肛肠科换药技巧.doc

首先，还是讲一讲换药的重要性，患者出院的快慢不仅和手术的方式方法，而且和换药的好坏息息相关。特别是像肛肠科结核性肛瘘及复杂性肛瘘的术后换药，换药的好坏对患者能多长时间出院，是否复发有着很重要的关系！！！！！所以，手术的钻研重要，同样换药的基本功亦不能忽视。
万丈高楼平地起！地基牢了，楼也会扎实些。
    为防止术后出血，患者一般在术后24～48小时后方可解大便，便后坐浴，再行换药。一定要注意引流通畅！！！！对于早期伤口一般换药可选用京万红，湿润烧伤膏等其作用是促进肉芽组织的生长。还有可以根据伤口的情况决定是否加云南白药，磺胺类药物，其作用是清热解毒，止痛，生肌的作用，保护创面，止痛迅速，抗菌力强等特点。对于后期的换药可以根据伤口情况决定几天换一次药。在肉芽组织已经长的差不多时就开始换药了，如换痔疮膏等。换药不宜太勤，极容易因揭开纱布时的撕拉、牵扯而损伤创面上新生出的娇嫩的肉芽组织，不利于创面上新的肉芽组织的生成，反而会影响和延缓伤口的愈合。所以只要伤口没有发热、肿胀、剧烈的疼痛等异常感觉，患者就应当遵医嘱，按时换药。
    第二，肛肠科结核性肛瘘及复杂性肛瘘的术后换药，其换药方法与手术方式有一定的关系。采取不同的方法，其换药亦不同，比如说复杂性肛瘘，有的医院放置了引流条的，而有的没有，而是用凡士林黄色纱布条引流。所以换药方式也不同。但，必须要确保引流通畅，生长的方向是由底部向外长，而不是桥形愈合。结核性肛瘘不仅有必要全身用药，而且局部用药如利福平，这样伤口愈合就合很快！当然要注意一下几点：
   1尽量一次切开感染的肛窦。
   2脓肿术后注意主灶先愈合。
   3对口引流要每日递减撤出引流条以使支管逐渐愈合。
   4有糖尿病和结核病要结合全身治疗。
     有条件的医院当然蓝光照射也能促进伤口的愈合了！

抗生素在肛肠外科的局部换药的感受：
      1）糜蛋白在换药中的应用：
A）对于肛周小的脓肿    手术切开排脓后，用庆大或链霉素加糜蛋白5毫克湿敷于创口能促进伤口的愈合。原理是该药能促进液化脓液及坏死组织，具有净化创面，有利于新生肉芽的生长，并促进伤口的愈合的作用。

B）肛周的初期血栓      可以在局麻药中加糜蛋白5毫克，在血栓 初起部位消毒后进行注射，可使血栓吸收，免去手术之苦。

C）嵌顿痔         也可在局麻药中加糜蛋白5毫克，然后还纳痔核。对于不宜手术特别是年老体弱者适合。适应症是12小时之内无血栓形成或只有少量形成，全身症状无发热局部无颜色改变疼痛无需用止痛针者。

D）对于硬化剂坏死剂引起的坏死，溃疡，粘连，可用用庆大或链霉素加糜蛋白5毫克，可以使溃疡愈合，炎症吸收消退，狭窄缓解。

E）对于直肠黏膜下脓肿或放射性直肠炎便血者   前者可用卡那霉素加糜蛋白，使其愈合快。后者可用庆大加塞霉胺，止血止痛。
       2）由大肠杆菌引起的肛周脓肿         用庆大浸润药条  效果好
       3）由结核杆菌引起的结核性肛瘘    局部应用利福平效果好，注意找到原发灶，可以使伤口早日愈合。
       4）糖尿病伴有肛肠疾病的也应结合全身治疗。术后注意控制血糖。

下面谈谈糜蛋白加布比卡因在治疗肛裂的应用：
       方法：患者取侧卧位，常规消毒，将2-3毫升布比卡因溶解糜蛋白4000u，在距肛缘约1厘米处，在肛裂下内括约肌和肛裂创面下分别注射糜蛋白。如有两处以上裂口，糜蛋白用量可以达到8000u。4-6天后再次注射即可！疗效确切。

1）原理：糜蛋白之所以有如此多的妙用，是因为糜蛋白是从牛胰脏提取的蛋白水解酶，可以迅速分解蛋白质，具有溶解脓液和坏死组织，促进创面和手术后创面的愈合。促进肉芽组织生长的作用。

2）糜蛋白加布比卡因在治疗肛裂的原理
     布比卡因能止痛，缓解肛门内括约肌的痉挛，从而降低肛管内压力，减轻了症状，并促进了肛裂的愈合。能和糜蛋白一起应用，即能达到无痛的目的，又能降低肛管内压力，减轻了症状，促进创面和手术后创面的愈合。
     同理： 布比卡因与亚甲蓝在肛肠科的术后镇痛的应用，也是由于布比卡因有如上作用！！

浅谈：肛肠科术后换药______基础篇
    首先，肛肠科的疾病一般是二类切口，二级愈合。伤口的恢复分为三个阶段，1）炎性期，2）纤维增生期，3）上皮覆盖期，全程11-30天，这也就是肛肠科的患者一般换药要坚持近一个月的原因！！
1)早期   此期为术后第3-5天，伤口以炎性渗出为主，所以说此期换药的原则是清洁伤口，去除异物和脓液，使伤口引流通畅，减少细菌的繁殖和分泌物的刺激，防止并发感染。换药的原则上以水剂为主用水纱条覆盖创面为主，比如用双氧水冲洗后用呋喃西林水纱条湿敷等，以起到清洁，渗透，消炎，吸附等作用。促进炎症吸收。所以说，病程记录上也要说明伤口有无渗液，是否出血等。
2）中期   术后5-20天，此期伤口分泌物极少，以肉芽组织增生为主。由于肉芽组织对外界理化刺激抵抗力弱，易受损伤，所以本期要保护肉芽组织以免影响创口的愈合。换药应以油膏类药物覆盖，也可以加一些促进肉芽组织生长的药物，这样可以保护新生的肉芽，免受外界的刺激。此期尽量少使用消毒剂，这样会影响肉芽组织的生长！！！并且还要注意观察肉芽组织的生长情况，是否升长良好，如果生长过度还要剪去高出皮肤的部分！！!所以说病程记录上就要写肉芽组织的生长情况！如果还说伤口无红肿及渗液而不写肉芽组织组织的情况就知道你的病历书写不够认真了。
3）后期  为术后第8-25天，伤口创面这时已经基本被肉芽组织填平，创缘上皮细胞向创面中心靠拢，最后覆盖创面，使创口愈合。换药的原则减少创面刺激，保护上皮组织的生长，并防止肉芽组织的生长。保护上皮组织表面的有促进上皮生长的纤维膜，行间断换药为宜
具体换药的操作要点：
1）引导患者，解除心理包袱。换过药的都知道换药还是需要患者好好配合的，所以一定要引导患者，特别是开始的换药。不要增加患者的顾虑，恐惧，甚至是对你的怀疑！
2）伤口的清洗     一般情况不需清洗，可是对于肛周脓肿等创口，分泌物及坏死组织多者应该清洗。方法是一般用生理盐水就够了（还可以用呋喃西林，双氧水等），自上而下，先里后外的清洗伤口，起到清洗脓性分泌物，减少伤口表面的细菌及药物的持续消炎作用。
3）伤口的观察和处理  换药时注意观察伤口的变化，适时采取措施解除防碍伤口生长的因素。保证创面生活在一个良好的环境里。              
A）应清除腐败组织，减少细菌繁殖的机会，加速创面的愈合！          
B）对深大创口，每天注意要换药通畅，引流条要引流至底部，防止假性愈合及桥形愈合！
C）对水肿的肉芽可以一是用高渗盐水湿敷二是可以用抗菌药物水纱条湿敷。
D）对肉芽颜色不好者，可以用京万红等药物    
E）对伤口生长有难度的，可以参照我的医生中的另一个换药帖子应用，比如说糜蛋白的应用。

换药的禁忌
      1）引导患者，解除心理包袱。换过药的都知道换药还是需要患者好好配合的，所以一定要引导患者，特别是开始的换药。不要增加患者的顾虑，恐惧，甚至是对你的怀疑！杜绝“三猛”。“三猛”是指猛擦，猛捅猛塞！这样会加重伤势甚至使伤口经久不愈。增加患者的不适感。这样的情况当然多见于实习和进修，但还是有必要指出来，我就经常看到有的医生，患者未沟通好，肛门紧紧的，结果，换药动作又粗暴，让患者苦不堪言！1）换药要充分暴露创面，不能看都没看清就朝肛内乱搽捅，要顺应肛门舒缩规律的探入，动作轻柔，使药物到达创面。对肛裂，肛瘘者，要沿创底由切口平行探入。遇到阻力时，先避开切口由肛门探入，再将探针探入创底，由内向外抽出即可。与之想对应的是——猛捅。2）填充物到达创底应该自然填入，不松不紧为宜，不能“猛塞”，这样甚至会造成人为的损伤。3）清洁创口动作轻柔，不能猛檫，这样会损伤新生的组织，且增加患者的恐惧。大刺激还使肉芽组织水肿。
特殊伤口的处理
       1）高位复杂性肛瘘的处理     高位复杂性肛瘘首先手术很关键，同样换药对于其治愈也起着不可忽视的作用！高位复杂性肛瘘还是有一定难度的。首先，要及时清除引流出来的分泌物及切割出来的组织残渣，并防止创面基底过早愈合而形成假愈合，。因此，换药尽量暴露创面的同时，使分泌物及切割出来的组织残渣及时排出。对感染严重，分泌物较多者，用生理盐水自上而下，先里后外的清洗伤口。
      2）对于复杂性肛瘘的旷置段管道的处理    主要是通过主管道原发灶的清除后，支管粘连，坏死组织吸收而达到愈合的目的。在术后2天就可以拉出旷置条，对旷置段管道稍加压即可。不能对旷置段管道做过多刺激，这样会刺激腔道影响粘连。