内镜下静脉套扎及.doc

内镜下静脉套扎和组织胶注射治疗食管胃底静脉曲张破裂出血76例疗效分析
【摘要】 目的 探讨内镜下静脉套扎和胃底注射组织胶治疗食管胃底静脉曲张的疗效。方法 随机选择76名住院患者，其中男性49 例，女性28例，平均年龄 48.2岁。均为肝硬化门脉高压食管胃底静脉曲张，有近期破裂出血史。常规行胃镜检查，观察食管静脉曲张的大小、数目和位置，及胃底静脉曲张情况。内镜下选好胃底靶静脉，“三明治”法注射，根据曲张静脉直径每点注入组织胶1～2　ml，可多点注射。自胃食管黏膜连接处开始螺旋式结扎曲张静脉，相邻结扎点距离约2cm左右，至曲张静脉口侧回缩变白为止。结果 治疗后8周复查胃镜，食管静脉曲张总有效率为 88.6%，胃底静脉曲张总有效率75.1%，无异位栓塞发生，2例出现近期再出血，再次注射组织胶后血止，其余患者均无再出血。结论 内镜下套扎联合组织胶注射治疗食管静脉曲张破裂出血疗效显著，并发症少，具有临床实用性。
Analysis on Endoscopic Variceal Ligation Combining with the Injection of Histoacryl on 76 Ruptured Hemorrhage of Gastric Fundus Varices and Esophagus Varices
Wu Zuoyan1 Ji Ming2
Beijing 6th Hospital1 Beijing Frendship Hospital2
[Abstract] Objective: To observe the clinical effect of endoscopic variceal ligation combining with the injection of histoacryl on ruptured hemorrhage of gastric fundus varices and esophagus varices. Method Random selected 76 patients，male 49, female 28, average age 48.2. They were all suffered from fundus varices and esophagus varices caused by portal hypertension, and all suffered ruptured hemorrhage not before long. Endoscopic examination on routine, observed the condition of esophagus varices and gstric fundus varices. Selecteded and injected target gastric fundus varices with “sandwich” method, Ligated the esophagus varices helicaly from esophagus-gastric junction, the distance between tow ligation was 2 cm. Results Re-examined endoscope 8 weeks after treatment, the total effective rate of esophagus varices was 88.6%, the total effective rate of gastic fundus varices was 75.1%, no ectopia embolism occurred, 2 patients suffered from rehaemorrhagia, and stopping bleeding after injection histoacryl again, the rest patients had no re-bleeding. Conclusion The method of endoscopic variceal ligation combining with the injection of histoacryl has great effect on gastric fundus varices and esophagus varices, which has clinical practicability.
[Key words] endoscopic variceal ligation, histoacryl, varices, hemorrhage

食管胃底静脉曲张出血是消化内科常见的急危重症,占上消化道出血原因的第三位,是肝硬化患者的主要致死原因。近年随着内镜技术的提高,内镜下食管曲张静脉套扎及胃底静脉组织胶注射是治疗肝硬化食管胃底静脉曲张的安全有效方法,对于减少食管胃底静脉曲张再出血,改善其预后起到了明显的作用。我们对该治疗方法观察研究,现总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料
随机选取北京友谊医院内镜中心自2006年11月至2007年12月间经内镜下套扎及组织胶注射治疗肝硬化食管胃底静脉曲张出血病人共76例,其中男48例,女28例,平均年龄48.2岁。肝功能Child分级:A级24例,B级39例,C级13例。采用中华消化内镜学会2003年10月济南食管胃底静脉曲张内镜下记录及分级标准。镜下形态及分级: 76例均为重度食管静脉曲张,其中呈串珠状或结节状曲张(F3)46例, 30例为蛇形迂曲隆起(F2)伴RC(+)。食管静脉曲张最重要的部位:食管下段38例,食管中段27例,食管上段11例，静脉曲张数目每例2~5条,平均3. 5条。胃贲门部的静脉曲张(Lg-C) 36例，离开胃贲门部的孤立(或瘤样)的静脉曲张(Lg-f)6例，混合胃底静脉曲张Lg（c+f）34例，以上均有近期破裂出血史。除7例为急诊治疗外，其余69例均为择期治疗，即出血停止后24～72小时进行，见表1。
表1 食管胃底静脉曲张破裂出血一般状况及胃镜下表现

Child分级
食管静脉曲张分级
胃底静脉曲张程度
A
B
C
F2
F3
lg-c
lg-f
lg-c+f
男
14
25
9
17
31
24
4
20
女
10
14

4
13
15
12
2
14
合计
24
39
13
30
46
36
6
34

1.2方法
1.2.1材料 专用于胃底食管静脉曲张的组织粘合剂（1 mg/ml）:α-氰丙烯酸烷基酯，北京康派特生物制剂公司，每支0.5ml。碘油：法国Guerbet公司，每支1ml。注射针：Medwork INJ-A1-07180。结扎器：COOK公司MBL-6六连发套扎器。
1.2.2治疗方法 常规胃镜观察食管静脉曲张的大小、数目和位置，及胃底静脉曲张情况。内镜下选好胃底靶静脉，“三明治”法注射，针管内预充碘油1.2ml，刺入靶静脉内快速注入组织胶，根据曲张静脉直径每点注入1～2　ml，再注入碘油1.4ml，将注射针内的组织胶推入静脉，退出注射针，根据曲张情况可多点注射。自胃食管黏膜连接处开始螺旋式结扎，食管曲张静脉，相邻结扎点距离约2cm左右，至曲张静脉口侧回缩变白为止。
2结果
治疗后 8周复查胃镜，46 例食管静脉曲张由F3 降为 F2，同时红色征消失，31例降为F1，7例仅红色征消失，无变化者9例；胃底曲张34例lg（c+f）者，19例变为 lgc；42例lgc和Lgf者18 例缩小大于50％，其余24例曲张静脉直径有所减小。食管静脉曲张总有效率为88.6%，胃底静脉曲张总有效率75.1%。并发症及不良反应：胸痛32例，低热者7例，上腹部不适11例，1周时上述症状均完全消失，无异位栓塞发生，2 例出现近期再出血，再次注射组织粘合剂后血止，其余患者8周内均无再出血。
3讨论
肝硬化在我国常见，约30%的患者并发食管胃静脉曲张，其中约20%-30%发生曲张静脉破裂出血，首次出血后2年内再出血的发生率约80%，每次出血的死亡率约20%。
近20余年，内镜套扎治疗已成为治疗食管胃曲张静脉出血的主要方法[1,2]。操作简便易行,可急诊套扎止血,也可择期预防性套扎防治再出血,可反复套扎直到曲张静脉消除或明显变细。本组病例套扎后有效率达88.6%。目前许多研究表明急诊内镜下套扎治疗食管静脉搏曲张破裂出血止血率可达90.0%以上[3]。
胃左静脉压力升高是形成食管胃底静脉曲张的直接原因。胃左静脉形态和分支对食管胃底静脉曲张的治疗选择和疗效判断有重要的临床意义[4]。胃左静脉前支水平走行于胃的前面，经贲门部进入曲张静脉，后支向上走行形成食管旁静脉。Hinos等[5]将其分为前支优势型、后支优势型和均衡型3种类型，前支为主型在内镜下套扎术后曲张静脉复发率和再出血率较高。Nakamura等[6] 研究前支为主型套扎治疗复发率明显高于硬化治疗，提示有食管旁静脉的患者可能因血液流向侧支血管，而使套扎治疗效果较好，不伴食管旁静脉者，则应消除供血血管而选择硬化治疗。本研究有9例经过套扎治疗后，曲张静脉无缩小或消失,其中6例CT门静脉成像提示为胃左静脉前支为主,建议做硬化治疗。
胃静脉曲张多数由胃左静脉供血，有少数由胃短静脉供血或二者双重供血。对于食管静脉曲张合并胃底静脉曲张者，于胃底行组织胶注射栓塞食管上游血管，不仅可以消除胃底静脉曲张，还可以减轻食管曲张静脉的压力，减少破裂出血的几率。组织粘合剂是一种遇热迅速凝固的胶样物质，三明治夹心法是目前最好的一种注射方法，有学者认为该方法是胃底静脉曲张出血内镜治疗的一线方法[7,8]。本组18例重度胃底静脉曲张，经内镜下注射组织胶治疗后疗效显著，有报道内镜结扎及组织胶注射止血率分别为89%及78.1%，与本文一致。对于胃短静脉供血并合并胃肾分流者，组织胶治疗可能引起异位栓塞，因此选择不进行组织胶注射，以免碘油随分流血管流至其他器官，发生异位栓塞，保证安全性。
内镜下套扎术及组织胶粘合术对肝硬化食管胃底静脉曲张出血的治疗操作简单,术中风险小,清除静脉曲张所需时间短,并发症少,是一种安全有效的办法，对于食管静脉曲张以胃左静脉前支为主型，建议硬化治疗；合并胃肾分流的胃底静脉曲张者，不建议组织胶治疗。
参考文献
1.小原勝敏.静脉瘤紧急止血法.消化器内视镜，2005，17（11）：1937-1942.
2.Aabakken L.Endoscopic haemostasis.Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2008;22(5):899-927.
3. Yeon Seok Seo, Youn Ho Kim, Sang Hoon Ahn.et al. Clinical features and treatment outcomes of upper gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis.J Korean Med Sci. 2008;23(4):635-43.
4.于中麟,于淑霞,张漪田等. 食管胃底静脉曲张血供与侧支的研究. 中华消化内镜杂志. 2005:( 22)82-84
5.HinoS，KakuraniH，IkedaK，et al. Hemodynanmic analysis of esophageal varies using color Doppler endoscopic ultrasonography to Predict reccurence after endoscopic treatment. Endoscopy，200l，33:869一872.
6.Nakamura S，MumtaY，MitsunagaA，et al. Hemodynamics of esophageal varives on three-dimensional endoscopic ultrasonography and indieation of endoscopic varieal ligation. Digestive Endoscopy，2003，15:289~297.
7.Consolo P, Luigiano C, Giacobbe G, et.al.Cyanoacrylate glue in the management of gastric varices. Minerva Med. 2009;100(1):115-121.
8.冀明，王沧海，于中麟等. 国产α-氰丙烯酸烷基酯注射治疗食管胃底静脉曲张疗效及并发症分析. 中国消化内镜. 2007（1）13-15