陈纲 -术前放化疗对直肠癌术后肛门括约肌功能的影响(摘要).doc

术前放化疗对直肠癌术后肛门括约肌功能的影响陈纲 李世拥 杜峻峰 崔伟北京军区总医院普通外科 目的术前放化疗结合低位保肛手术应用于中低位进展期直肠癌，观察术前放化疗对保肛率、局部复发率和术后肛门括约肌功能的影响。方法TNM分期为、期中低位直肠癌56例，在术前进行放化疗，放疗结束后6周左右接受手术治疗。将术前未行放化疗的50例中低位进展期直肠癌作为对照组进行比较研究，比较两组保肛手术率，术后随访2-3年，比较两组的术后局部复发率，并对术后肛门排便功能进行评价。结果术前放化疗组直肠癌保肛手术48例，比率达85.7%，术后局部复发3例，复发率为5.4%。48例保肛手术术后6个月排便功能，优良率为81.3%。对照组50例直肠癌保肛手术36例，比率为72.0%，总的术后排便功能优良率为94%，术后局部复发6例，复发率为12.0%。36例保肛手术术后6个月排便功能，优良率为91.7%。试验组保肛手术明显高于对照组，两组之间差异显著（P0.05），术前放化疗组术后局部复发率明显降低（P0.05），保肛手术术后排便功能术前放化疗组较对照组稍差，但两组之间无明显统计学差异（P0.05）。讨论：我国直肠癌以中低位直肠癌居多，而且就诊时多数处于进展期。由于直肠癌解剖位置、淋巴引流的特殊性以及直肠癌本身的生物学特性，无论手术范围如何扩大，直肠癌根治术后仍有相当高的局部复发率。术前放化疗可以不同程度的减轻肿瘤负荷，使肿瘤缩小，临床分期降低，提高肿瘤切除率和保肛成功率，同时可以减少局部复发。对T3以上和（或）淋巴结转移患者则需要手术联合辅助放化疗的综合治疗，而且术前放化疗正在替代手术后的辅助治疗，并表现出明显的优势。目前的临床研究证据和美国国家癌症综合网(NCCN)临床治疗指南中对分期为T3及以上、淋巴结阳性的直肠癌患者，推荐的首选治疗为术前放化疗联合手术及术后辅助化疗。术前放疗可缩小肿瘤，使部分原不能进行保留肛门的直肠癌患者能采用保留肛门括约肌的术式治疗。甚至有些局部浸润较广泛，认为不可切除的肿瘤，经过术前放疗后仍可再行根治术。在对原发肿瘤病灶进行放疗的同时，需同时应用化疗。同时化疗能增加放疗的敏感性，在众多的随机研究中显示，术前联合放化疗可增强进展期直肠癌的局部控制，使保肛手术得以实行，提高生活质量。术前放化疗及手术操作技术的改进和双吻合器的应用，在低位直肠癌实施保肛手术可以达到和Miles手术相同的根治效果，肛门括约肌并非低位直肠癌根治术必须切除的部分，这样也拓宽了中低位直肠癌保肛手术的适应证，增加了中低位直肠癌实施保肛手术的可能性。直肠癌的保肛手术较多，低位直肠癌的保肛手术主要包括直肠低位前切除术、直肠超低位前切除术 、结肠肛管吻合术（Parks手术）、括约肌间直肠切除术等。结合患者个体情况，本组病例对于经过术前新辅助放化疗的中低位直肠癌患者主要应用了3种手术方式：（1）直肠低位或超低位前切除术，对于直肠癌完全游离后肿瘤距肛缘大于5cm，可应用双吻合器或新近出现的凯途切割缝合器闭合后吻合；（2）套入式结肠直肠粘膜吻合术，对于肿瘤距肛缘小于4cm、同时没有侵犯肛门括约肌的病例，应用套入式结肠直肠粘膜吻合术吻合保肛；（3）括约肌间直肠切除术：对于肿瘤侵犯部分内括约肌的病例，应用括约肌间直肠切除术、结肠肛管吻合术。在强调保肛手术的基础上，要重视患者的生活质量，其中最重要的是术后的排便功能。通过术前放化疗，肿瘤缩小明显，与周围组织分界清楚，对于保留肛门周围内外括约肌十分有利，为术后肛门排便功能的恢复提供了解剖基础。双吻合器法可完成盆底肌群附着部附近低位直肠切断和结肠-肛管吻合术。低位前切除和超低位前切除术后排便功能无差异。超低位前切除术保留齿状线上2 cm，保存了肛垫，具有肛瓣作用，可防止粪液外溢。齿状线上2 cm直肠黏膜内有丰富的感觉神经末稍，可以感受粪便内粪液性质。套入式结肠直肠粘膜吻合保肛手术保留肛管和部分内外括约肌，为激发意识性控制排便过程提供了感受器，结肠代替直肠及内括约肌，结肠平滑肌可代偿性肥厚，重建内括约肌反射及储存功能，从而激发肛门外括约肌反射和便意反射。括约肌间直肠切除术由于保留了肛门外括约肌的完整，可以维持静息状态下肛管压力和张力，保持了肛管呈闭合状态，从而防止大便失禁。同时保留了耻骨直肠肌的完整,则可以维持肛直角从而控制排便，排便控制力良好，但有时排便缺乏规律性。每日定时排便训练，可使粪便定时储存于重建的直肠，刺激胃肠反射，通过植物神经调节功能，建立排便规律，恢复和提高外括约肌的节制能力4。本组病例显示经过训练后，在6个月90%左右的患者的排便功能达到优良，患者生活质量满意。但是术前放化疗对肛门括约肌有一定的影响5，有研究通过直肠腔内超声发现部分放疗患者肛门括约肌有明显的疤痕存在。本研究显示，术前放化疗组的术后排便功能优良率为81.3%，较对照组稍差，说明术前放化疗对术后的肛门括约肌功能有一定影响。术前放化疗为保肛手术根治直肠癌提供了最大限度的保证，本组病例证实了术前放化疗对进展期中低位直肠癌确实能达到肿瘤降期、降低肿瘤局部复发率和提高保肛成功率等目的，是进展期中低位直肠癌的一种有效的治疗方法。但是我们也要注意术前放化疗对保肛手术后排便功能的影响，因此要重视此类病人的个体化治疗方案的选择6-7，如何选择对术前放化疗敏感的患者、同时注意区分放化疗对术后排便功能影响较大的患者是提高治疗效果、减少副损伤的关键，也是临床需要进一步研究的难点。结论术前放化疗对进展期中低位直肠癌确实能达到降低肿瘤局部复发率和提高保肛成功率等目的，同时术前放化疗对保肛手术后排便功能有一定的影响。