良性前列腺增生症@社区卫生教育.doc

良性前列腺增生症(benignprostatichyperplasia)简称前列腺增生，是泌尿外科最常见的疾病之一，多发生于50岁以后的老年男性。有资料表明，在50岁男性，病理学检查有50％可见前列腺增生性改变，80岁时，这种改变可高达90％。
　病因　前列腺是男性附属性腺器官，它的正常发育有赖于男性激素的支持。青少年时期切除睾丸者，前列腺不发育。我国学者曾调查了26位清末太监老 人，发现大多数人的前列腺已经萎缩。但是至今良性前列腺增生的确切病因尚不完全清楚，以往有双氢睾酮学说、上皮生长因子学说、雄雌激素相互作用学说等，目 前公认老龄和有功能的睾丸是发病的基础，两者缺一不可。
　病理　前列腺分为周边区、中央区和移行区三部分。正常移行区只占前列腺组织的5％左右，而周边和中央区占前列腺体积的95％。其中3/4为周边区，1/4为中央区。射精管通过的部位为中央区。增生起始于围绕尿道精阜部位的移行区，前列腺癌多起源于周边区(图66-1)。
　前列腺由腺体和间质组成。间质又由平滑肌和纤维组织组成。正常前列腺组织中，纤维肌肉间质占45％。前列腺增生后，间质部分可增加到60％，因此一般认为前列腺增生的主要病理改变为间质增生。良性前列腺增生引起排尿梗阻有机械性、动力性及继发膀胱功能障碍三种因素：
　1．机械性梗阻　前列腺增生时前列腺体积增大，增大的前列腺组织可挤压后尿道，前列腺部尿道伸长，变窄，排尿阻力增大。有些增生的腺体可突入膀胱，造成膀胱出口梗阻(图66-2)。
　　图66-2前列腺的组织结构
2．动力性梗阻前列腺组织内，尤其是膀胱颈附近含有丰富的α肾上腺能受体。前列腺增生时，α受体量增加，活性增强，造成间质平滑肌紧张，前列腺张力增大，在膀胱逼尿肌收缩时，膀胱颈和后尿道阻力增大造成动力性梗阻。
3．继发膀胱功能障碍下尿路梗阻时，为克服排尿阻力，膀胱逼尿肌收缩力增强，平滑肌纤维增生。增生的肌束纵横交错，成为粗大的网状结构，即小梁。 尿路上皮在小梁之间形成小室，严重时小室通过小梁之间的空隙突出于膀胱外形成假性憩室。膀胱逼尿肌代偿性增生过程中，发生不稳定的逼尿肌收缩，膀胱内压增 高，有时出现急迫性尿失禁。这种逼尿肌的不稳定性在去除梗阻后可以消失。若尿路梗阻不能解除，逼尿肌最终失去代偿，不能排空膀胱尿液而出现残余尿。随着残 余尿的逐渐增加，膀胱成为无张力、无收缩力的尿液潴留囊袋，此时可出现充溢性尿失禁，并导致输尿管末端的活瓣作用丧失，发生膀胱输尿管尿液返流。梗阻、返 流可引起和加重肾积水及肾功能损害。尿液潴留又容易继发感染和结石形成。老年排尿障碍除与下尿路梗阻有关外，还与逼尿肌老化有关。
图66-3前列腺增生时后尿道延长，前列腺组织突入膀胱，膀胱尿道肌增生
临床表现一般在50岁以后出现症状。症状与梗阻程度、病变发展速度，以及是否存在感染、结石、肾功能损害等有关，与前列腺增生后的体积并不成正比。病变一般进展较慢，症状时轻时重，增生不引起梗阻或轻度梗阻时可全无症状，对健康亦无影响。
前列腺增生的病程一般分为刺激期、代偿期和失代偿期三个阶段：
1．刺激期症状以尿频为主，特别是夜间排尿次数增多，是前列腺增生症最早出现的症状。有些病人有排尿不尽感或尿急，这些症状的出现是因前列腺体积增大，血管增多，充血刺激所致。
2．代偿期症状以排尿困难为主。进行性排尿困难是前列腺增生最重要的症状，发展缓慢，常被误认为老年人的自然现象而被忽略。排尿困难症状由轻至 重，经历排尿等待、迟缓、尿线细而无力、射程缩短、排尿时间延长、尿后滴沥、尿流中断等过程就诊时应仔细询问病史，医生应直接观察病人排尿，了解排尿困 难的程度。
3．失代偿期主要表现为慢性尿潴留。梗阻加重到一定程度，膀胱失代偿，排尿时不能排尽膀胱内全部尿液，出现残余尿，这时也可出现尿频加重，与膀胱 经常处在充盈状态，膀胱有效容量缩小有关。梗阻程度愈重，残余尿量愈大。过多的残余尿可使膀胱失去收缩能力，逐渐发生慢性尿潴留，并可出现充盈性尿失禁。 在失代偿期阶段，逐渐出现肾积水和肾功能不全表现。
4．其它症状前列腺增生合并感染时，可出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，合并结石时症状更为明显；前列腺表面血管扩张、充血可以发生无痛性血 尿；长期排尿困难导致腹内压增高，发生腹股沟疝、脱肛或内痔等；由于气候变化、饮酒、劳累等方面的原因，前列腺突然充血水肿，可发生急性尿潴留。
诊断50岁以上男性出现夜尿增多或进行性排尿困难时，须考虑前列腺增生的可能。老年病人反复发作下尿路感染、膀胱结石或出现肾功能不全时，亦须注 意有无前列腺增生。体检时，注意下腹部有无膨胀的膀胱。直肠指诊可触及前列腺，前列腺增生时一般体积增大，表面光滑、质韧、有弹性，中间沟变浅或消失。如 下检查可帮助诊断：
1．尿流率检查前列腺增生早期即可发生排尿功能改变，最大尿流率＜15ml/s，说明排尿不畅；＜10ml/s则梗阻严重。最大尿流率不恒定，重复检查往往是必须的。评估最大尿流率时，排尿量在200～400ml较为准确。
2．B超可以直接测定前列腺的大小、内部结构、突入膀胱的程度，经直肠超声扫描更为精确，超声波检查还可测定膀胱残余尿量。
3．血清前列腺特异抗原(PSA)测定在前列腺增生时，应测定血清PSA，以排除合并前列腺癌的可能。
4．尿流动力学检查了解排尿困难主要是由于下尿路梗阻，还是逼尿肌功能失常引起，并能测定排尿时膀胱逼尿肌收缩能力的改变。
5．肾功能检查血清尿素氮、肌酐水平反应肾功能状态，放射性核素肾图及肾动态显像对了解分肾功能状态很有意义。
6．静脉尿路造影当病人有血尿存在时或考虑梗阻可能影响到上尿路时，应行静脉尿路造影检查，除外上尿路病变，了解上尿路形态和功能。前列腺增生引起的肾输尿管积水多为双侧性，但双侧的扩张程度并不一定一致。
7．膀胱镜检查当下尿路梗阻症状与前列腺体积不相符合，或伴有肉眼血尿时，应考虑膀胱镜检查，以除外膀胱颈挛缩、膀胱肿瘤等其它疾病，同时可观察膀胱小梁、小室的形成，判断梗阻程度，并了解后尿道内情况，为手术治疗做准备。
鉴别诊断前列腺增生应与其它下尿路梗阻性疾病相鉴别：
1．膀胱颈硬化症(膀胱颈挛缩)由于慢性炎症所引起，发病年龄较轻，40～50岁出现症状。临床表现与前列腺增生相似，但前列腺不增大，可以通过膀胱镜进行诊断。
2．前列腺癌前列腺坚硬，呈结节状，血清PSA增高，活组织或针吸细胞学检查可发现癌细胞。
3．膀胱肿瘤膀胱颈附近的肿瘤临床表现为膀胱出口梗阻，常有血尿，膀胱镜检查容易鉴别。
4．神经原性膀胱功能障碍或膀胱逼尿肌老化临床所见与前列腺增生相似，有排尿困难或尿潴留，亦可继发泌尿系感染、结石、肾积水或肾功能不全，但神 经原性膀胱功能障碍常有明显的神经系统损害的病史和体征。近年来重视逼尿肌和尿道括约肌失调以及逼尿肌不稳定或逼尿肌老化引起的排尿困难。应进行尿流动力 学检查，以明确诊断。
5．尿道狭窄多有尿道损伤、感染等病史。尿道扩张，尿道造影及尿道镜检查不难鉴别。
治疗良性前列腺增生的病状进展缓慢，而且临床表现多呈时轻时重，因此，病变早期可以等待观察，不予治疗，但必须密切随诊。如症状加重，应及时进行治疗。
1．药物治疗适应于刺激期和代偿早期的前列腺增生病人，药物的种类很多，主要包括以下几类：
(1)激素相关类药物：前列腺是雄激素的靶器官，前列腺的发育与生长依靠雄激素的支持，因此去除雄激素或抑制其活性可以达到治疗前列腺增生的目 的。过去常用雌激素拮抗雄激素，但由于雌激素对心血管系统的副作用较大，现已很少应用。目前临床主要使用5α还原酶抑制剂治疗前列腺增生。睾酮在前列腺内 只有转变为双氢睾酮后才能起作用，这一过程需要5α还原酶的参与。因此，抑制5α还原酶可以降低前列腺内双氢睾酮活性，达到控制前列腺增生的作用。一般服 药3个月可使前列腺缩小，改善排尿功能。在激素类药物中还有促黄体释放激素类似物和雄激素受体拮抗剂等，理论上这些药物也可以用来治疗前列腺增生，但由于 副作用大和价格昂贵，临床上基本不用。
(2)α受体阻滞剂：前列腺基质平滑肌的张力和活性与α受体有关，有资料证明前列腺增生时α受体的数量增加。因此α受体阻滞剂可以减轻平滑肌的张 力，缓解动力因素引起的梗阻。α受体分1、2两型，而α1受体又分为α1A、α1B、α1D等亚型。前列腺增生时α受体以α1A受体数量增加为主，因此临 床上经常应用α1A受体阻滞剂治疗前列腺增生。临床上也使用其它α或α1受体阻滞剂，但这些药物与α1A受体阻滞剂相比对心血管系统的副作用较大。
(3)植物类药物：目前植物类药物(包括中草药)种类繁多，多为植物提取物，含有多种成分，一般认为通过多方面作用达到治疗目的，作用机制不十分明确。但植物药应用历史长，副反应小，有一定的治疗效果，临床上亦被广泛应用。
2．手术治疗梗阻严重，多次检查残余尿量超过60ml时应考虑手术治疗。有尿路感染和心、肺、脑、肝、肾功能不全时，宜先作尿液引流，尿道留置尿 管或耻骨上膀胱穿刺造瘘术，待全身情况改善后再行手术。手术治疗的目的是切除增生的前列腺组织，而并非整个前列腺。以往常用耻骨上经膀胱或经耻骨后等开放 手术方式切除前列腺，近年由于内镜技术的进步，经尿道前列腺切除术(transurethralresectionofprostate，TURP)已成 为前列腺增生手术治疗的首选方法，具有效果好，创伤小，病人恢复快等特点。
3．其它疗法前列腺增生多为老年病人，部分病人还合并有心、脑、肺等重要器官的合并症、因此不能耐受手术。近年，国内外学者致力于研究和开发更安全，更有效的治疗方法，如微波、射频、激光、电气化、电化学、前列腺支架、气囊扩张、高能聚焦超声等。