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环状混合痔
主诉 反复便时肛门出血三年 反复肛门肿物脱出？年
现病史
患者诉三年前无明显诱因下进辛辣刺激饮食、久坐、劳累、久蹲大便、排便困难出现便时便后肛门滴血或喷血，血色鲜红，量少，无血块，大便时肛门口无疼痛，伴不伴肛门肿物脱出，并渐增大增多，肿物脱出频率渐增高，偶需手辅助还纳入肛，出血频率亦渐增高。大便质软成形，色黄，1次/天大便不成形大便干结次数减少排便费时费力，不伴粘液脓血便、发热、腹胀腹痛及周期性肛门疼痛，未作治疗自行坐浴、痔疮膏肛内涂搽等治疗，上述症状仍无缓解，今日到我院就诊，门诊拟“环状混合痔”收入本科。
患者自本次发病以来，精神可，胃纳可，大便如上述，小便如常，体重未见明显下降。
专科情况：截石位膝胸位肛缘一周肿物脱出，肿物外侧面覆盖皮肤呈隆起外翻状，质软，内侧面黏膜脱垂呈充血水肿状，局部黏膜糜烂并见曲张小血管破裂出血。脱垂以3点、5点、7点、9点、12点明显，7点见齿线外露，皮肤及黏膜连为一体，肌间沟消失。肛内3点、9点自齿线向近端分别扪及两条长约3cm索状质韧组织，位于黏膜下，活动好，表面光滑，未扪及质硬肿物。肛镜下见直肠黏膜隆起水肿充血局部黏膜糜烂渗血。
病史小结
1、患者，丁融冰,男，54岁，2、因“反复便时肛门出血三年”入院.3、入院查体：T 36.6℃，P 78次/分，R 20次/分，BP 110/70mmHg心肺腹未见明显异常。截石位膝胸位肛缘一周肿物脱出，肿物外侧面覆盖皮肤呈隆起外翻状，质软，内侧面黏膜脱垂呈充血水肿状，局部黏膜糜烂并见曲张小血管破裂出血。脱垂以3点、5点、7点、9点、12点明显，7点见齿线外露，皮肤及黏膜连为一体，肌间沟消失。肛内3点、9点自齿线向近端分别扪及两条长约3cm索状质韧组织，位于黏膜下，活动好，表面光滑，未扪及质硬肿物。肛镜下见直肠黏膜隆起水肿充血局部黏膜糜烂渗血。4、既往于1987年阑尾切除术史。无药物过敏史。5、门诊资料：无。
诊断： 环状混合痔
诊断依据：1、症状：反复便时肛门出血；2、体征：截石位膝胸位肛缘一周肿物脱出，肿物外侧面覆盖皮肤呈隆起外翻状，质软，内侧面黏膜脱垂呈充血水肿状，局部黏膜糜烂并见曲张小血管破裂出血。脱垂以3点、5点、7点、9点、12点明显，7点见齿线外露，皮肤及黏膜连为一体，肌间沟消失。肛内3点、9点自齿线向近端分别扪及两条长约3cm索状质韧组织，位于黏膜下，活动好，表面光滑，未扪及质硬肿物。肛镜下见直肠黏膜隆起水肿充血局部黏膜糜烂渗血；3、门诊资料：无。
诊疗计划：行血常规、尿常规、粪常规潜血、肝功能血糖、凝血分析、乙肝三系、心电图、胸部正位平片检查，拟急诊手术治疗择期手术治疗，术后行抗感染、换药、消肿、保持大便通畅成形等治疗。
术前小结： 病情简要：患者，丁融冰,男，54岁，2、因“反复便时肛门出血三年”入院.3、入院查体：T 36.6℃P 78次/分，R 20次/分，BP 110/70mmHg心肺腹未见明显异常。截石位膝胸位肛缘一周肿物脱出，肿物外侧面覆盖皮肤呈隆起外翻状，质软，内侧面黏膜脱垂呈充血水肿状，局部黏膜糜烂并见曲张小血管破裂出血。脱垂以3点、5点、7点、9点、12点明显，7点见齿线外露，皮肤及黏膜连为一体，肌间沟消失。肛内3点、9点自齿线向近端分别扪及两条长约3cm索状质韧组织，位于黏膜下，活动好，表面光滑，未扪及质硬肿物。肛镜下见直肠黏膜隆起水肿充血局部黏膜糜烂渗血。 术前诊断环状混合痔 手术指征1、症状：反复便时肛门出血；2、体征：截石位膝胸位肛缘一周肿物脱出，肿物外侧面覆盖皮肤呈隆起外翻状，质软，内侧面黏膜脱垂呈充血水肿状，局部黏膜糜烂并见曲张小血管破裂出血。脱垂以3点、5点、7点、9点、12点明显，7点见齿线外露，皮肤及黏膜连为一体，肌间沟消失。肛内3点、9点自齿线向近端分别扪及两条长约3cm索状质韧组织，位于黏膜下，活动好，表面光滑，未扪及质硬肿物。肛镜下见直肠黏膜隆起水肿充血局部黏膜糜烂渗血；3、术前相关检查示无明显心肺肝功能异常，无明显手术禁忌症，4、患者保守治疗无效，现要求手术治疗，已谈话签字，做好术前准备。拟施手术名称和方式：吻合器痔上黏膜环切、外痔皮赘切除术 拟施麻醉方式：腰麻 注意事项：配合麻醉手术，预防麻醉意外；无菌操作预防术后伤口感染；精细操作避免肛门括约肌等正常组织损伤预防肛门失禁；注意荷包缝合高度、缝合方法、双荷包距离，预防吻合口撕裂、损伤肛垫及齿线；充分止血预防术后吻合口出血；切除残余外痔皮赘时充分保留正常皮肤及黏膜预防术后肛门狭窄；术后控制补液量预防尿潴留；术后保持大便通畅成形预防肛门狭窄及伤口感染。
手术记录：痔上黏膜环切术 吻合器痔上黏膜环切、外痔皮赘切除术
1、 麻醉成功后取截石位，术野消毒，铺无菌巾。探查，截石位肛缘一周肿物脱出，肿物外侧面覆盖皮肤呈隆起外翻状，质软，内侧面黏膜脱垂呈充血水肿状，局部黏膜糜烂并见曲张小血管破裂出血。脱垂以3点、5点、7点、9点、12点明显，7点见齿线外露，皮肤及黏膜连为一体，肌间沟消失。肛内3点、9点自齿线向近端分别扪及两条长约3cm索状质韧组织，位于黏膜下，活动好，表面光滑，肛内可容四指，未扪及质硬肿物。术中诊断为“环状混合痔”，决定行吻合器痔上黏膜环切术。
2、充分扩肛，肛内植入扩肛器，取出导入器，固定透明肛镜，置入缝扎器，
于齿状线上约3cm、4cm分别做荷包缝合，荷包缝针点自出针点原位进针，荷包缝线深达黏膜下层并保持在同一水平。旋开圆形吻合器至最大位置，将吻合器抵钉座导入并置双荷包线以上，收紧荷包线并打结，带线器自吻合器侧孔拉出做牵引。适度牵拉荷包线并旋紧吻合器，将圆形吻合器送入肛门直至4cm刻度处。击发吻合器，松开手柄，静待30S，将吻合器旋开直1/2-3/4圈后缓慢退出。检查见吻合口3点、12点渗血，以2-0Vyele线跨吻合口缝扎止血。另于吻合口7点、11点各缝扎一针加固吻合口。
3、拆除肛镜，见肛缘3点、5点、7点、9点、12点残余外痔。自3点肛缘外约1cm外痔隆起处取狭长形切口切开皮肤至齿线下，于切口下潜行剥离痔核组织，修剪多余皮缘使切口平整，切口近端结扎止血并悬吊。同法处理5点、7点、9点、12点残余外痔，并使各结扎点不在同一水平面上。检查吻合口完整无出血，肛腔通畅。
4、肛周再次消毒后以1%美兰注射液1ml于0.25%布比卡因注射液5ml混合后于肛周皮下呈点状均匀封闭注射。肛内纳太宁栓3.4g，双氯芬酸钠栓50mg，肛内置肛管引流，外包扎。
5、检查切除黏膜完整，宽约2cm-3cm，未见肌层及肛腺组织。黏膜上可扪及索状质韧组织。标本送病人过目后，病人同意送病检。术毕。
术后处理：预防性抗感染治疗，拟头孢匹胺注射剂4.0静滴抗感染，该药为第二代头孢菌素类抗生素，可致过敏、消化系统不良反应等，告知患者。给予必要止疼。必要时导尿。后期坐浴、消肿、换药、保持大便通畅成形等处理。 拟阿莫西林钠氟氯西林钠3.0静滴抗感染，该药为青霉素类抗生素，可致过敏、消化系统不良反应等，告知患者。
术后注意观察事项：药物反应、大便通畅情况及颜色性状、小便通畅情况、肛门敷料血液浸染程度、肛管引流物颜色量及性状，肛门疼痛程度、生命体征。

出院记录： 入院病情及诊疗经过：患者因“反复便时肛门出血三年”入院.入院查体：T 36.6℃，P 78次/分，R 20次/分，BP 110/70mmHg心肺腹未见明显异常。截石位膝胸位肛缘一周肿物脱出，肿物外侧面覆盖皮肤呈隆起外翻状，质软，内侧面黏膜脱垂呈充血水肿状，局部黏膜糜烂并见曲张小血管破裂出血。脱垂以3点、5点、7点、9点、12点明显，7点见齿线外露，皮肤及黏膜连为一体，肌间沟消失。肛内3点、9点自齿线向近端分别扪及两条长约3cm索状质韧组织，位于黏膜下，活动好，表面光滑，未扪及质硬肿物。肛镜下见直肠黏膜隆起水肿充血局部黏膜糜烂渗血。术前查血常规、尿常规、粪常规潜血、肝功能血糖、凝血分析、乙肝三系、心电图、胸部正位平片检查报告结果均未见明显异常。做好术前准备，于2011年3月8日在腰麻下行吻合器痔上黏膜环切、外痔皮赘切除术。术后行预防性抗感染、止血、消肿、换药、保持大通畅成形等治疗。出院情况：患者一般情况良好，大便规律，通畅成形，无便血、无发热，肛门轻度坠胀疼痛感，无肛门漏气漏便，排便控便良好。查体:膝胸位肛门外皮肤光整，肛缘无水肿肿痛，无肿物脱出，无血栓。肛内扪及吻合口完整，局部触及隆起水肿，肛内可顺利通过食指，肛门松紧适宜，指套不带血迹。出院医嘱：
1、保持肛周清洁、干燥。出院后近期内在便后或睡前用温盐水或0.02%高锰酸钾消毒液坐浴２０分钟或洗肛门，必要时肛内涂搽痔疮膏；2、饮食要规律。忌食一切辛辣、刺激性食物及油腻、生冷及热性食物，以保持排便通畅、成形；3、生活有规律，注意劳逸结合，避免劳累。避免久坐、久站或长时间步行减少剧烈运动，避免局部过度摩擦，避免腹压过高。4、出院一周后回院复查，病情变化请随时就诊。

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