前列腺等离子切除.doc

经尿道前列腺等离子切除术的手术配合
前列腺是男性一个管腔状腺体，位于膀胱和泌尿生殖膈之间，成年男性的前列腺形态似倒置的栗子，可分为底部、体部和尖部三部分，前列腺上端横径约4cm，垂直径约3cm，前后径约2cm,前列腺底部朝上，且粗大，其前部与膀胱颈紧密连接，尿道贯穿其中，后部有精囊附着，前列腺尖部向下，尖部细小且与尿道膜部融合，至于尿生殖膈。底部与尖部之间为体部，体部前面较凸，后面较平坦，正中央有一行浅沟，称为前列腺中央沟，此沟将前列腺后面分为左右2叶，可经直肠指诊隔着直肠前壁触及前列腺左右叶的后面及前列腺中央沟，以了解前列腺的情况，成年人前列腺的重量为20g左右。

前列腺增生（BPH）是男性老年患者的常见病，多发病，临床表现为1、尿频急：早期症状最突出的是尿频尿急，以夜间最突出。发生尿频的原因系由于膀胱颈部充血，残余尿中轻度感染，刺激膀胱口部所致。尿急多由膀胱炎症引起。
2、排尿困难：开始表现为排尿等待及排尿无力，继而尿流变细、中断，甚至出现尿潴留。
3、尿失禁：常为晚期症状，最易发生在患者入睡时，由于盆底肌肉松弛而出现尿失禁。增大的腺体一方面造成排尿困难，但另一方面干扰了膀胱口括约机制，也可发生尿失禁。
4、血尿：主要由膀胱炎症及合并结石时出现。常为镜下血尿，如果为腺体表面的血管扩张破裂时可引起肉眼血尿。出血量大，而发生尿道内血块堵塞致急性尿潴留。
5、急性尿潴留：前列腺增生症中60%的病例可出现。在受寒、剧烈运动、饮酒或食入刺激性强的食物后未能及时排尿，引起肥大的腺体及膀胱颈部充血、水肿而产生尿潴留。

随着泌尿外科腔镜技术的发展，经尿道前列腺等离子切除术（TUPKRP）是从第一代经尿道前列腺电切除（TURP）和第二代经尿道前列腺汽化切除术（TUVR）发展而来的第三代设备和技术手术技术已较为成熟，被广泛应用于治疗前列腺增生症，与经尿道前列腺电切除（TURP)相比较，具有前列腺外科包膜自动保护，无水中毒（电切综合症），低温微创，高效止血等优势。
前列腺汽化电切的工作原理：利用高频电流通过特制的电极产生高密度电流区。当电极与增生的前列腺组织接触时，集中的电能使被接触组织迅速加热至汽化温度汽化掉，电极与组织密切接触缓慢移动，电流的热效应不仅产生深3~4mm的组织汽化层，而且在汽化层下形成深1~3mm的凝固层，减少术中和术后出血，起到边电切边止血的作用，避免电切综合症等并发症的发生。
前列腺等离子切除的工作原理：电流通过工作电极与回路电极产生回路而释放射频能量，射频能量将导体介质（生理盐水）转化为一围绕电极的高聚焦等离子体，该等离子体由高电离颗粒构成，这些电离颗粒具有足够的能量将前列腺组织中的有机分子键打断，使其成为基本分子及低分子，其结果是使前列腺组织被切割。
目的：在一定程度上恢复患者排尿功能及解除患者排尿困难，从而改善患者的自理能力。
前列腺等离子切除的优点：
1、 等离子技术的冲洗液是生理盐水，不会引起稀释性低钠血症，去除了引起水中毒的危险因素，大大提高了手术的安全性，节约了成本。
2、 双极回路，不需负极板。等离子技术的切割电极为双极，一个为工作电极，另一个为回路电极。该系统工作时，电流不需经过全身，仅在切割电极的双极间产生直流回路，相邻器官和组织无电流通过，不产生组织损伤，出现闭孔神经反射的机会少。
3、 低温切割，有限的热穿透。普通电切温度达300°C~400°C，热穿透造成组织和神经损伤；而等离子电切除的靶组织表面温度仅40°C~70°C，向周围组织的热辐射减低，不易伤及勃起神经及直肠前壁，极少引起闭孔神经反射，减少了术中副损伤的发生。
4、 止血效果好，术中出血少，视野清晰。等离子技术在切割组织的同时对小的出血点及静脉渗血有止血作用，能使组织产生0.5~1.0mm的均匀凝固层，减少了术中出血，使视野保持清晰，增加了手术的准确性及安全性。
5、 切割准确，独特的组织定位识别保护功能。增生的前列腺组织与前列腺包膜的阻抗有差别，增生的腺体阻抗低，容易切割；而包膜的阻抗高，同样功率下有切不动的“打滑”现象，因而提高了切割的安全性，大大缩短了手术时间，降低手术并发症。
6、 不易发生膀胱穿孔。电切环对深部神经肌肉产生电刺激轻，闭孔神经反射、膀胱穿孔发生率低。
7、 技术简单而容易掌握，在TURP（传统的经尿道前列腺电切除）基础上开展此类手术，不需特殊培训。
8、 术后膀胱冲洗时间缩短，缩短留置尿管时间和住院时间，减少了治疗费用。
手术方法：
手术在腰麻，硬膜外联合麻醉下进行，取膀胱截石位，采用日本奥林巴斯等离子切除及摄像系统。常规消毒，铺巾，应用等渗氯化钠溶液作工作递质持续冲洗，从尿道置入等离子电切镜通过显像系统直视下进行前列腺切除，使用冲洗器吸出切除的前列腺组织，术中彻底止血，术闭留置F22三腔导尿管，牵拉固定于大腿内侧，持续给予等渗氯化钠溶液冲洗膀胱，冲洗时间1~3天。
术前护理
心理护理：术前一天巡回护士到病房访视患者，全面了解患者的身心状况，认真阅读病厉，检查各项化验单，向患者介绍自己，手术室环境，有关手术相关知识以及麻醉的配合方法，注意事项等，取得患者的信任，增强患者战胜疾病的信心，以良好的心态接受并配合手术。
器械物品准备常规专用手术包，另备灭菌甘油，3000ml等渗氯化钠溶液4~10袋，F22三腔导尿管一条，一次性尿袋一个，Y型冲洗管一套，20ml注射器一个，术前确保摄像系统，冷光源，等离子控制台功能良好。
手术配合
麻醉及手术体位，患者进入手术室后常规进行查对，建立静脉通道，注意保暖，协助麻醉师进行麻醉，手术取膀胱截石位，将腿架固定于床两侧，在腿架上垫软垫，根据患者的高矮和体型调节腿架的高度和角度，腿架支撑在患者小腿肌肉丰满处，约束带固定好，小腿尽量支平，防止腓总神经的损伤；臀部与床沿齐平，有利于术者的操作。
设备仪器的连接将摄像系统摆放于手术床左侧，按术者要求调节好距离和角度，严格遵守无菌操作，正确连接导光束，摄像头，等离子导线等导线，接通电源打开开关将各仪器调节好，使其处于最佳工作状态；等离子控制台的切割输出功率为280W，电凝输出功率为80W；脚踏用塑料袋保护并放置在术者的右脚旁边，方便术者操作。
连接冲洗装置冲洗液使用3000ml等渗氯化钠溶液，术前讲溶液加温至36~37°C，双人核对冲洗液，严格执行无菌技术操作，冲洗液用Y型冲洗管连接好，冲洗液应放在高于膀胱60~70cm处，密切注意冲洗液的输注情况，术中及时更换冲洗液，保持持续冲洗，避免冲洗液滴空气泡进入影响窥镜的视野。
术中注意事项：术中注意给患者保暖，保持输液通畅，按麻醉师的要求及时调整输液速度；密切观察患者的意识，口唇，血压，呼吸，血氧饱和度变化；听取患者的主诉，及时进行处理及解释。
术后术毕留置F22三腔导尿管，尿管固定于大腿内侧，持续给予等渗氯化钠进行膀胱冲洗；冲洗速度为80~100滴/min，注意观察冲入的液量与排出的液量是否相等，尿管引出液的颜色，如有特殊立刻报告医师进行处理；将切下的前列腺组织留取标本并送病理检查。
术后体位的摆放：手术结束放平肢体时动作要小心轻柔，应将一侧下肢缓缓放平，轻拍小腿肌肉使其血液通畅，放平后测量血压观察其变化10min后血压变化不明显时，再放平另一侧肢体，并适当按摩下肢肌肉，避免突然改变体位造成大量血液拥入下肢，导致有效循环血量锐减而出现血压骤降和心功能障碍。
术后并发症：
经尿道手术并发症的发生率各家报道不一，影响因素较多。
高危因素包括：手术时间长、切除组织量大、肾功能不全、尿路感染、高龄、尿储留、前列腺癌、急诊住院等。
手术者操作技术水平与患者自身病理因素是影响并发症发生率的两大决定因素。
一、 尿道损伤：尿道口径小或本身伴有狭窄时强行粗暴操作所致。
二、 膀胱穿孔：1、静止状态切割环外伸时，误踩脚踏开关，伤及膀胱。
2、术中切割过深或切除膀胱侧壁肿瘤时，闭孔神经的反射导致膀胱穿孔。
3、术中切除巨大向膀胱内突入的中叶增生时，因距离膀胱顶壁或底部很近，易伤及膀胱。
三、输尿管口损伤：前列腺中叶巨大增生，使三角区变形，输尿管口被误切。
四、括约肌损伤与尿失禁：分为内括约肌损伤和外括约肌损伤，前列腺体积较大，病程长伤及外括约肌而导致暂时性尿失禁。
五、前列腺包膜穿孔：手术在追求完全切除增生组织的同时，包膜损伤穿孔的机率就会增大。包膜穿孔可造成冲洗液外渗、静脉窦出血，易发生电切综合症，辨清增生腺体和包膜纤维的解剖层次是预防的关键。
六、出血：术中止血不彻底，术后过早活动所致。对静脉窦损伤出血大多电凝无效，低压切除出血量多，高压切割时虽然看不到出血，但极易发生电切综合症，应迅速结束手术。
七、其他：
1、附睾炎：与留置尿管时间过长，导尿管护理不当，以及患者抵抗力下降有关。
2、膀胱痉挛：本组术后出现不同程度膀胱痉挛,表现为阵发性下腹部、会阴部尿道疼痛伴强烈尿意。发作时前列腺创面渗血增多,膀胱冲洗液颜色加深,并出现冲洗液由尿道口外溢及冲洗液反流现象。膀胱痉挛症状严重者较为痛苦,精神紧张,影响睡眠和血压,易诱发心脑血管意外,甚至引起术后大出血。
3、感染：患者术后留置导尿管,加之手术所致免疫力低下,易发生尿路感染。