医疗护理文件书写标准.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,Page,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版标题样式,医疗护理文件书写标准,基本要求,一.护理文件书写应该客观、真实、准确、及时、完整、规范。,二.护理文件书写应该使用蓝黑墨水，统计者须签全名。实习、进修与未取得执行许可证护士书写护理文件，应该经过本医疗机构指定正当护士即时审阅，其修改意见及署名用红色墨水笔书写，署名格式为：实习、进修护士注册护士。,三.护理文件书写应规范使用医学术语、文字工整、语句通顺、字迹清楚、表述准确、标点符号应用正确。护理文书应该使用汉字，通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文。,医疗护理文件书写标准,2/47,四.,不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来字迹，保持原统计清楚可辨。,五.病历书写数字时除特殊情况外均使用阿拉伯数字，时间采取二十四小时制统计。,六.护士需要填写或书写护理文书包含：体温单、医嘱单、病程统计中手术清点统计、护理统计,医疗护理文件书写标准,3/47,第一部分 体温单,一.体温单内容包含：楣栏各项及患者入院日期、住院日数、手术（分娩）后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大小便次数、尿量、总入量、总出量、体重、身高等。主要由护士填写，年纪以周数计算，婴儿以足月计算，住院期间体温单排列在病历最前面。,医疗护理文件书写标准,4/47,二.用蓝黑墨水笔填写楣栏中姓名、年纪、性别、科别、床号、住院病历号、入院日期,、,诊疗,。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日（如：,-03-06）。每页体温单第一天及跨月份第一天需写月、日（如：04-01），其余只填日。,医疗护理文件书写标准,5/47,三.在40-42所对应时间栏内，,用红墨水笔纵行填写死亡时间及入院、转科、出院、自动出院等（如：死亡时间以“死亡,九时四十分”方式表示）,，“,”,占两个格。,按,二十四小时制，准确到分钟。转入时间由转入科室填写。转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新科室和床号，将原内容用括号表示。换体温单时，括号部分不填写。,医疗护理文件书写标准,6/47,四.新入院、手术患者天天测量体温、脉搏4次（呼吸、血压依据医嘱）（6Am、10Am、,2Pm、6Pm,），连续3天，腋温37.5患者天天测量体温、脉搏1次（2Pm）。腋温到达37.5以上或35以下者每日测量体温、脉搏4次（6Am、10Am、,2Pm、6Pm,），恢复正常满3天后改为每日1次（呼吸、血压依据医嘱）。,体温到达38.5以上者遵医嘱行物理降温或药品降温，物理或药品降温半小时后，应重测量体温，并将数值绘画在体温单上。,医疗护理文件书写标准,7/47,五.体温、脉搏、呼吸图绘制：,（一）体温曲线绘制：,用蓝色笔将所测体温绘于体温单上。口温用“”表示，腋温用“X”表示，肛温用“”表示，两次体温之间用蓝线相连。,物理或药品降温半小时后，所测体温画在降温前同一纵格内，以红“”表示，并用红虚线相连，下次测得温度用蓝线仍与降温前温度相连,。,降温后，若体温不降或上升者，可不会制作降温曲线，在护理统计中做对应统计。,医疗护理文件书写标准,8/47,体温不升，低于,35,者在对应下方表格中，用蓝色笔做“,”标识，前后两次体温曲线断开不相连，并在护理统计中表达,患者因为诊疗活动等原因外出未测体温时，在“离院”对应栏内用蓝黑墨水笔划“”标志，前后两次体温曲线断开不相连。,医疗护理文件书写标准,9/47,（二）脉搏、心率曲线绘制,脉搏用红“”表示，两次脉搏之间用红线相连。,与体温重合，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。如“”、“”、“”。,短绌脉心率以红圈“”表示，脉搏以红点“”表示，并以红线分别将“”与“”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线组成图像。,医疗护理文件书写标准,10/47,使专心脏起搏器患者，心率应以“,”表示，相邻心率用红线相连。,心率大于180次/分患者，在对应最上方表格中，用红色笔做“,”标识，前后两次心率曲线断开不相连，并在护理统计中表达。,医疗护理文件书写标准,11/47,心率小于20次/分患者，在对应最下方表格中，用红色笔做“,”标识，前后两次心率曲线断开不相连，并在护理统计中表达。,医疗护理文件书写标准,12/47,三）呼吸统计：,呼吸用,红色笔,以阿拉伯数字表示，第1次呼吸应该统计在上方，,今后采取上下交织统计标准。,使用呼吸机患者，呼吸以“,”表示，在体温单对应时间呼吸栏内顶格用蓝黑墨水笔划,。,医疗护理文件书写标准,13/47,六、体温单绘制图下栏内用蓝黑墨水笔统计血压、大小便次数、尿量、总入量、总出量、体重、身高等。项目栏已注明计量单位名称，只需填数字，无须写单位。,医疗护理文件书写标准,14/47,七、大小便次数均于2Pm测体温时填写，为二十四小时次数。结果记入当日大小便栏内。大小便失禁用“”表示；造瘘用“AF”表示，肛门造瘘填在大便栏内，膀胱造瘘填在小便栏内；灌肠用“E”表示，分子统计大便次数，例：灌肠后排便一次用“,1,E”表示，1,1,/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次。导尿以“C”表示，留置导尿用“C/D”表示，需记尿量。比如：二十四小时内留置导尿共1500ml，C/D写在小便次数栏内，l500写在尿量栏内。,医疗护理文件书写标准,15/47,八、新入院患者首次血压、体重、身高常规统计在体温单对应栏内。住院患者每七天测量血压、体重一次（特殊情况遵医嘱），统计于当日对应格内；危重患者或不能下床活动无法测量体重、身高者，应以“,卧床,”表示。,医疗护理文件书写标准,16/47,九、空格栏：可作为需观察增加内容和项目，如统计管路情况等。,医疗护理文件书写标准,17/47,第二部分 医嘱执行统计,一、医嘱是医疗活动中由医师下达医学指令。医嘱单分为长久医嘱单和暂时医嘱单。,长久医嘱单内容包含患者姓名、科别、床号、住院病历号、页码、起始日期和时间、医嘱内容、停顿日期和时间、医师署名、执行护士署名。暂时医嘱单包含患者姓名、科别、床号、住院病历号、页码、医嘱日期和时间、医嘱内容、医师署名、执行时间、执行护士署名等。,二、医嘱执行应准确、无误，并在有效时间内完成。,医疗护理文件书写标准,18/47,长久医嘱护士无需签执行时间，责护签字,医疗护理文件书写标准,19/47,三、普通情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵，医师有应答确认复诵无误后执行，抢救结束后,6,小时内医师应即刻据实补记医嘱，并加以注明。补记时，“日期”、“时间”栏内要有补记日期、时间，“医嘱”栏内要有“补记医嘱”字样，补记医嘱要按原下达日期、时间次序逐条填写在“日期”、“时间”和“医嘱”栏内，“执行时间”要填写实际执行时间，并在“执行护士署名”栏署名。,四、过敏试验统计在暂时医嘱单上，由操作者等二人判定结果（、,），,阳性以红色墨水笔统计于药名后，阴性以蓝黑色墨水笔统计于药名后，,括号以蓝黑色墨水笔统计于药名后，并由操作者、判定者二人签全名。表示方法：判定者,/,操作者。,医疗护理文件书写标准,20/47,医疗护理文件书写标准,21/47,五、已下达暂时医嘱假如需要取消则,医生用红色墨水笔在“执行时间”处标注“取消”字样，并在“执行护士签字”处用红色墨水笔署名。,医嘱已下而患者拒绝执行，执行护士马上汇报医生，,医生在病程统计中书写相关内容以及可能发生后果，患者或家眷签字。医生在医嘱内容处用红色墨水笔书写“取消”字样，并署名及注明时间。,护士在护理统计中统计相关内容，与护士执行时间相符。,医疗护理文件书写标准,22/47,医疗护理文件书写标准,23/47,第三部分 护理统计,护理统计是指护士依据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程客观统计。分为手术科室护理统计单和非手术科室护理统计单。,医疗护理文件书写标准,24/47,一、使用范围,（一）、危重患者（病重、病危、特级护理患者）；,（二）、非病危、病重一级护理患者；,（三）、病情发生改变、有监护需求患者；,（四）、手术、介入检验、特殊治疗或特殊用药者；,（五）、医嘱需统计对应客观指标者；,（六）、各专科有特殊要求者；,（七）、有自杀倾向患者；,（八）、有行为异常、精神障碍者。,医疗护理文件书写标准,25/47,二、统计频次：,（一）、病危患者、特级护理患者应该最少,每,2,小时统计一次；,病重患者、一级护理患者能够依据患者病情情况适时统计（每小时统计）。,（二）、手术患者要有术前、术后护理情况统计。,（三）、依据医嘱进行观察统计。,（四）、依据专科特点和要求进行观察统计。,（五）、患者发生病情改变时，应该及时客观统计,。,医疗护理文件书写标准,26/47,医疗护理文件书写标准,27/47,三、统计内容及要求：,（一）、在项目栏内只需填写对应序号，如“导尿管通畅”只需在“导管护理”对应栏内写“,4/”,。,（二）、统计体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱合度改变。,1,、体温。单位为，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。,2,、脉搏。单位为次,/,分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。,医疗护理文件书写标准,28/47,3,、呼吸。单位为次,/,分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位,.,红色字体,4,、血压。单位为毫米汞柱（,mmHg,），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。,血压按,12:00,为分界点,，,12:00,之前血压填写在前一格，,12:00,以后填后一格。,5,、血氧饱合度。单位为,%,，直接在“血氧饱合度”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。,（三）氧疗：单位为升,/,分，直接在“氧疗”栏内填入“氧疗”方式序号及流量数值，不需要填写数据单位。,医疗护理文件书写标准,29/47,医疗护理文件书写标准,30/47,（四）、记出入量内容及要求：,1、入量单位为毫升（ml），入量项目包含每日饮水、食物中含水量、TEN(胃肠内营养)、输入液量、输血等。为准确统计口服入液量，应使用可计量容器测量。固体食物须统计其数量，再折算含水量给予统计。出量单位为毫升（ml），出量项目包含：大、小便量，呕吐量、咯血量、痰量，胃肠减压、胸、腹腔抽出液及各种引流量等.,医疗护理文件书写标准,31/47,需要时，写明颜色、性状。对尿失禁患者应统计尿量；自行排尿者，统计每次尿量，或依据病情需要将,24,小时尿量集中于一个容器内测量统计。,2,、统计格式：出入液量详细内容均应记入对应栏内。,医疗护理文件书写标准,32/47,3,、出入量统计：每日需小计、总计各一次。白班于下班之前小记出入量（用蓝黑色墨水笔占两格画两条横线小结日间出入量），夜班于次日晨,7Am,总结,24,小时出入量（用蓝黑色墨水笔占两格画两条横线总结），并同时转记到当日体温单栏内。（如：上一格写,7,：,00-7,：,00,，下一格写,24,小时出入水量，占名称格）。,医疗护理文件书写标准,33/47,医疗护理文件书写标准,34/47,（五）基础护理及专科护理：依据护士观察患者病情情况，以及依据医嘱或者患者病情改变采取办法。包含患者健康宣传教育、皮肤护理、基础护理、导管护理及专科护理等方面情况，在对应栏内填写对应序号。,医疗护理文件书写标准,35/47,（六）病情观察及办法：针对患者异常情况采取办法以及处理后效果据实统计。,（七）患者病情改变时需随时统计。统计时间应该详细到分钟，统计完成后护士署名。,医疗护理文件书写标准,36/47,第四部分 手术清点统计,一.手术清点统计是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等统计，应该在手术结束后即时完成。一、用蓝黑墨水笔填写，字迹清楚、整齐，不漏项。,二、楣栏内容包含患者姓名、住院病历号、手术日期、手术名称、术中体位及患者皮肤情况等。,医疗护理文件书写标准,37/47,三、物品清点要求与统计,（一）手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、查对手术包中各种器械及敷料名称、数量，并逐项准确填写,（二）手术中追加器械、敷料应及时统计。,（三）手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实统计。,医疗护理文件书写标准,38/47,（四）手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下器械、敷料，确认数量查对无误，通知医师。,（五）清点时，如发觉器械、敷料数量与术前不符，护士应该及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应统计清楚，并由医师署名。,四、器械护士、巡回护士、术者、助手在清点统计单上签全名。,五、术毕，巡回护士将手术清点统计单放于患者病历中，一同送回病房。,医疗护理文件书写标准,39/47,1.,患者整点入院如：,9:00,（如图）,2.,入院天数,直接书写,1-2-3,，不再写,01-2-3,。,3.,出院填写时间，准确到,分，格式于入院相同。,4.,入院当日大小便不论几点收入院都,不,填写。,医疗护理文件书写标准,40/47,医疗护理文件书写标准,41/47,用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第1天，依次填写直至14天为止。第二次手术在日期楣栏内写“手术（2）”，手术后日数写同上。若在第一次手术14天内再行第二次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写（,如：手术（2）/3、1/4、2/5依次书写），,换体温单时只填写第二次手术日期。,医疗护理文件书写标准,42/47,意外事件评定单（,2,张）住院时放在病历最终面，出院时填好，科室保留三个月。每名患者评定，,4,分科室登记,6,分上报护理部,医疗护理文件书写标准,43/47,入院第一天写身高、体重、血压，每七天一重新给患者测量体重、血压，并统计在体温单对应位置。,第二页体温单第一天如不遇周一，不填写身高、体重、血压（医生下医嘱除外）。,离院（下类情况画“”）：,1.,会诊期间（包含院内、院外）,2.,病重患者检验期间,3.,其它存在一些安全隐患患者,医疗护理文件书写标准,44/47,护理统计单需统计内容,留置导尿患者需统计尿量和颜色，导尿管通畅情况。,引流患者需要统计引流量和颜色，引流管通畅情况及拔管情况。,卧床患者统计皮肤情况。,术后患者统计切口敷料及引流管固定情况。,留置针患者统计患者穿刺部皮肤及留置针通畅情况。,推呋塞米患者统计患者排尿次数及量。,推西地兰患者统计患者心率及患者病情改变。,呕吐患者统计患者呕吐量及性质。,咳痰患者统计患者咳痰量、颜色及性质。,四肢手术患者统计患者末梢血运及石膏固定情况。,吸氧患者统计患者氧流量及有效呼吸改进症状。,心电监护患者每小时统计患者生命体征及血氧饱和度。,重症患者统计患者皮肤、意识、生命体征改变。,医疗护理文件书写标准,45/47,留置针有统计，部分护理级别,例：,1.,由急诊带入左手背留置针一枚，回血良好，输液通畅。,例：,2.,患者右手背置入留置针一枚，回血良好，输液通畅。,例：,3.,给予患者拔除右手背留置针，留置针完整，穿刺部位皮肤无红肿疼痛。,医疗护理文件书写标准,46/47,互动步骤,护理统计单上书写,“通知家眷给患者翻身一次”,“患者生命体征平稳”,“患者夜内睡眠可”,体温单,“总出量小于尿量”是否正确？总出量应该等于什么？,医疗护理文件书写标准,47/47,