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1、肺部感染性结节病变的影像学鉴别诊断 中南大学湘雅二医院放射科 王云华 表现孤立性肺部结节的感染性疾病包括肺结核瘤、急性球形肺炎、慢性球形肺炎、肺脓肿、机化性肺 炎、炎性假瘤、肺霉菌球、肺吸虫病、组织胞浆菌性肉芽肿等。 一、病理与临床： 炎性肿块包括急性球形肺炎、肺脓疡、慢性球形肺炎、球形（局灶性）机化性肺炎与炎性假瘤。其中 肺脓肿病理上为化脓性肺炎，肺组织坏死继而液化，经支气管排出后形成脓腔。早期未液化排出时其大 体病理与影像学表现同急性球形肺炎。如治疗不彻底，脓肿周围纤维组织增生，脓肿壁变厚可转变为慢 性肺脓肿。 急性球形肺炎为一种急性炎症，由细菌或病毒感染引起，其病理基础
2、为炎性渗出。形成球形病灶的 机理一般以为与炎症通过肺泡孔蔓延有关。在病变过程中，肺泡壁和其它肺结构没有造成损坏或坏死。 经抗炎治疗后能完全吸收或基本吸收。 表现为球形的机化性肺炎称局限性机化性肺炎，一般由肺炎迁延吸收而来，病理上除大量纤维组织 增生外，并有轻度化脓性改变、支气管炎症、和支气管扩张等，组织学上炎症区域为增生的结缔组织取 代，肺泡内渗出物机化，肺泡间隔及支气管、血管周围纤维化。镜下成纤维细胞经Ｋｏｈｎ孔生长，分布在 实变肺泡内及其邻近，进一步成熟而形成瘢痕。在肺炎患者中机化性肺炎占５－１０％。因此临床上该 病常有明显的肺炎病史。尤当病人高龄或患有糖尿病、慢性阻塞性肺疾
3、病及应用抗生素治疗不当时，肺 内炎症易于发生机化。该病经抗炎治疗可有缩小但变化缓慢。 我们将整个病程在一月以上，临床症状轻微，无明显急性肺炎的临床表现，且近期无急性肺炎病史， 而影像学上表现为球形（圆形或类圆形）阴影，经抗炎治疗１－２月病变完全或基本吸收者，称为慢性球 形肺炎。该病并非因急性肺炎转变而来，多为肺部低毒感染所致，但其致病菌有待进一步研究。因病变 经治疗后可在１－２月内完全吸收或仅留少许瘢痕，因此它又不同于机化性肺炎与炎性假瘤或其它炎性 肉芽肿，况且机化性肺炎一般应有肺炎久治不愈的病史过程。 炎性假瘤是一种炎性增生，增生的组织形成一境界清楚的肿瘤样团块。肺的炎性假瘤内
4、有肺泡上 皮的非异型性增生、血管增生、肺泡内出血、含铁血黄素沉着、巨噬细胞、泡沫细胞、多核巨细胞、淋巴细 胞、浆细胞等组织细胞可演化成为纤维细胞，并进一步产生胶原纤维。实际上是一种是由成纤维细胞、 淋巴细胞、浆细胞、异物巨细胞、组织细胞、泡沫细胞等组成的肉芽肿。依其组织成分的不同分为四型： ①组织细胞增生型，以组织细胞的增生为主；②乳头状增生型：以肺泡上皮的乳头状增生为主；③硬化血 管瘤型，以血管增生和上皮乳头状增生为主；④淋巴细胞（或浆细胞）型，以淋巴细胞或浆细胞为主。大 体病理与影像学上均呈园形，类园形，大小不一，小者直径仅１ｃｍ左右，大者可达数ｃｍ，周围有假性包膜 者境界清
5、楚，若瘤周有炎性改变，无假包膜者境界不佳。虽然是一种良性病变，但偶有恶变倾向，出现肺 瘢痕、纤维化和肺泡上皮增生是发生恶性变的基础。它与机化性肺炎不同，炎性假瘤是一种增生性炎 症，而机化性肺炎是炎症的一种转归。炎性假瘤为一种增生性炎症，常因某种组织或细胞的过渡增生如 组织细胞型与硬化性血管瘤型，甚至具有假性包膜，肿瘤特征不多，临床上常无症状且几乎追溯不到相 应的感染史。一般经抗炎治疗不会有明显缩小。 肺结核瘤为肺内干酪性病变被纤维组织包裹形成，多见于肺的上叶，一般较小，直径２－３ｃｍ，轮廓 光滑，可伴空洞形成与钙化，瘤体周围常伴散在的纤维增殖性病灶。 感染性肉芽肿：由局部组织细胞
6、的炎性增生形成的境界明显的结节状病灶，其主要成分为具有吞噬 作用的巨噬细胞，类上皮细胞及多核巨细胞。 该类疾病最常见的临床症状为咳嗽、咯血、胸闷、胸痛与气促，常伴咯痰，肺脓疡患者以大量脓臭痰 为特征。肺结核瘤患者部分有结核病史，机化性肺炎患者可追问到急性呼吸道感染史，炎性肿块累及邻 近胸膜时可产生局部胸痛。急性球形肺炎、肺脓疡或其它肺肿块合并感染时，常有发热急性感染症状。 其中肺脓肿临床表现在急性期除发病急剧，有高热、寒战、咳嗽外，多有吐大量浓臭痰，放置后分三层为 特征。慢性者则表现间歇性发热与持续性咳嗽、咳痰等。肺吸虫病患者肺吸虫病皮试为阳性。另外，结 核菌素试验与组织包浆菌素
7、试验等也是确诊前需要进行的化验检查。 二、影像学诊断： １、肺结核瘤 影像学表现为圆形、卵圆形或多边多角形病灶，好发于上叶尖后段与下叶背段。块影直径多为２－ ４ｃｍ，很少超过５ｃｍ。一般无分叶状表现，边缘光滑清楚，无毛刺。块影肺门侧肺野内常可见引流支气 管影，即由于其引流支气管的慢性炎症使管壁增厚而形成的管状负影。约２５％的结核瘤发生钙化，多 表现斑点状钙化或环形钙化。球内干酪样物质液化后排出可形成空洞，多数空洞呈半月形或裂隙样包 膜下空洞，内壁规则。另外，瘤周伴有卫星灶，即伴有钙化，纤维索条影、增殖结节或小片状阴影等为其 特征之一。短期内追踪观察无明显增大。ＣＴ除可更清楚显示
8、上述Ｘ线征象外，在显示病灶密度特征 上尤有价值。结核瘤大多密度不均并可见钙化或呈中央较低密度，增强后呈环形强化。少数患者可出 现分叶、毛刺、胸膜凹陷等，与肺癌较难区别，此时注意病灶的密度特征更有诊断意义。 ＭＲＩ表现为在ＳＥ序列Ｔ１ＷＩ图像上呈中等信号，Ｔ２ＷＩ信号增高，但其中钙化，空洞在Ｔ１ＷＩ、Ｔ２ＷＩ 上均呈低信号，注射Ｇｄ－ＤＴＰＡ增强扫描时病灶呈环形强化或无明显强化。 ２、急性球形肺炎 （１）、呈圆形或卵圆形致密影，边缘模糊，密度较淡，为炎性渗出性病变的特征性表现。病灶无分叶 征，周围有时可伴小片炎症灶。若病变邻近胸膜时，病灶两侧缘垂直于胸膜，呈刀切样边缘，此表现不同于
9、肺癌，有特征性。（２）、病灶内可出现空气支气管相与多个小泡状透光区，后者可能为病变区存在部 分含气的肺泡所致。尤体层片与ＣＴ更能清楚地显示。（３）、病灶中央密度较高，周边密度较淡，呈晕圈 样改变。ＣＴ与ＨＲＣＴ此改变尤为明显。（４）、病变周围充血征象：病灶周围及肺门方向的血管纹理有 不同程度的增粗，ＣＴ上周围的血管纹理增多、增粗、扭曲但无僵硬和受牵拉表现，炎症吸收后局部充血 征也消失。（５）、病变附近有胸膜反应，表现胸膜增厚。６、动态观察短期内（２－４周）有明显吸收或缩 小 ３、肺脓肿 为化脓性细菌引起的坏死性炎性病变。其感染途径可为吸入性、血源性或附近器官（胸壁感染、膈 下脓
10、肿或肝脓肿等）直接蔓延至肺部所致。根据病程长短分为急性与慢性两种，一般认为病程超过３ 个月即转变为慢性。影像表现：在急性期化脓性肺炎阶段表现肺内大片致密影，密度均匀，边缘模糊。 因坏死液化继之中心密度减低，尤ＣＴ表现尤明显，当病变中心坏死液化物经支气管排出后，则在致密 的实变区中出现含液平的空洞，内壁大多光整。但若在壁上出现腐肉块则内壁不规则。增强ＣＴ上，坏 死区、空洞区不强化，但脓肿壁明显强化。慢性肺脓肿病灶周边炎性浸润大部吸收，纤维结缔组织增生， 表现为洞壁较厚的空洞伴周围条索状纤维化病灶，病灶内常无液平或有少许液平，ＣＴ增强时，洞壁强化。血源性肺脓肿则表现两肺多发类圆形致密影，
11、可伴空洞形成。继发于膈下脓肿或肝脓肿者可伴有 患膈升高及胸膜增厚。ＭＲＩ上在ＳＥ序列Ｔ１ＷＩ片状影呈中度信号，随病情进展病灶中央信号逐渐减 低，Ｔ２ＷＩ信号增高或形成气液平面，Ｇｄ－ＤＴＰＡ增强后示脓肿壁明显强化。 ４、慢性球形肺炎 影像学表现：①球形病灶：直径在２ｃｍ～５ｃｍ之间，很少超过５ｃｍ，平均大小为３．１ｃｍ。③边缘模糊 或粗糙，但未见长、短毛刺。④病灶内可见更低密度区，呈圆形，且其边缘光整为其特征，增强后此更低 密度区不强化。⑤病灶大多靠近胸膜，多伴邻近胸膜较广泛增厚，但其胸膜下脂肪间隙清楚可见，不伴 胸膜结节与胸膜凹陷征。⑥部分病例病灶长轴平行胸膜面，表现胸膜下类圆
12、形病灶，宽基底紧贴胸膜， 并伴局部胸膜增厚。⑦大多数伴病灶周边血管充血增粗，甚至类似周围型肺癌的血管集束征，但其增粗 的血管走向正常，无血管聚集现象。⑧部分病灶伴晕征，表现肿块周边云雾状稍高密度影围绕。但不伴 瘤周肺气肿样改变，示病灶无明显机化与纤维化改变。本组仅３例在抗炎随访过程中出现空洞，其它未 见形成空洞者。⑩经抗炎治疗１－２月后病灶逐渐缩小，吸收，可完全吸收或仅留小量纤维化病灶，本组 中大多数病例抗炎后完全吸收。另外本组病例中有７例表现病灶部份边缘呈平直状，考虑病灶边缘肺 小叶间隔等肺支架结构对病灶蔓延的阻挡有关。对该病的诊断可能有一定价值。 ５、机化性肺炎 影像学表现
13、１）密度增高的实变阴影呈团块状，密度浓淡不均，渐趋增浓，ＣＴ上病灶形态呈三角形 或不规则形，基底贴近胸膜面或沿支气管－血管轴分布。Ｋｏｈｎｏ，本山新等根据病变的部位、形状等影像表现，将该病分为三型：①类圆形，病变为２ｃｍ以下圆形或类圆形结节影，边缘不规则，病变与胸膜及支 气管血管束都不接触；②沿支气管血管束浸润型，表现卵圆形病变沿支气管血管束分布；③胸膜带状阴 影型，病变基底位于胸膜并与邻近胸膜粘连。后二种对机化性肺炎定性有帮助。２）边缘较直或有凹 陷，示萎缩现象，可呈多边或多角状，很少分叶，ＣＴ纵隔窗示病灶轮廓呈锯齿状而非典型分叶征。ＨＲＣＴ 显示团块病灶边缘以小叶间隔为界呈直线
14、状，并向内凹陷，对鉴别诊断有帮助。３）病灶外围有粗长毛 刺，为支气管周围炎、淋巴管炎、纤维化所致，也可为圆形或卵圆形肿块伴粗长毛刺。４）可见小囊状或 小蜂窝状透明区，代表小脓腔或充气支气管扩张腔，偶见支气管充气征，系纤维化牵拉性支气管扩张所 致。本山新报道ＨＲＣＴ上见病变周边的血管卷入，相关支气管管壁增厚。５）支气管造影及ＣＴ特别是 ＨＲＣＴ可显示支气管狭窄、扩张、扭曲变形等慢性炎症表现。６）病变邻近胸膜增厚，部分可见胸膜凹陷 症。７）有的作者研究了三维重建ＣＴ对机化性肺炎的诊断价值，发现三维重建有助于显示肺内固有结 构如血管，机化性肺炎时，病变肺门侧血管可显示狭窄与扩张并存。８）
15、动态观察，可有缩小趋势 ６、炎性假瘤 影像学上病变呈球形软组织密度灶，边缘清楚，部分有不完整包膜，多为肿块压迫邻近肺组织形成 的假性包膜，因包膜与病灶结合不紧，故可因邻近结构粘连牵拉而形成所谓＂桃尖征＂，表现为类似胸膜 幕状粘连的尖角状表现。病灶密度较高而均匀，大小不等，多为２－４ｃｍ直径，病灶内偶见钙化与透亮区，其周围无炎性病灶，随访观察常长期无变化。ＣＴ增强扫描部分病灶强化明显，且多呈均匀强化 ＭＲＩ在Ｔ１ＷＩ上病灶呈中等信号，Ｔ２ＷＩ信号可稍有增高 ７、其它： 肺霉菌病、肺吸虫病、与组织胞浆菌性肉芽肿等均可表现球形病灶，但多为多发结节病灶，且多伴有 片状、囊状或其它形态病
16、灶。且由于病因不同，影像学表现各异，且即使同一菌种在病程不同时期的表 现也不同，且表现多变、形态互相转化。出现新月征或空气半月征对肺霉菌病诊断有一定特征性。 三、影像学鉴别诊断： 良性肺部肿瘤常因边缘光整、密度均匀或伴典型钙化等特征易与该类感染性结节病变进行鉴别。 但本类疾病常易与周围型肺癌相混洧，尤其是慢性球形肺炎，作者认为慢性球形肺炎邻近较广泛胸膜增 厚、病灶周边血管充血增粗、病灶中心更低密度区边缘圆整、病灶边缘模糊但无毛刺、病灶部份边缘呈平 直状以及病灶周边出现晕征等与大多数周围型肺癌不同，而后者一般表现病灶邻近胸膜结节状增厚、胸 膜下脂肪间隙消失或胸腔积液、病灶周边血管聚
17、集、肿块中心更低密度区边缘不规则或形成内缘不规则 的空洞、病灶边缘细小毛刺与分叶征。认识上述影像学特征的差异有助于鉴别诊断。 另外急性肺炎、慢性球形肺炎、机化性肺炎、炎性假瘤与结核瘤等之间须进行鉴别诊断，急性球形肺 炎有急性肺炎临床表现，一般ＣＴ图像上不伴病灶中心更低密度区，抗炎２周左右常可完全吸收；机化 性肺炎病灶多呈不规则形或多边形，密度较高而不均匀，且随访渐趋增浓，内可有小囊状或小蜂窝状透 明区，代表小脓腔或充气支气管扩张腔，病灶边缘常有凹陷，示有萎缩现象，边缘有粗长毛刺；临床上多 有肺炎病史，治疗后可有缩小但变化缓慢。炎性假瘤表现类似良性肿瘤。慢性球形肺炎临床症状轻微， 且影像学表现有其特征性。 须强调的是鉴别诊断时一定要结合临床表现、病史及影像学表现尤其是ＨＲＣＴ表现综合分析。
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