超声刀在锁骨上切口.doc

超声刀经锁骨上斜切口入路甲状腺手术中的应用体会
摘 要：目的：探讨超声刀经锁骨上斜切口入路行甲状腺手术的可行性。方法：回顾分析2009年1— 10月我院超声刀经锁骨上切口甲状腺手术的76例患者临床资料。结果：声音嘶哑2例，无面部皮肤麻木及手足抽搐病例。手术切口长度4~6cm，手术时间30～60min，平均45min，术中出血5~20ml。术后平均住院时间2~3天，术后随访时间3~6月，所有有并发症的病例均恢复正常。结论：超声刀经锁骨上斜切口入路甲状腺手术的手术时间短，术中出血少，并发症少，术后恢复快，经锁骨上斜切口入路甲状腺手术在超声刀得辅助下手术难度变小，同时具有相当的美容效果。
关键词甲状腺切除；锁骨上切口手术：美容效果
中图分类号：R581 文献标识码：
由于超声刀具有良好的止血效果和切割功能，近些年来在外科临床上得以迅速推广。我院2010年01月01日至2010年03月01日收治76例超声刀经锁骨上斜切口甲状腺手术患者，效果较好，现报道如下
1 资料与方法
1 一般资料 例患者当中，男性28例，女性48，年龄18~76岁，平均44岁，男女比例1:2，其中结节性甲状腺肿21例，甲状腺腺瘤45例，甲状腺微小癌10例。所有病例均采用超声刀经甲状腺锁骨上斜切口手术。
2 麻醉方法
所有手术麻醉方法均采用局部浸润麻醉，术中不能耐受时加基础麻醉或可改用全身静脉麻醉
3 手术方法
切口位于锁骨上1~1.5cm，胸锁乳突肌及其内侧，取后仰卧位，颈肩部稍垫高。根据病变是否为单侧、双侧及甲状腺肿物大小而相应确定切口的长短，一般为4~6cm，。依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，向上下游离皮瓣范围同传统手术。在胸锁乳突肌前缘切开颈筋膜，用甲状腺拉钩向两侧牵开，充分显露甲状腺组织，术中操作基本全用超声刀，且在处理甲状腺上、下、中级血管时，注意用反复凝固止血后再切割血管，术后甲状腺创面均无需丝线缝合，置放引流管自原切口引出。
结果
声音嘶哑2例，无面部皮肤麻木及手足抽搐病例。手术切口长度4~6cm，手术时间30～60min，平均45min，术中出血5~20ml。术后平均住院时间2~3天，术后随访时间3~6月，所有有并发症的病例均恢复正常。
讨论
传统的甲状腺手术入路具有手术野开阔，操作方便的优点．是目前甲状腺外科最广为采用的手术路径，但同时也存在颈前血管及淋巴管的破坏，引起颈部软组织术后肿胀的缺点，且甲状腺手术正好位于颈前衣领开口处．传统手术方法将在颈前正中留有5~10cm的疤痕，极其影响美容，另外气管前粘连也是常见的并发症。而锁骨上斜切口入路行甲状腺手术不伤颈前浅静脉，术后颈前平整、美观，同时可直接显露甲状腺外侧间隙及横过此间隙的甲状腺中静脉、甲状腺下动脉，从而使患侧甲状腺术野显露更清楚。
腔镜甲状腺手术具有颈部无手术疤痕，美容效果最佳的优点但手术适应症较窄，手术创伤较大，操作难度较大，手术时间长，术后恢复慢，且手术费用昂贵的缺点。
而经锁骨上斜切口入路行甲状腺手术则很好的兼顾了以上两者的优点，同时也极大的避免了两者的缺点。其切口在颈侧边，在颈部装饰或衣领的遮盖下，手术切口得到隐蔽，保证颈部美容效果，且切口在锁骨上侧入路切口，皮肤的切口经内缝合，愈合后的切口疤痕细微，且气管前粘连等并发症轻微。因此锁骨上斜切口入路是安全可行的。
超声刀是一种同时具有电凝止血和切割功能的刀源，由超声频率发生器和刀头组成，发生器能产生55.5KHz的超高频的和60~100um的机械振动，刀头将机械振动传导至组织，使组织内的水分子气化、蛋白质氢键断裂、组织崩解、组织被切开或凝固，血管闭合。振动频率越高则切割速度越快，振幅越小则切割力越小，超声刀的机械功还有一个作用就是将血管壁的蛋白质凝固融合，使血管壁得以闭合封闭的强度虽然比不上丝线结扎，但却也大大强于电刀，有学者通过对比研究发现单级电刀与超声刀分别凝固1、5、9秒，组织损伤范围分别为2.5、6、7mm与0.8、2、3.5mm，可见超声刀对周围组织的损伤远小于电刀，其精确的切割作用，使它可安全地在重要的脏器和大血管旁边进行分离切割，并且少烟少焦痂使手术视野更清晰、缩短手术时间。实际实用中，它能够封闭直径3~5mm的血管，而蛋白质凝固融合通常需要一定的时间，因此切割的速度不能太快。超声刀的刀头由固定的刀杆和活动的刀垫组成，固定刀杆是功能面，活动的刀垫不传导能量（即无功能面），超声刀的无功能面需朝向要保护的组织，因为这一面的热效应是很小的。本组有2个病例出现后返神经入喉处的损伤就是未有效的保护好神经而出现的热损伤，但因为损伤较轻微，所以经过数月后又逐渐恢复正常。
另外，由于超声刀具有良好的止血和切割效果，我们改变了传统的手术操作步骤，特别适合经锁骨上斜切口入路，因为切口较小，术野先对较小，游离腺体一般先下级开始，边切边凝，操作简单，是甲状腺手术操作方法的一次革新。超声刀经锁骨上斜切口入路甲状腺手术的手术时间短，术中出血少，并发症少，术后恢复快，经锁骨上斜切口入路甲状腺手术在超声刀得辅助下手术难度变小，同时具有相当的美容效果。值得我们进一步推广，使更多的患者能从中受益。

应用
陈德兴等 报道经腋下入路施行内镜甲状腺切除术术式无法越过正中线处理对侧甲状腺疾病，仅适合于单侧腺叶的甲状腺疾病。国外报道．经内镜甲状腺手术适应证仅限于的病例大部分患者仍需传统切口手术。矮胖患者、颈短患者不宜使用该人路行双侧甲状腺大部切除。术中在切开皮肤后应注意保护皮神经、颈外静脉，其它注意事项与传统甲状腺手术相同。精细的解剖和止血是减少手术并发症的关键。对初学者来说最好先行单侧腺瘤摘除术、单侧甲状腺大部切除术训练；双侧甲状腺大部切除术应严格选择病例，对颈部偏瘦患者特别适用。
前景

随着腔镜(微创)外科的发展，腔镜(微创)技术运用甲状腺手术，实现微创的颈部无瘢疤甲状腺切除术得到认可，但手术费用较贵，有条件的医院或三甲医院实施。在基层医院实行锁骨上斜切口侧入路在甲状腺手术，无需特殊器械，不额外增加病人的手术费用，有推广价值。

参考文献：

甲状腺手术路径起初均为颈部入路，以后陆续出现了多种不同的路径。主要是切口向颈外移位．尽量减少或避免颈部发生疤痕。且由于解剖位置的关系，促进手术位置的移位(1)颈部径路：目前报道的主要有上颈部途径、颈部充气法和胸骨上窝途径。上颈部途径：手术空间由4个传统拉钩产生。它的优点是：不需要C0 或特殊悬吊装置来维持操作空间，手术时间短，容易达到甲状腺上极。颈部充气法：在胸骨切迹上做一0．5cm的切口。切口周围须做一荷包缝合开始用CO 维持空间，压力8-10mmHg；胸骨上窝途径：根据肿瘤大小，于胸骨上窝上做一1．5～2．0cm的横行切13，仍由2、3个小拉钩牵拉维持。优点是颈部径路仅在颈部留下个小疤痕。它的美容效果明显优于传统的开放手术。但对于某些人就算颈部小疤痕，她们也感到不满意，于是部分学者把手术切口转移到隐蔽的胸部。胸部径路：目前见报道的有锁骨下途径、腋窝途径和乳房途径锁骨下途径：主要切口瘫痕移至前胸，但是目前应用者较少。腋下途径：该路径遥远，无法处理对侧甲状腺．应用者寥寥无几。乳房途径：在两乳头之间做一1．5cm的切口至深筋膜，钝器分离前胸部的皮下间隙，荷包缝合切口，充入CO至6mmHg，于左右乳晕内上缘分别做0．5cm切口．用超声刀分离胸部皮下间隙和颈阔肌下间隙，建立手术操作空间。此方法可同时处理两侧甲状腺病灶。术后颈部无切口，胸部手术疤痕小，部位更加隐蔽，可被内衣掩盖，最符合现代服装的审美观，己被大多数学者所接受。其缺点是切口距病灶较远，胸部皮下间隙需大范围分离，操作难度和手术创伤较其它径路大。颈前悬吊法：此法先分离颈阔肌下平面．形成间隙。然后在颈中线前方皮下层置入钢丝，将其固定在L形臂上，提拉起颈前皮瓣后固定在，即形成一帐篷式的操作空间。该法与CO 充气法相比，优点是没有气体所致的并发症，手术更安全，但手术空间显露不够充分，操作不方便。