺过敏的病例则可选用克林霉素或万古霉素。
尽管单次剂量的抗生素就可能达到足够的预防目的，但多数指南均支持术后24小时之内使用。而如果选用万古霉素，则应使用尽可能小的剂量以防止导致细菌产生耐药性。相关推荐细节详见表2-4。
研究者已经评估了一些可控制的因素所制定的预防策略，包括降低细菌暴露和细菌负荷在内的预防措施的临床效果。这样一些措施包括术前筛查皮肤病原菌情况、以抗菌淋浴和/或抗菌衣着达到清除病原菌定植、以消毒剂进行皮肤准备、手卫生、局部抗生素灌洗和/或使用万古霉素粉剂、闭式引流、以及抗菌缝线缝合等。
术前筛查MSSA和MRSA
研究证实金黄色葡萄球菌是导致SSI的主要病原菌。流行病学调查提示大多数SSI是由患者本身携带的病原菌所导致的。一项监测研究结果显示25%-30%社区人群存在金葡菌定植，其中包括5%的MRSA。常见的细菌定植部位为鼻孔、腹股沟、腋窝、以及肛周区域。
鼻腔携带金黄色葡萄球菌是发生SSI的独立危险因素，其发生率是非携带者的2-9倍。而在择期手术前确定金葡菌携带者并清除定植细菌能显著降低术后SSI。
相应处理措施包括对携带者术前5天内每日以2%洗必泰淋浴一次，以及以2%莫匹罗星软膏每天两次鼻腔内给药。莫匹罗星软膏鼻腔内给药是目前最有效的清除鼻腔内金黄色葡萄球菌的方法，它对MRSA有效。
围手术期抗生素选择如下：MSSA携带者可选用头孢唑啉或克林霉素，而MRSA携带者可选用万古霉素。MRSA携带者术后SSI的发生率高于MSSA携带者。
总体而言，多项相关研究均显示术前筛查发现接受18%-25%的骨科择期手术病例为鼻腔金黄色葡萄球菌携带者，而携带者更容易发生术后院内感染及SSI。相应地，清除定植细菌的方案能有效降低金黄色葡萄球菌携带者出现院内感染和SSI的发生率，并且风险较低。
术前“淋浴”
术前淋浴目的在于降低术前定植于患者皮肤的基础细菌负荷。一项Cochrane 综述评估了术前淋浴对SSI的效果。7项研究共10,007例患者接受了多种外科手术治疗。结果该Cochrane综述发现术前以消毒剂洗浴或淋浴并无明显预防SSI的效果，但其局限性在于纳入的原始研究中多数存在质量不高的缺陷。
Savage JW等认为：尽管CDC“强烈推荐”患者在接受择期手术前进行消毒剂淋浴，但当前并无充分证据表明术前消毒剂淋浴能有效降低术后感染率。同样，术前淋浴结合其它预防措施如鼻腔病原菌筛查的效果也仍然不得而知。
抗菌衣着
另一种给予消毒剂的方法是在计划手术的区域局部覆盖浸润了洗必泰的衣物。目前的相关研究均表明，术前一天以洗必泰浸润的衣物覆盖于计划手术的区域进行清除定植菌处理的病例，术后SSI的发生率均明显低于未进行相应处理者。
术中皮肤准备
术中皮肤准备的目的是于手术切口前进行手术区域皮肤灭菌，并于整个手术期间保持灭菌效果。最常用的方法是采用市售皮肤消毒溶剂，但不同产品的有效成分作用机理各不相同。临床上最常使用的皮肤消毒剂是碘和洗必泰与异丙醇组成的混合剂。
有3项RCT研究比较了不同皮肤消毒剂对皮肤定植菌株的清除效果，其中2项的结果发现由2%葡萄糖酸氯己定与70%异丙醇组成的ChloraPrep清除足踝手术部位细菌的效果优于由0.7%碘与74%异丙醇组成的DuraPrep及含3%的氯二甲酚的Technicare；但另一项研究却发现ChloraPrep和DuraPrep对皮肤菌株的清除率无明显差异。
这些研究所涉及的解剖部位有所不同，因此不同消毒剂清除细菌的效能可能与解剖部位有关，其原因可能在于某些部位定植的细菌量较少。此外，在手术操作期内还可能存在某些部位出现细菌再次定植的现象。
除了上述间接标准之外，更重要的观测标准应该是皮肤准备对术后SSI发生率的影响情况。但到目前为止，仍无确切的临床证据表明不同的皮肤消毒剂在降低术后SSI方面具有显著差异。
目前临床上还可以在手术开始前以液状的微生物密封胶涂抹于手术区域皮肤表面。尽管这被认为可以通过阻隔皮肤菌株对手术切口的污染从而降低SSI发生率，但尚无确切证据支持这一理论。
手卫生
当前手术医师进行手卫生时采用的方法与病人皮肤处理相似。Fletcher等在一项综述中总结了最新的临床证据，结果发现尽管含葡萄糖酸氯己定的外科刷手法能有效降低皮肤定植菌株数，但术后SSI发生率并无差异。
伤口冲洗及万古霉素粉剂的使用
伤口冲洗能清除组织碎屑，减少细菌污染。尽管有研究发现以稀碘伏液冲洗伤口能显著降低术后SSI发生率，而且并无不良反应和/或不良事件发生，但在美国这种做法并未得到FDA的批准。
研究也表明，后路脊柱内固定手术病例在关闭伤口之前于创腔中放入适量万古霉素粉剂能显著降低术后伤口感染率。
闭式引流
脊柱外科术后留置引流管的目的在于减少创腔中积血量，理论上这样做有助于防止硬膜外血肿形成及伤口并发症。但由于引流管与体外环境相通，因此有增加SSI的可能性。
2007年的一篇Cochrane综述评估了36项研究5,464例接受不同骨科手术治疗的病例，结果显示是否留置引流管者术后伤口并发症发生率如伤口感染、血肿形成、伤口裂开及再手术率等并无显著区别。而留置引流管的病例中更多需要输血者。
抗菌缝线
目前临床上已经使用抗菌缝线来缝合伤口以降低SSI发生率。体外研究证明三氯生涂层的抗菌缝线能使革兰氏阳性和阴性细菌的粘附率降低75%。临床研究也证实了抗菌缝线降低SSI的有效性。但使有抗菌缝线的费效比仍然需要进一步明确。
总结
文献中已有充分证据表明在术前、术中、术后调整特定的指标至最佳状态能显著降低术后发生SSI的风险。通过本项文献综述，Savage JW等提出了一些旨在降低术后SSI的临床推荐（详见表9）。其中最重要的是术前将患者身体状况调整至最佳状态。最近的研究资料提示制度化的MSSA/MRSA检测及病原菌清除计划能显著降低SSI的发生率。他们认为随着相关工作的进展，更为详细的循证处置方案将有助于使发生SSI的风险最小化。
表1  （美国）国家院内感染监测系统判定SSI的相关标准

表2  AAOS对骨科手术使用预防性抗生素的推荐

表3  北美脊柱外科学会关于脊柱手术中使用预防性抗生素的循证指南

表4  （美国）医疗机构评审联合委员会（JCAHO）有关外科手术使用预防性抗生素的推荐

表5  术前筛查MSSA和MRSA方案对SSI影响情况的相关文献资料

表6  皮肤准备清除定植细菌的效能及对SSI影响情况的相关文献资料

表7  不同手卫生方法对SSI的预防效果

表8  伤口冲洗和局部放置万古霉素粉剂效果的相关文献资料

表9  关键问题、证据等级以及推荐强度一览表