拇外翻截骨术.doc

Austin 手术的基本原理在于行第一跖骨头颈“V”形截骨，并使第一跖骨头外移，即Chevron截骨术。1981年，Austin[11]总结了自1962年以来 的1 200多例患者，认为采用Chevron截骨术治疗拇外翻效果好，所有病例未出现跖骨头缺血性坏死并发症，少数病例出现其他跖骨痛，分析是由于第一跖骨短 缩所致。由于数种理由可选择Austin拇囊肿切除术，而不选择其他截骨术。这种手术操作简便，并发症少。因为切骨面的形态及其远端顶点对负重移位产生一 个短力臂，所以这种截骨术具有内在稳定性，甚至实行双侧手术也能早期负重。因为有较大面积的松质骨间接触，不愈合或延迟愈合很少见。切骨面在关节以外，使 得术后有良好关节活动度。1991年，Van-Enoo[12]报道采用第一跖趾关节内侧小切口行第一跖骨头远端截骨、内侧骨赘拇囊软组组织切除，治疗 轻、中度拇外翻畸形，随访58例，最长时间12年，认为效果好，手术安全。由于切口小，外固定简单方便，矫形相对满意等优点，很受患者特别是以美足为主要 目的的年轻女性患者的青睐。小切口微创治疗拇外翻技术现在也越来越受到整形外科医生的关注。第一跖骨远端截骨术在所有的拇外翻矫正技术中应用最普及。这类手术的一个主要特点是使跨 过第一跖骨头、颈及跖趾关节的挛缩软组织松弛。截骨术可有效地减少跖骨头关节囊内部分的立体容量，而这种容量减少可消除跖趾关节跖外侧挛缩。另外远端截 骨还可以控制跖骨头的位置。但是，这类手术存在着共同的问题，即第一跖骨短缩，改变了跖趾部分的负重功能，截骨后出现背侧移位，从而导致其他跖骨痛。属于 这类的手术主要有：Reverdin手术、Mitchell手术、Wilson手术、Austin手术及小切口手术。此类手术主要是矫正趾骨间角。
X线表现：应拍足正、侧、斜位和拇籽骨轴位X光片。可从X光片上测量跖拇角、第1、2跖骨间夹角，跖骨远端及趾骨近端关节面倾斜角，并应注意拇跖趾关节和第二跖趾关节面软骨情况。正常跖拇角(HVA)为10~15度，第1、2跖骨间夹角(IMA)小于9度，跖骨远端关节面倾斜角(PASA)小于10度。趾骨近端关节面倾斜角(DASA)小于8度。在X线上，根据畸形程度可把拇外翻分为轻、中、重度。
 外翻角（HVA）               跖骨间角(IMA)           外侧籽骨脱位  

轻度       <20°            <11°                   <50%  

中度      20°~40°        11°~16°                50%~75%  

重度        >40°            >16°                   >75%  
另一种分类法：
1,单纯HVA（拇趾外翻角）：可用软组织手术矫正，调整软组织平衡。如：Silver手术和McBride手术，或用远端截骨术。
2,DASA（远端关节固定角）：此为单纯趾骨外翻，不累及跖趾关节，可用Akin手术矫正。
3,PASA（近端关节固定角）：远端截骨术可矫正此类畸形，如：Reverdin手术，Austin手术或Mitchell手术。（取标准背内侧弧形切口，于跖拇关节背内侧面行皮下筋膜深面解剖。保护浅表血管神经束，于此层进入第一、二跖骨间隙，完成拇 收肌联合腱的离断及外侧关节囊的松解。切开内侧关节囊，在跖骨头的背内侧面完成关节囊下及骨膜下的解剖（保留外侧关节囊附着防止截骨远端滑脱），切除内侧 骨赘，并将切骨面磨平在内侧作顶点在跖骨头背跖侧关节面连线中点的“V”型截骨（图1）。将跖骨头向外平移1/3—1/2（图2）。观外形满意后，用直 径1.5mm克氏针由背、内、近端向跖、外、远端固定截骨，祛除多余骨质。术毕，冲洗创口，缝合关节囊，逐层关闭创口。绷带包扎固定，无须其他处理，即可 下地行走）
4,IMA（跖骨间角）：基本手术是跖骨基底截骨术，也可用Austin矫正。
5,混合型：软组织手术，联合远端或基底截骨术。
6,关节炎型：关节成形术，如：Keller手术。
临床上大致分为两类，即位置性畸形及结构性畸形。单纯的拇外翻角增大，即属位置性 畸形。近端关节固定角及跖骨间角增大，即属结构性畸形。位置性畸形纯粹是软组织紊乱，并可根据不同水平的关节失调加以确定。这种畸形经常是籽骨结构动力性 失平衡的结果。产生的拇趾外展在第一跖骨上施以反向力，可使跖骨间角增加2°—4°。通过肌腱平衡手术矫正软组织紊乱，经常可以纠正这种类型的畸形。但单 纯采用软组织矫正，易造成矫正不足或畸形复发。
最好通过近端关节固定角及第一跖骨间角衡量第一跖趾的结构性畸形。为减小此种畸形 已设计了许多种截骨手术。每种方法都有其优缺点，应根据患者具体情况和术者的条件经验进行选择。理想的跖骨截骨术应具有以下特点：（1）矫形能力较强并易 于调整和控制；（2）愈合迅速，不愈合率底；（3）截骨面应具有较好的内在稳定性；（4）截骨后跖骨短缩少且不会造成跖骨抬高，短缩过多或跖骨头抬高均可 引起转移性跖骨痛。
4.2  Austin手术的特别之处
跖骨基底截骨术 需要数周不负重，并且不能抵消偏斜的近端关节固定角。事实上，跖骨基底截骨术可增加关节面的实际偏斜。有时需要进行双截骨才能根本矫正拇趾畸形。最能符合 上述截骨条件的只能是远端干骺端截骨术。远端干骺端截骨术方法较多，如Mitchell手术，它是经典的横断矫形截骨术。Mitchell 手术矫正畸形能力有所提高，但稳定性不好，有发生移位的可能，不易行坚强内固定。Wu报告Mitchell手术跖骨短缩平均为4.9mm。Wilson手 术也是一种矫形截骨术，这种手术是一种斜行截骨术，可使跖骨头向外移位及短缩，并作为切口最小的技术得到推广。虽然Wilson认为这种技术快速、简单且 相对安全，但可见到一些术后问题：过度短缩、畸形复发及其他跖骨痛。
Austin的成就在于 介绍了创新的技术：第一跖骨头颈V型截骨术，并使第一跖骨头向外侧移位。1981年，他的权威性文章报道了1962年以来的1200多例病例（病人年龄范 围8—76岁），详细评价了300份病例。他报道未发生缺血性坏死，偶尔出现第一跖骨短缩引起的其他跖骨痛。在拇趾外展外翻中，一般来讲Austin手术 已成为一种普及的技术。由于注意基本解剖原则及保护跖骨头关节囊血液供应，缺血性坏死的发生率明显减少。采用轴导向的概念对这种手术进行新的改善，使其更 为有效并且引起下列并发症的可能性更小：跖骨短缩及相关跖骨痛。
Austin拇囊肿切除术是 一种第一跖骨头的移位变角截骨术。正确实行这种手术将成功的矫正近端关节固定角及第一跖骨间角。由于数种理由可选择Austin拇囊肿切除术，而不选择其 他截骨术。这种手术操作简便，并发症少。因为切骨面的形态及其远端顶点对负重移位产生一个短力臂，所以这种截骨术具有内在稳定性，甚至实行双侧手术也能早 期负重。因为有较大面积的松质骨间接触，不愈合或延迟愈合很少见。切骨面在关节以外，使得术后有良好关节活动度。Boberg报道29例Austin截骨 术,跖骨间角平均降低9.89°拇外翻角平均降低14.0°[4]。Trnka报道85例Austin截骨术，跖骨间角平均降低8.1°拇外翻角平均降低17.8°[5]。
4.3  Austin手术的适应证
原 则上Austin手术适用于轻至中度拇外翻。实行这种截骨术所允许的最大跖骨间角是16°左右，轻度和中度拇趾外展外翻是指跖骨间角不能过大，虽然理论上 要求这种截骨术的最大跖骨间角是16°左右。但我们所做的拇外翻中，有1/4超过此角度，最大的跖骨间角达到24°，术后恢复到8°。据 Steinbock报道1587例Austin截骨术，其中拇外翻角超过50°和跖骨间角超过20°的病例同样取得满意的矫正效果[6]。
如果跖骨间角过大，超过16°，也可实行双截骨，既在Austin手术的同时加用跖骨近端截骨。或行单纯跖骨近端截骨。Kokavec报告用跖骨近端截骨结合McBride方法治疗37例严重拇外翻患者（拇外翻角平均45.9°，跖骨间角平均21.7°）取得良好效果。[7]对于有关节炎或关节退行性变者，禁忌采用Austin手术。
4.4  Austin手术的麻醉特点、切口位置及截骨固定的特点
施 行Austin手术采用神经阻滞麻醉即可，麻药中加入1：20万肾上腺素，不用止血带也可以保持清晰的术野。切口要采用背内侧切口，这样可以从神经血管束 和拇长伸肌腱间进入关节而不损伤神经血管束，并能保留完整的内侧关节囊瓣（以利加强关节囊）。因为远端折块向外推移1/3—1/2，对骨赘的祛除不宜过 多，原则上只祛除骨嵴使截骨能顺利进行即可。截骨后用克氏针固定，针的方向是由背、内、近端向跖、外、远端。这样术后行走时可对截骨面产生一个压应力有利 于截骨愈合。由于截骨面有内在稳定性，术后不需要外固定。
4.5  Austin手术的并发症及预防
Austin 手术的主要并发症是术后发生跖骨头缺血性坏死，本组无一例发生。凡术后发生跖骨头缺血性坏死多由于局部多次截骨，术前跖趾关节有较严重的骨关节炎或手术操 作不当等因素所致。预防术后发生缺血性坏死的措施：（1）对术前有较严重的骨关节炎改变者或骨质疏松者不宜或慎行Austin手术；（2）尽量避免在同一 跖骨头颈部多次截骨；（3）保留外侧关节囊的附着。尽管跖骨远端截骨术后经常可在X光片上观察到跖骨头缺血性表现，这种缺血性表现是表明跖骨头血循环正在 重新建立，但是极少发展到缺血性坏死，有症状的缺血性坏死更是少之又少，但许多没有被诊断的病例也存在。对于缺血性坏死的处理同其他关节缺血性坏死处理相 似，对坏死处进行关节清创和跖骨头减压也是有帮助的[8]。虽然跖骨头缺血性坏死是一可怕的并发症，但只要按照解剖学原则进行操作，按适应证选择病例，这一可怕的灾难性并发症是可以避免的。
Austin手术的另一并发症是跖骨短缩及由此引起的转移性跖骨痛。跖骨短缩是所有跖骨截骨面临的共同问题。尤以跖骨近端截骨术所引起的跖骨短缩最为明显。Mitchell和Wilson截骨术等所引起的跖骨短缩也很明显。Austin手术采用轴导向技术，
避 免了跖骨截骨后造成的短缩。本组89例169足术后测量跖骨平均短缩2mm，没有一例发生转移性跖骨痛。值得一提的是跖骨截骨所造成适当短缩可减少关节内 容量，缓解关节挛缩，是有益的。但短缩过多可引起转移性跖骨痛，如Mitchell截骨术短缩可超过1cm。总之，Austin截骨术可能是矫正拇外翻的 最有效及最可靠的远端干骺端截骨术。