新生儿抢救规范及流程.doc

新生儿抢救制度及规范
一、抢救流程

二、物品准备
1、如何准备气管套管？

管内径（毫米）
新生儿体重（克）
妊娠周数
2.5
<1,000
<28
3.0
1,000～2,000
28～34
3.5
2,000～3,000
34～38
3.5～4.0
>3,000
>38

　　如何准备喉镜和其它用品？
　　1、首先选择适当型号的叶片并把它装到喉镜把柄上
　　　* 早产儿用0号
　　　* 足月儿用1号
　　2、检查电源，打开开关，检查电池及灯泡功能是否正常，灯泡是否旋紧，以免插入时松动或脱落。
　　3准备好吸引器装置备用：
　　　* 吸引源调节到100毫米汞柱，连接套管。
　　　* 连接10号（或10号以上）吸管和套管，使其能吸出口鼻内的分泌物。
　　　* 如需保留气管套管，经套管内吸管吸痰，则应准备小号吸管（5号、6号或8号，依套管型号而定）。
气管套管型号
吸管型号
2.5
5号或6号
3.0
6号或8号
3.5
8号
4.0
8号或10号
　　4、准备能供90%至100%浓度氧的复苏气囊和面罩，以备插管前后用及插管失败时使用。插管后最初检查套管是否放置好和必要时提供持续的人工呼吸时，都需要使用不带面罩的气囊来给新生儿输氧。
　　5、打开氧气开关，氧气管应连接氧气源提供100%常压氧气，或连接复苏气囊。氧气流量应调到5至10升/分钟。
　　6、需要一付听诊器，检查双肺呼吸音。
　　7、剪胶布或准备固定装置。
　　正确插入套管需要了解哪些解剖标志？
　　与气管插管有关的解剖标志在图1和2中已标出。利用所有插图学习这些标志相应的位置，因为在操作过程中这些标志十分重要。

图1.气道解剖图

图2. 声门和周围结构的照片和图片

　三、气管插管规范
　应如何摆放新生儿体位使气管插管更容易？
　　新生儿复苏的正确体位与气囊面罩人工呼吸一样：平卧，头在中线位置，颈部轻度仰伸。在肩胛后垫一卷纱布有利于保持颈部的仰伸。该体位是气管上端与视线在同一直线上的最佳位置，插入喉镜后即可见到声门。注意不要使颈部过度仰伸，否则气管上端高于视线，且气管变狭窄，不利于空气进入。如颈部仰伸不够，则下巴贴近胸部，那么将会看到后咽，而无法直视声门（图3）。
　　如何持喉镜？
　　接通喉镜电源，左手持喉镜，夹在拇指与前两个或三个手指间，叶片朝外（图4）。应有一、两个手指空闲，靠在新生儿面部提供稳定性。不论是左势还是右势者都只能用左手握镜。若用右手握镜则叶片的弯度要遮挡视线，声门不能暴露，套管无法插入。

图4. 持喉镜的正确手势
图5. 准备插入喉镜
图3. 气管插管正确和错误的体位

　如何看到声门并插入套管？
　　在复苏过程中，这些步骤需要快速完成（约20秒内）。
　　首先，用右手稳住新生儿头部。最好有助手控制头部呈期望的“吸气”位置。整个过程中，应常压给氧（图5）。
　　第二，喉镜叶片应沿着舌面右边滑入，将舌头推至口腔左边，推进叶片直至其顶端达会厌谷，即刚超过舌根（图6）。可能需要用右手食指张开新生儿的口腔，以便插入喉镜。
　　第三，轻轻抬起叶片，舌头即抬起，暴露喉区。上抬时需将整个叶片平行朝镜柄方向移动，不可上撬叶片顶端来抬起叶片，而把镜柄后拉（图7）。上撬而不是抬高叶片顶端既不能暴露声门，又会把过大压力作用在患儿牙龈上，从而损伤牙龈或影响日后牙齿的发育。

图6. 喉镜位置示意图
图7. 抬起喉镜叶片以暴露咽喉
　　第四，寻找解剖标志。如叶片顶端在会厌谷正确放置，应在上方看到会厌，下方看到打开的声门。还应看到声带，看起来象会厌两边的垂直条纹，或象反向的字母“V”（图25）。如没有立即看到这些标志，应快速调整叶片直至能看到它们。向下用力压环状软骨有助于看到会厌。可用操作者自己的小指或由助手协助下压。吸出分泌物也有助于改善视野。
　　第五，插入气管套管。右手持管，沿口腔右侧插入套管，以防套管挡住视野，看不清声门所在。看准声门，当声门张开时，插入套管顶端，直到套管上的声带线达声门水平（图8）。这时套管顶端将会在气管内、声门与气管隆凸连线中点上。注意患儿口唇处的套管刻度。
　　第六，一手固定套管，另一手退出喉镜。右手握住面部，将套管紧紧贴在唇上和/或用一个手指按在患儿上颚。左手小心退出喉镜，而不移动套管。如有金属芯，将其从气管套管中退出（图9）。
　　尽管紧紧握住套管很重要，但小心不要压得太紧以致压扁套管、阻塞气流。

图8. 在声带间插入气管套管
图9. 撤除喉镜时固定气管套管

　　如气管插管是用来吸胎粪的，下一步该做什么？
　　如第二节中所述，若羊水中有胎粪，且新生儿无活力（肌张力差，无呼吸，或心率低于100次/分），应做气管插管，吸引胎粪。
　　在插入气管套管后，立即退出金属芯，然后
　　　* 将气管套管连接胎粪吸引管，该吸引管连接负压吸引器（图10）。
　　　* 堵住吸引管的控制端口，边抽吸气管内的胎粪，边慢慢撤出气管套管，时间不超过3～5秒。
　　　* 第一次抽吸时发现胎粪，查心率。如新生儿无显著的心动过缓，再次插管抽吸。如心率很低，可不再重复该程序，执行正压人工呼吸。
　　下面的照片显示了气管插管吸引胎粪的过程(图11)

图10. 抽吸气管内的胎粪

有胎粪无活力的新生儿，准备气管内吸引

插入气管套管，连接胎粪吸引管，将连接吸引器

堵住吸引管的控制端口，边抽吸胎粪，边撤出气管套管
图11 气管内插管吸引胎粪
　　如气管插管给新生儿做人工呼吸，怎样确定管子是否在气管内？
　　如已正确插入气管套管，应观察：
　　* 每次挤压气囊时有胸廓起伏，而胃区不扩张。
　　* 双肺（在腋下）闻及呼吸音，而胃区有很小的或无声音。
　　* 呼气时，有雾气凝结在套管内壁。
　如怀疑气管套管可能未插入气管，该怎么办？
　　如存在以下状况，管子很可能没有插入气管：
　　* 未发现胸廓起伏
　　* 未听到良好的双肺呼吸音
　　* 听到胃内有气体进入声
　　或
　　* 管内没有雾气
　　* 看见腹部扩张
　　* 尽管做正压人工呼吸，新生儿仍紫绀和心动过缓。
　　如怀疑气管套管未插入气管，应：
　　* 右手固定管子，左手重新插入喉镜直至能看见声门，并看清管子是否穿过声带。
　　和/或
　　* 退出管子，用气囊面罩正压人工呼吸，恢复心率和颜色后，再重复气管插管。
　　怎样才能知道管子的顶端已插入气管内正确位置？
　　如管子放置正确，其顶端将会在气管中央、声门与气管隆突连线中点上（图12）。如插得太深，通常会往下进入右支气管（图13）。

　　　　　图12.气管套管的正确放置，顶端在气管中
图13. 气管套管的错误放置，顶端在右支气管。注意左肺的萎陷
如插得太深，听到的右侧呼吸音会比左侧响得多。这时，应边听诊边慢慢退出管子，当管子顶端拉到气管隆突时，应听到两侧对称的呼吸音。
　　还可用顶端-唇部刻度估计管子是否已插到正确深度（见表）。
体重（kg）
插入深度（cm，由上唇始）
1*
7
2
8
3
9
4
10
*如早产儿体重<750g，仅需要插入6cm。
此外，将新生儿体重的kg数加6，也可得到管尖到上唇正确长度的估计值。
　　确定管子已插到正确位置，记住上唇处的cm记号，有助于保持插入的适当深度。
　　如最初复苏后管子仍要留在气管里，应照胸部X光最后确认管子所在位置正确。
　　气管插管时如何继续复苏？
　　在进行气管插管时，大部分复苏动作无法继续，如须拿开气囊面罩，停止人工呼吸；要停止胸外按压等。因此，应尽力减少气管插管导致的缺氧。下列做法会有所帮助：
　　* 在开始气管插管之前和重复插管之间，用气囊面罩进行正压通气，给予100％浓度的氧。
　　* 在气管插管过程中，当气管插管者在清洁气道和尝试看清解剖标志时，由助手输送100%常压氧气给新生儿。
　　* 插管过程努力限制在20秒内以内。如无法看见声门并在20秒内插入管子，撤出喉镜，用气囊面罩做人工呼吸。然后再次尝试。
　　四、 药物
　　何时应注射肾上腺素？
　　在30秒人工呼吸和又30秒胸外按压配合人工呼吸后，心率仍低于60次/分钟，就需要使用肾上腺素。
　　在建立适当的人工呼吸之前，不需要使用肾上腺素，因为：
　　* 将会浪费宝贵时间，这些时间应集中在建立有效人工呼吸和给氧上。
　　* 肾上腺素会在缺少氧气的情况下增加心肌负荷和耗氧量，可能会导致不必要的心肌损伤。
　　尤其对早产儿避免使用大剂量的肾上腺素。心率改善后，残留的肾上腺素会造成潜在的高血压和脑血流灌注增加的可能，从而导致颅内出血。
　　应如何注射肾上腺素？
　　肾上腺素应通过输送药物到心肌的最佳途径注射。心肌的血液来自位于左心室上的冠状动脉。因此，肾上腺素应注入快速流进心脏的血液。对新生儿来说，最佳途径是：
　　* 气管套管：注射入气管套管的肾上腺素会被肺部吸收进入肺静脉，直接流入心脏。尽管通常这是最佳途径，但是肺部吸收需要的反应时间比将肾上腺素直接注入血液的反应时间长。
　　* 脐静脉：肾上腺素由插入导管的脐静脉注入，会进入下腔静脉，流入右心室。尽管这个途径很可能带来更有效的药物在血液内的含量，但是导管插入需要消耗额外的时间。
　　如何通过气管套管注入肾上腺素？
　　肾上腺素可直接通过气管套管注入（图14）或经导管给药（图14）。然后做正压人工呼吸，使药物扩散到支气管及其分支内。但少量药物在注入时可能会聚集在接口或管壁上，无法流入肺部吸收。可用少量的生理盐水（0.5至1.0ml）进行冲洗。

图14 肾上腺素可直接通过气管套管注入（左）或通过插入气管套管的导管注入（右）
图15 切断脐带桩准备插入脐静脉导管
　　如何通过脐静脉注入肾上腺素？
　　* 在脐带根部用丝线打一个松松的结。如在切断脐带后出血过多，可将此结拉紧。用碘酒消毒脐带残端。
　　* 将生理盐水注入3.5号或5号脐静脉导管。导管末端连接注射器，防止液体流失和空气进入。
　　* 使用消毒技术，在钳子下皮肤线1至2 cm处用手术刀垂直切断脐带（图15）。脐静脉看似一个大的薄壁结构，通常在时钟11至12点的位置。两根脐动脉壁较厚、互相靠近，通常在时钟4至8点的位置。但两根动脉在脐带内盘绕，切口下方的脐带桩越长，脐动脉的位置就越可能改变。
　　* 将导管插入脐静脉。静脉血是向上流，进入心脏的，所以应按这个方向插入导管。继续插入导管2至4厘米，直到打开导管和注射器间的阀门，轻轻抽吸注射器出现回血即可。复苏期间紧急使用时，导管尖端应仅达皮下进入静脉——即刚开始有回血时。插入过深，则注入液体可能直接入肝损伤肝脏。
　　* 注入适当剂量的肾上腺素，再用0.5至1.0 ml生理盐水冲洗导管内的药物流入患儿体内。
　　* 患儿复苏后，留置导管或取出导管缝合都可，拉紧脐带结，打好结防止残端出血。一旦消毒区域被污染了，不要继续插入导管。

　　肾上腺素的作用，准备和剂量
　　肾上腺素可加快心率、加强心肌收缩力，同时使外周血管收缩，从而增加冠状动脉与大脑的血流供应。
　　市售肾上腺素剂型为1:1,000浓度的，但建议对新生儿使用1:10,000浓度的肾上腺素，因此需稀释10倍。
　　经气管给药，药物到达心脏时，可能会导致血浆浓度下降。经静脉注入肾上腺素可能更有效，但建立静脉通道消耗的时间可能会延误药物输送。
　　新生儿的推荐量是0.1～0.3 ml/kg的1:10,000溶液（等于0.01至0.03 mg/kg）。新生儿出生后，需估计其体重。经气管给药，血液中药物浓度可能会下降。因此，在使用该用药途径时，可考虑使用剂量范围内较大的剂量。
　　推荐浓度=1:10,000
　　推荐途径=经气管套管或静脉注射
　　推荐剂量=0.1至0.3 ml/kg的1:10,000溶液
　　推荐准备=1:10,000溶液抽入1 ml注射器
　　推荐注射速率=迅速——尽可能快
　　注入肾上腺素后应期待的效果
　　继续做正压人工呼吸和胸外按压，注射肾上腺素后，30秒内心率应增加到60次/分钟以上。
　　如没有出现上述结果，可每隔3至5分钟重复注入相同剂量。但应确保：
　　* 胸廓运动良好，有双肺呼吸音。
　　* 胸外按压深度为胸部直径三分之一，且胸外按压与人工呼吸配合默契。
　　* 如先前没有做，现在可插入气管套管。如已插好，确保管子位置正确。
　　* 肾上腺素已到达新生儿心脏。认为药物可能还在气管套管内。可决定插入脐静脉导管以保证血管内输送，并决定重复注入相同剂量的肾上腺素。
　　如新生儿苍白、有失血证据和/或对复苏反应不良，该怎么办？
　　如出现胎盘破裂，胎盘早期剥离或脐带失血，新生儿可能会出现低血容量休克。有时，新生儿流失的血液可能会进入母体循环，只出现休克而无明显失血证据。
　　休克的新生儿颜色苍白，脉搏微弱，心率可能持续高或低。有效的人工呼吸、胸外按压和肾上腺素通常不会改善机体的循环状况。如新生儿对复苏没有反应，有失血的证据，可能需要注射扩容剂。
　　如何扩充血容量？
　　紧急治疗低血容量的推荐溶液是等渗晶体溶液。可使用的溶液包括：
　　* 生理盐水
　　* 乳酸林格氏液
　　　首次剂量为10 ml/kg。如首次注射后新生儿好转不明显，可能需要再注射10 ml/kg。扩容剂必须注入血液循环系统,通常脐静脉是最佳途径。
　　推荐溶液=生理盐水
　　推荐剂量=10 ml/kg
　　推荐途径=脐静脉
　　推荐准备=将估计的容量抽入大注射器
　　推荐注射速率= >5～10分钟
　　如怀疑或经血气分析证实有严重代谢性酸中毒，应给什么药？
　　尽管在复苏时使用碳酸氢钠目前还有争议，但这样有助于纠正乳酸积聚导致的代谢性酸中毒。严重的酸中毒会造成心肌收缩力降低，肺血管收缩，加重缺氧缺血性损伤。
　　然而，碳酸氢钠可能对人体有害，尤其当复苏过程中给药太早时。应先确定肺部充分通气。当碳酸氢钠与酸中和时会生成CO2，肺部必须充分通气以排出CO2。因此，在充分的通气建立之后，才可注入碳酸氢钠。
　　注意：尽管在严重窒息的新生儿常见有代谢性酸中毒，但恢复充足的循环血容量和充足的给氧之后常会使其自行消失。一般认为不应急于实施碳酸氢钠治疗。
　　如何给予碳酸氢钠？
　　如其它复苏步骤都已采取，情况仍无好转，可注射碳酸氢钠。如决定注射碳酸氢钠，记住它有非常强的腐蚀性和渗透性，不应经气管套管给药，必须经大静脉给药。
　　推荐剂量=5%NaHCO2 3.3 ml/kg（2 mmol/kg）
　　推荐途径=脐静脉或外周静脉
　　推荐准备=所需5% NaHCO2 ml数 + 等量10%GS稀释
　　推荐注射速率=慢---< 1 mmol/kg/min
　　如情况仍没有好转，该怎么办？
　　如新生儿严重窒息而所有复苏努力都已规范完成，则应尽快注射肾上腺素。以下四个复苏步骤的每一步都要求在30秒内完成：
　　* 评价和最初步骤
　　* 正压人工呼吸
　　* 正压人工呼吸和胸外按压
　　* 正压人工呼吸、胸外按压和注射肾上腺素
　　　还要施行气管插管，检查每个步骤的效果，并考虑低血容量和/或代谢性酸中毒的可能性。
　　　如心率可测，但持续低于60次/分钟，新生儿仍可能被复苏，除非新生儿严重早产或有致命的先天畸形。如确定人工呼吸、胸外按压和用药都实施恰当，就可考虑反应不良的机械原因，如气道畸形、气胸、隔疝或先天心脏病。
　　　如正确复苏15分钟仍无心率，或在一定情况下无好转，如严重早产，则可停止复苏努力。