川崎病随访中运动负荷试验异常的临床意义.doc

川崎病随访中运动负荷试验异常的临床意义
运动负荷试验在川崎病随访中的临床意义
摘要：
目的：探讨运动负荷试验在川崎病随访中的临床意义。方法：采用美国GE公司生产的case8000活动平板对本院2005年来诊断为KD的96例患儿，分别于初诊当月、3个月、6个月、1年、2年进行平板运动试验，记录EECG各项参数。结果：96例患儿初诊当月、3个月、6个月、1年、2年随访EECG的异常例数分别是35例（36.5%）、31例（32.2%）、26例（27.1%）、21例（21.8%）、10例（10.4%），患儿运动耐量下降所占的比例最高（13.5%），早搏次之。结论：1、川崎病随访中运动负荷试验非常必要；2、随访中运动负荷试验和超声心动图同等重要；3、EECG是KD患儿随访中非侵入性检查的一种安全可行的方法。
关键词：川崎病；平板负荷试验；冠状动脉损害
皮肤黏膜淋巴结综合征又称川崎病(Kawasakidisease，KD)，为系统性血管炎，主要累及全身小到中等动脉,其中冠状动脉损害(CAL)及其严重程度是决定其预后的主要因素，并成为儿童后天性心脏病的最常见原因之一[1]，故其诊断和随访至关重要。运动负荷试验在冠状动脉疾病的诊断和随访中发挥着重要作用[2]。 运动负荷试验是检查中人为施加一定负荷，测定心肌耗氧量和增加冠状动脉循环供氧的能力，诱发潜在的心肌缺血发作，明显提高心电图异常和冠状动脉疾病的检出率。我院自2000年开始了KD患儿的诊断、跟踪、随访和研究，现将川崎病患儿运动负荷试验的随访总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 自2005年来确诊KD患儿，由于年龄较小的患儿不能配合运动负荷试验，故选择年龄为4-12岁的患儿96例，男59例，女37例，随访年限为2-7年。
1.2 方法
1.2.1 确诊KD的患儿均进行超声心动图检查和运动负荷试验(活动平板试验，EECG)检查，随诊时间分别为初诊当月、3个月、6个月、1年、2年。确诊有巨大冠状动脉瘤或已确定有心肌缺血的患儿列为运动负荷试验的禁忌症。
1.2.2 运动负荷试验(EECG)检查： EECG前进行风险评估，采用美国GE公司生产的case8000活动平板进行试验，分级标准采用改良Bruce方案，运动终点参照文献[3]ACC/AHA2002年公布的运动试验指南标准。运动前分别记录卧位、站位、深呼吸时心电图，测定运动前、中、后血压，运动后继续观察心电图5-10分钟，直到心率恢复运动前心率时为止。满足下列条件之一者即判为平板运动试验阳性[4]: (1)患者在运动中出现典型心绞痛; (2)患者在运动中或运动后,心电图在J点后60 ms ST段呈水平型或下斜型下降0. 1mV、持续时间≥1min，或原先ST段下降者运动后在原来下降基础上再下降0.1mV; (3)患者在运动中收缩压下降≥10 mmHg。终止运动的指征是[4] : (1)收缩压下降≥10 mmHg; (2)出现心绞痛; (3)出现晕厥等恶性神经系统症状; (4)出现低灌注症状，如发绀、面色苍白; (5)出现持续性室性心动过速; (6) ST段抬高≥1. 0mV。观察心电图各项参数：运动耐量、传导阻滞（房室传导阻滞、室内传导阻滞）、早搏（房早、室早）、ST-T改变、运动试验是否达到阳性标准。
2 结果
确诊KD的96例患儿，分别于初诊当月、3个月、6个月、1年、2年进行运动负荷试验和超声心动图检查，详细资料见附表。
附表：患儿运动负荷试验、心脏超声资料
随访时间 运动负荷试验（EECG） 心脏超声
正常 阳性 耐量下降 传导阻滞 早 搏 ST-T波异变 正常 三尖瓣反流 肺动脉瓣反流 冠脉扩张 冠脉瘤
第一次 61 2 13 8 11 6 67 9 5 19 3
三个月 65 2 9 8 8 5 72 9 4 13 4
六个月 70 2 7 7 6 4 79 8 4 7 3
一 年 75 1 6 7 5 2 83 5 3 4 2
二 年 86 1 2 3 4 0 90 2 2 1 2
注：EECG试验中患儿可能同时伴有两项结果异常，心脏超声检查中，有的患儿同时存在三尖瓣和肺动脉瓣反流。
96例患儿初诊当月、3个月、6个月、1年、2年随访EECG的异常例数分别是35例（36.5%）、31例（32.2%）、26例（27.1%）、21例（21.8%）、10例（10.4%），从本组资料显示，患儿运动耐量下降所占的比例最高（13.5%），早搏病例以室性早搏为主，房性早搏次之，传导阻滞中以不完全性右束支阻滞多见，房室阻滞次之。随着临床积极治疗，EECG异常的例数在减少。随访心脏超声的资料显示：患儿初诊当月、3个月、6个月、1年、2年心脏超声的异常例数分别是29例（30.2%）、24例（25.0%）、19例（19.8%）、14例（14.6%）、6例（6.3%），其中冠脉损伤比例分别是22.9%、17.7%、10.4%、6.3%、3.1%。
3 讨论
3．1 川崎病随访中运动负荷试验的必要性 据有关资料显示：单纯近端的冠状动脉扩张（CAD）或冠状动脉瘤（CAA）如无血栓堵闭并不影响冠脉血流量， ECG可无异常；但冠状动脉远端小血管狭窄、血栓形成或闭塞则可致心肌缺血从而导致ECG异常[5]，主要表现为ST-T改变、低电压、Q-T间期延长、P-R间期延长、束支传导阻滞和室性期前收缩等，利用ECG改变可以预测冠状动脉损害（CAL）。有研究表明，对KD患儿作早期ECG检测，CAL组ECG异常率显著高于无CAL组[6]，因此早期ECG检测有助于判断有无冠状动脉病变。而运动负荷试验是在检查中人为增加一定负荷，测定心肌耗氧量和冠状动脉循环供氧的能力，诱发潜在的心肌缺血发作，明显提高冠状动脉疾病的检出率。从本次试验附表资料显示，随访患儿运动负荷试验异常的比率分别为36.5%、32.2%、27.1%、21.8%、10.4%，川崎病患儿心电图异常的原因可能与冠脉损伤后影响心肌的供血有关，显示运动负荷试验能明显提高川崎病患儿心电异常的检出率，说明早期积极进行运动负荷试验检查的必要性，运动试验异常病例中以患儿运动耐量下降所占的比例最高，其次是早搏和传导阻滞。
3．2 随访中运动负荷试验和超声心动图同等重要 本组资料显示，96例患儿在超声心动图检查结果中，其冠脉损伤比例分别是22.9%、17.7%、10.4%、6.3%、3.1%，两种随访检查中发现两者有相关性，比如随访中有1例巨大冠脉瘤患儿目前仍然呈冠脉瘤样扩张5 mm，无栓塞和狭窄，其EECG结果为右束支阻滞、运动试验阳性。所有随访病例中，有的患儿超声显示异常，而EECG正常，相反有的患儿EECG正常，而心脏超声异常。比如3个月随访时17例超声心动图显示有明显的冠状动脉异常，运动负荷验结果是2例达到阳性标准，9例运动耐量下降，其余表现为ST-T改变或其他，而5例心电图均为正常。相对应运动负荷试验中，31例患儿运动试验心电图为异常（如T波改变、早搏），室性早搏6例，其中1例发病时冠脉一过性扩张，传导阻滞8例，其中4例发病时冠脉有一过性改变。4例起病时有冠脉瘤患儿2例EECG均无明显异常；2例为EECG耐量下降，13例超声心动图检查结果为正常。这些都说明随访中两项检查有相关性，但未必有必然性联系，运动负荷试验属于心电生理的检查，而超声心动图是影像学的检查，两者检查的临床意义不能等同，随访中两项检查都非常重要，为了在随访中更详细地了解川崎病患儿的恢复情况，随访中应同时注重两者的检出情况。
3．3 EECG是KD患儿随访中非侵入性检查的一种安全可行的方法 资料显示：由于冠状动脉远端病变者往往多伴近端病变，因此美国心脏病协会建议在KD的早期及以后的每次随访中均应作ECG检测，并且在最后一次随访时建议作加负荷ECG检查[6]。有资料表明4岁半以上川崎病患儿中应用运动负荷试验评价其冠状动脉损害，可重复多次检查，是一种安全可行的评价冠状动脉病变的非侵入性检查方法[7]。目前诊断KD并冠状动脉病变主要依靠二维超声心动图检查，但其很难发现狭窄或血栓性病变及远端冠状动脉的病变。近年来有报道经导管冠状动脉造影及64层螺旋CT冠状动脉成像诊断KD冠状动脉病变[8]，但均为损伤性检查，重复操作性差，患儿不宜合作，不宜作为首选方法。运动试验在KD患儿的随访与诊断中非常有用，可重复多次检查，不仅是评价冠状动脉病变非侵入性检查的一种安全可行的方法，能有助于冠状动脉病变危险层次的划分及制定进一步的治疗方案，更有助于发现冠状动脉损害后所致的心电变化情况。但运动试验对于诊断、随访KD又存在局限性，对于年龄小无法合作者或因心脏病活动受限的KD患儿无法完成试验。
参考资料：
[1] Ashley E,Myers J, Froelicher V. Exercise testing in clinicalmedicine[J].Lancet, 2000, 356(9241): 1592-1597.
[2]王阳 朱家莱 金兰中等.川崎病心肌损伤在疾病各期各随访管理中的观察.北京医学,2009,31(4):205
[3]Gibbons RJ，Beasley JW. ACC/AHA 2002 guideline update forexercise testing：a report of the american college of Cardiology /American heart Association Task Force on Practice Guidelines［J］. J Am Coll Cardiol，2002，40：15311540.
[4] Chang RK, GurvitzM, Rodriguez S,et al. Current practice of exercisestress testing among pediatric cardiology and pulmonology centers in theUnited States[J].PediatrCardiol, 2006, 27(1): 110-116.
[5] 吕进泉 川崎病并发冠状动脉损害的诊断 JOURNALOF PRACTICAL ELECTROCARDIOLOGY JS(2009)Vol·18No·2 ：155-156
[6] 忻悦，吕进泉 心电图对川崎病冠状动脉损害的诊断价值.实用心电学杂志, 2007,16(6): 413~414
[7] 曹黎明，秦玉明，周凯等 平坂运动试验评价川崎病并冠状动脉损害32例 实用儿科临床杂志 2010，25（7）：531-532
[8] Nedeljkovic I,OstojicM, Beleslin B,etal.Comparison ofexercise, dobu-tamine-atropine and dipyridamole-atropine stress echocardiography indetecting coronary artery disease[ J].Cardiovasc Ultrasound, 2006, 4:22.