罗布卡因骶麻在肛门直肠手术中的临床应用.doc

罗布卡因骶麻在肛门直肠手术中的临床应用
武汉市第八医院 （430010）詹苏 杨超 王领
武大中南医院 （430070）王焱林

[摘要]目的 观察0.375%罗布卡因与0.375%布比卡因骶麻在肛门直肠手术中应用中对感觉神经阻滞，运动神经阻滞，肛门松弛度，术中毒性反应及术后并发症。方法 90例行肛门直肠手术病人，ASAI-II级。病人随机分为两组：A组为0.375%罗布卡因，B组为0.375%布比卡因。所有的病人常规术前肌肉注射阿托品0.5mg、鲁米那0.1mg。入室后开通静脉输平衡液，监测BP、HR、Spo2。取右侧卧位，于骶裂孔进针，采用7号针头。穿刺成功后，首次推注局麻药5ml为试验量,观察5分钟后再次追加20ml，高龄病人酌减。注射完毕后，病人仍保持右侧卧位，等待麻醉满意以后病人在膝胸卧位下完成手术。结果 两组病人年龄、体重、身高等资料无显著性差异〈p>0.05〉。A组、B组在麻醉用药量、平面，感觉阻滞起效时间 、肛门松弛、麻醉满意程度无显著差异。但在运动神经阻滞，术中毒性反应，术后尿潴溜，A组明显优于B组。讨论 罗布卡因是一种新型的酰胺类长效局麻药，对中枢神经系统和心脏的毒性低，与相同浓度布比卡因相比术中耳鸣、头昏，一过性意识消失的毒性反应低。与罗布卡因结构与理化特性有关Rsenberg等①研究表明罗布卡因脂溶性小于布比卡因，对粗大有鞘膜神经A纤维阻滞比布比卡因慢而弱，故低浓度时出现明显的感觉运动神经分离阻滞现象。肛门直肠部位手术相对短小，病人保持膝胸卧位能够充分暴露手术野，所以对感觉神经要求较高，对运动神经阻滞要求较低。罗布卡因骶麻下的A组所有病人均可以保持膝胸卧位完成手术。肛门直肠手术后并发症主要是尿潴留。尿潴留原因较多，肛门直肠的神经支配与泌尿系统属同一神经节段（S2-S4），支配膀胱的副交感神经从S2-S4发出节后神经，使膀胱逼尿肌收缩和膀胱内括约肌松弛，引起排尿作用。当骶神经被阻滞，逼尿肌松弛，自主排尿困难，而造成尿潴留。另外病人不习惯床上排尿、手术创口疼痛都能引起尿潴留。我院在使用罗布卡因后，病人运动功能恢复快，伤口疼痛减轻，尿潴留的发生率相对减少。可见0.375%罗布卡因具有很好的麻醉及镇痛效果，能保证肛门直肠手术体位（膝胸卧位），而无严重并发症及不良反应。因此0.375%罗布卡因骶麻应用于肛门直肠手术是安全可靠的。

罗布卡因骶麻在肛门直肠手术的临床应用
武汉第八医院（430010）詹苏 杨超 王领
武大中南医院（430070）王焱林

我院每年在改良式的骶麻下行肛肠手术近几千例，于2003年使用0.375% 罗布卡因改良骶麻下行肛门直肠手术。本文通过与经典的0.375%布比卡因改良骶麻的对比，观察感觉神经阻滞，运动神经阻滞，肛门松弛情况，术中毒性反应及术后并发症。

资料与方法
一般资料：选择肛门直肠部位手术病人共90例，其中混合痔58例，肛瘘21例、肛裂2例、肛周脓肿4例、直肠粘膜脱垂3例、直肠下段息肉2例。年龄46.14±12.30岁，最大81岁，最小18岁。男60例，女30例。ASA均为 I-II级。手术时间最短20分钟，最长90分钟。随机分为两组，每组45例、A组为0.375%罗布卡因与B组为0.375%布比卡因。
麻醉方法：所有的病人常规术前肌肉注射阿托品0.5mg、鲁米那0.1mg。入室后开通静脉输平衡液，监测BP、HR、Spo2。取右侧卧位，采用7号针头，于骶裂孔进针。穿刺成功后，首次推注局麻药5ml为试验量,观察5分钟后再次追加20ml，高龄患者酌减。注射完毕后，病人仍保持右侧卧位，等待麻醉满意以后病人在膝胸卧位下完成手术。观察（1）感觉神经阻滞评估：感觉阻滞时间为病人出现发热或麻木的时间。（2）运动神经阻滞分级：按Bromage分级：0级：双下肢无任何感觉，1级：双下肢麻木，2级：双下肢麻木无力可保持膝胸卧位，3级：不能膝胸卧位。（4）运动阻滞维持时间。（3）麻醉期间毒性反应（耳鸣头昏，一过性意识消失等）,术后并发症（尿潴留等）。（5）肛门松弛度由术者评分，分为非常满意，满意，不满意三级。
统计分析：各项指标数据均以均数±标准差（x±s）表示。计数资料采用四格表确切概率法分析，组间比较采用单因素方差分析，以p<0.05为有显著性差异。
结 果
两组病人年龄、体重、身高等资料无显著性差异（p>0.05）。感觉阻滞评估见表1、运动阻滞分级见表2、运动阻滞维持时间见表3、术中毒性反应和术后并发症见表4、肛门松弛度见表5。
从上述表中可以看到A组、B组在麻醉用药量、平面，感觉阻滞起效时间 、肛门松弛度、麻醉满意程度无显著差异。但在运动神经阻滞维持时间，术中毒性反应，术后尿潴溜。A组明显优于B组。　

表1 感觉阻滞评估

组别
起效时间（min）
最高平面
平面固定时间（min）
A组
9.36±3.52
S2
12.21±5.70
B组
9.44±3.36
S2
12.02±5.02

表2 运动阻滞分级

组别
0 （%）
I（%）
II（%）
III（%）
A组
6（13.3%）
37（82.2%）
12（26.7%）
0（0%）
B组
4（8.8%）
30（66.7%）
13（28.9%）
8（17.8%）﹡
与B组相比，﹡ p<0.05

表3 运动阻滞时间

组别
起效时间（min）
维持时间（min）
镇痛维持时间（min）
A组
12.0±5.02
144.7±36.8*
345.7±87.9*
B组
13.1±4.65
215.7±71.3
237.2±95.7

表4 术中毒性反应及术后并发症

组别
术中毒性反应例数（%）
术后并发症例数（%）
A组
1（2.2%）﹡
2（4.4%）﹡
B组
6（13.3%）
11（24.4%）
与B组相比，﹡ p<0.05
表5 肛门松弛满意情况

组别
非常满意（%）
满意（%）
不满意（%）
A组
24（53.5%）
20（44.4%）
1（2.2%）
B组
22（48.9%）
21（46.7%）
2（4.4%）

讨 论
罗布卡因是一种新型的酰胺类长效局麻药，对中枢神经系统和心脏的毒性低，与相同浓度布比卡因相比术中耳鸣、头昏，一过性意识消失的毒性反应低。与罗布卡因结构与理化特性有关Rsenberg等①研究表明罗布卡因脂溶性小于布比卡因，对粗大有鞘膜神经A纤维阻滞比布比卡因慢而弱，故低浓度时出现明显的感觉运动神经分离阻滞现象。肛门直肠部位手术相对短小，病人保持膝胸卧位能够充分暴露手术野，所以对感觉神经要求较高，对运动神经阻滞要求较低。罗布卡因骶麻下的A组所有病人均可以保持膝胸卧位完成手术。肛门直肠手术后并发症主要是尿潴留。尿潴留原因较多，肛门直肠的神经支配与泌尿系统属同一神经节段（S2-S4），支配膀胱的副交感神经从S2-S4发出节后神经，使膀胱逼尿肌收缩和膀胱内括约肌松弛，引起排尿作用。当骶神经被阻滞，逼尿肌松弛，自主排尿困难，而造成尿潴留。另外病人不习惯床上排尿、手术创口疼痛都能引起尿潴留。我院在使用罗布卡因后，病人运动功能恢复快，伤口疼痛减轻，尿潴留的发生率相对减少。可见0.375%罗布卡因具有很好的麻醉及镇痛效果，能保证肛门直肠手术体位（膝胸卧位），而无严重并发症及不良反应。因此0.375%罗布卡因骶麻应用于肛门直肠手术是安全可靠。

参 考 文 献
1 Rosenberg PH,Kytta J. AlilaA. Absorption of bupiva-cainc, etidoccaine.lignocaune and ropivacaine into n-hep-tane, rat sciatic nerve. And human. Extramural and subcutaneous fat. Br J Anaesth. 1986.58:310-314
2 韩非 修萍 李文志 等。相同浓度罗比卡因与布比卡因用于颈神经丛阻滞比较。临床麻醉学杂志，2004.7：410-412
3 王凤君 湛冰 吴晓。罗比卡因骶麻在小儿的应用。临床麻醉杂志，2002.1：48