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气管切开术
气管切开术是抢救危重患者的急救手术。方法是在颈部切开皮肤及气管，将套管插入气管，患者可以直接经套管呼吸，并可经套管吸除痰液。气管切开术分为常规气管切开和紧急气管切开两种。正常人呼吸道阻力1/3～1/2来自上呼吸道，呼吸道死腔（解剖死腔）的气量约有150毫升，其中约100毫升在上呼吸道，因此气管切开后，气管内阻力减小，而有效通气量增加从而改善患者的呼吸状况，另外气管切开后可及时吸痰及气管内给药，防止昏迷患者发生窒息，又可及时加压吸氧纠正呼吸衰竭。因此气管切开术对于中毒、昏迷、呼吸衰竭、喉及上呼吸道梗塞病人的抢救具有极其重要的临床意义。
解剖
气管位于颈部正中，长约11-13cm由14-16个气管环组成，其上段较浅，下段逐渐变深。气管前面由皮肤、皮下组织、浅筋膜和颈阔肌覆盖。在浅筋膜和颈阔肌之间，有许多小静脉（颈前静脉丛）汇流入颈前静脉。颈阔肌深层是深筋膜浅层，包绕两侧的颈前肌并在中线连成白色的筋膜线。深筋膜浅层后面即为深筋膜中层气管前筋膜和气管。气管前筋膜附着在气管的前壁。甲状腺位于气管的两侧，甲状腺峡部位于第3、4气管环的前面，被气管前筋膜包绕，手术时应将甲状腺峡部向上推开或切断后再切开气管。气管两侧偏内有甲状腺最下动、静脉和甲状腺奇静脉丛，偏外有颈部主要血管，因此在行气管切开时，切口必须在颈部安全三角区内（三角的两上角各位于环状软骨与胸锁乳突肌交界点，下角位于胸骨切迹中点）。
适应症
1.急、慢性喉阻塞：喉部疾病如急性喉炎，白喉，喉水肿，咽喉部肿瘤，瘢痕狭窄等。
（1）中枢性呼吸抑制：包括各种感染、脑炎、中毒、高热等致中枢性呼吸衰竭，颅内压过高，脑疝，颅脑及脊髓创伤，药物抑制等。
（2）外周性呼吸麻痹：包括脊髓、外周神经及肌肉疾病所致呼吸肌麻痹。如上升性脊髓炎、高位截瘫、肌萎缩侧索硬化、格林-巴利综合征（GBS）、重症肌无力危象、胸外伤等。
2.意识障碍合并下呼吸道分泌物潴留造成的呼吸困难：颅脑外伤，颅内或周围神经疾患，破伤风，呼吸道烧伤，重大胸、腹部手术后所致的咳嗽、排痰功能减退或喉麻痹时。
3.肺功能不全：重度肺心病，脊髓灰白质炎等致呼吸肌麻痹。
4.喉外伤、颌面咽喉部大手术后上呼吸道阻塞。
5.呼吸道异物，无法经口取出者。
6.肌肉痉挛性疾患的肌麻痹疗法：当不同原因导致频繁抽搐、肌痉挛以致通气受限时，可用肌松药加通气机治疗
7.开胸手术患者术前肺功能测定值极差，但手术又必须进行，在开胸手术结束后，立即行气管切开，回病房后即可开始应用呼吸机辅助呼吸，往往经过3～5d后，可以安全渡过术后可能发生之呼吸功能衰竭。此方法可以称为“预防性气管切开”。
禁忌症
1.张力性气胸（插管闭式引流后可以进行）。
2.低血容量休克、心力衰竭尤其是右心衰竭。
3.肺大疱、气胸及纵隔气肿未引流前。
4.大咯血病人、严重凝血功能异常病人。
5.心肌梗塞（心源性肺水肿）。
术前准备
1.征得家属同意，说明手术必要性及可能发生的意外。
2.准备好手术照明灯，吸引器，气管切开包和经口气管插管。
3.选择适合患者气管粗细的气管套管，包括外套管、内套管和套管芯。

金属气管套管和带气囊气管套管
麻醉
一般应用1%普鲁卡因或利多卡因局麻。显露气管后作气管穿刺时，可向内滴入1%～2%地卡因0.2～0.3ml，进行气管粘膜的麻醉。情况紧急，或病人已处于昏迷状态时，可不用麻醉。

手术步骤
一、常规气管切开
（1）体位：患者取仰卧位，肩部垫高，使头部位置保持正中后仰位。切口：有横纵两种切口，纵切口操作方便，横切口优点是术后瘢痕轻。横切口：以中线为中心，胸骨切迹上3cm，沿颈前皮肤横纹作对称之横切口，长4～5cm（图5.1.11-1）；纵切口：在颈前正中，环状软骨至胸骨切迹上方，长4～5cm。切开皮肤、皮下组织，颈阔肌浅筋膜后，用拉钩拉向两侧即可见两侧颈前肌接合于颈前正中的白线，此处稍向下凹。

（2）用直血管钳或直剪刀沿白线垂直上下分离，并用拉钩将分离的肌肉牵向两侧，两侧拉钩用力要均匀，不要偏向一侧。分离时术者应随时用左手示指摸清气管的位置，避免方向偏差。肌肉分开后即达气管前筋膜，颈前静脉血管可予以结扎、切断（图5.1.11-2）。气管前壁显露后，气管前筋膜不需分离，可避免发生纵隔气肿亦可减少将气管套管误插入气管前间隙的机会（图5.1.11-3）。

（3）前壁充分显露后（若存在经口或鼻气管插管者，将插管向外拉至即将切开气管切口平面的稍上方，仍保留在气管内），用尖刀在第2～4气管环之间刺入，气管切开约1cm（图5.1.11-4），然后用组织钳夹起气管壁，用尖刀或剪刀在气管前壁开成一0.8～1cm直径的圆形或椭圆形孔，吸除分泌物，用气管撑开器或弯止血钳伸入气管并撑开，将口径合适的气管套管经开孔送入气管内（图5.1.11-5）。注意有时因开孔太小或患者用力咳嗽，会使气管套管插入困难，致使套管从开口处滑出误入到气管前间隙内。

（4）气管套管放好后，打起气囊，插入吸痰管吸除呼吸道内积存的分泌物和血液，检查通气是否良好（若有经口或鼻插管者，可拔去插管）。气管套管两侧皮肤各缝合一针。用布带绕颈部，将气管套管固定，用一剪口无菌纱布垫于气管套管与切口之间（图5.1.11-6），结束手术。

二、紧急气管切开术
（1）在紧急气管切开时，最好采用皮肤垂直正中切口，在喉切迹下2～3cm处起始，长4～5cm（图5.1.11-7）。

（2）仔细地保持在正中线，将手术刀在环状软骨下直接切入气管。沿中线可切断3个气管环和其间之膜部。避免切开环状软骨（图5.1.11-8）。
（3）将刀柄插入气管切口中，略为旋转即可将软组织分开，使空气能自由进出气管（图5.1.11-9）。

（4）插入气管套管。以后操作与常规气管切开相同。此手术目前多已由经口气管内插管来替代，待迅速缓解呼吸困难后再做常规气管切开。只有受条件限制，情况危急时才采用。

术中注意事项
1.因病情严重，不允许拖延时间，而又无气管切开器械时，可不经消毒及麻醉，用日常生理用的小刀切开气管前皮肤、皮下组织和颈白线，用手指探摸到气管环，并以手指作向导切开气管环。然后，将刀柄插入气管，转一角度撑开气管切口，随即插入普通的胶皮导管。其外端剪成两瓣，瓣端剪孔，安固安带，向两侧分开，以代替气管套管。伤口周围用油纱布及小纱布垫好后，将固定带绕颈固定。
2.手术时，患者头部位置要保持正中后仰位。保持切口在颈中线进行。不能向两旁解剖。术中随时探摸气管位置，指导分离的方向和深度。
3.拉钩在分离至深部时再放入牵拉，每剖入一层，两侧拉钩也随之同时挪动拉深一层，两侧拉力要均匀，以免拉力不均，将气管拉向一侧。当分离至气管前壁时，拉钩要向外、向前拉，不要向后压，以免压迫气管。当气管软骨环已切开，气管套管尚未插入时，应特别留意勿脱钩，以免增加插管的困难。
4.气管前筋膜不宜分离，可与气管前壁同时切开。气管侧壁不要分离，否则易伤及胸膜顶或纵隔，也能致气管切口偏向一侧，造成拔管困难。
5.气管切开位置宜在第3～4两个软骨环，如太高，易伤及第1软骨环，会引起喉咽部狭窄；如太低，易使套管脱出或顶住隆凸，致粘膜损伤出血，或造成纵隔气肿，甚至伤及胸内大血管。小儿右侧胸膜顶较高，注意防止损伤。
6.术中止血要完善，皮肤不能缝合过紧，以防止发生血肿或气肿。
并发症
1.出血：气管切口处出血 少量出血可局部压迫止血，出血量大者应用止血药物，严重者需去手术室处理。
2.皮下气肿：由于过多分离气管旁组织或导管不通畅造成。无需处理，一般可自行吸收。
3.纵隔气肿及气胸：由于气管前筋膜分离过多所致。严重者可引起呼吸困难，应行闭式引流。
4.肺部感染。
5.气管食管瘘：极少见，多由于病人不配合，使手术者操作时失去准确性或气管套管长期压迫。处理可予鼻饲。
6.气道狭窄：气管切口内肉芽组织增生，损伤了甲状软骨使气管切口处内翻致气道狭窄。表现为拔管后出现呼吸困难、喘鸣等，可结合气管镜及X线断层检查确诊。轻者不需处理，重者可行手术。

术后处理
1.室内保持清洁，空气新鲜，温度在22℃左右，相对湿度50%左右。每日更换两层湿盐水纱布遮盖套管口，防止灰尘及异物吸入，防止干痂形成。
2.根据需要向气管内滴入抗生素、α糜蛋白酶和蒸气吸入15分钟，每日3～4次。体位不宜变动过度，翻身时，头、颈、躯干保持在同一轴线转动，避免套管活动或脱出造成的刺激或呼吸困难。小儿或神志不清病人有可能自行拔除套管者，要固定其手臂。
3.密切注意有无呼吸困难，呼吸次数增多和阻力增大，套管内有无出血等，并及时寻找原因，予以处理。
4.呼吸和气体交换量得到解决后应及早拔管。
拔管注意事项：
⑴先用软木塞或胶布堵塞管口1/2，如无呼吸困难，可进一步堵塞2/3，直至全部堵塞1～2日而无呼吸困难，即可拔管。软木塞或胶布必须用线固定在气管套管的固定带上，以防被吸入气管。
⑵如用带气囊的气管套管，应先排空气囊，再堵塞套管。
⑶拔管前准备一套气管切开器械，以备万一拔管后出现呼吸困难时重新插管。
拔管前先吸尽气管内分泌物，然后松开固定带，顺套管弯度慢慢拔出。如出现呼吸困难，应立即用另一消毒套管由原切口插入。拔管后不需缝合伤口，可用油纱布包扎，或用蝶形胶布拉拢伤口。