糖化血红蛋白A1c的测定与临床意义(单).doc

糖化血红蛋白A1c的测定与临床意义
糖化血红蛋白A1c(glyocosylated HbA1,HbA1c)为已连接有巳糖的HbA1c。HbA1c可为糖尿病（diabetes mellitus, DM）长期控制的良好指标，尤其对Ⅰ型DM和妊娠性DM的治疗有监控作用。目前不主张单独用该指标来诊断DM。
    1   生化特性
    成人红细胞内的血红蛋白主要是HbA1c，糖化血红蛋白是血红蛋白在高血糖的作用下发生缓慢连续的非酶促糖化反应的产物，其主要形式为HbA1c，此外尚有HbA1a1、HbA1a2及HbA1b三种。HbA1c的形成过程先由血红蛋白β链N末端缬氨酸的氨基与巳糖（主要为葡萄糖）的醛基发生加成反应形成中间产物醛亚胺，称为前HbA1c。此反应迅速且可逆，故又称不稳定型HbA1c；继而通过Amadori转位，分子重排形成酮胺，其速度缓慢但不可逆，称为稳定型HbA1c。β链N末端缬氨酸的糖基化并未影响与2，3二磷酸甘油酸的结合，但改变了其复合的立体构象及正电荷的表面分布。正常生理条件下，非酶促糖化反应产物的生成量与反应物的浓度呈正比。由于蛋白质浓度保持相对稳定，糖化水平主要决定于葡萄糖浓度，也与蛋白质与葡萄糖接触的时间长短有关。由于葡萄糖可自由透过红细胞膜，血红蛋白的半衰期为60天，故HbA1c的测定可反映测定前6-10周内的平均血糖水平。
    2   标本
    采用抗凝全血，用氟化钠（7-9mg/ml）、EDTA（1-2mg/ml）或肝素钠（0.1-0.2mg/ml）抗凝,用时需要用溶解素溶解,抗凝全血于4-8℃冰箱可保存5天。
    3   测定方法
    HbA1c的测定方法主要有四类：色谱法、电泳法、免疫法和化学法。其中色谱法主要有离子交换层析法、高效液相色谱法（HPLC）和亲和层析法等。免疫法主要包括放射免疫法（radioimmunoassay,RIA）、酶免疫法（enzyme immunoassay,EIA）和胶乳免疫凝集法（latex immunoassay aggluatination,LIAA）等。Halwachs-Baumann等研究表明，贫血、红细胞增多、类风湿因子和慢性血液透析等均对HPLC、Hi-Auto分析仪和免疫分析法测定HbA1c无明显干扰，但他们认为HPLC并非测定HbA1c的合适方法，而分析果糖胺则是更好的检测糖尿病患者的方法。Doelman等采用毛细管电泳法测定HbA1c，不受不稳定HbA1c片段或氨基甲酰化以及乙酰Hb变异体的影响。其它Hb变异体如HbF、HbS和HbC也不干扰本法。Frantzen等报道了一种利用硼酸亲和原理的过滤分析法，使用一种水溶性蓝色硼酸衍生物，总Hb包括结合硼酸的Hb被沉淀，并被聚集在过滤层，Hb和硼酸即被一种双波长反射比色分析系统测定，结果可直接以糖化血红蛋白的百分率报告。这种方法简便、快速，其不精密性在3%-18%，HbA1c范围内为4%，线形范围可达20%，与其它已确认的分析方法相比，具有良好相关性。由于糖化血红蛋白的测定方法众多，还缺乏标准化参考方法，国际上正建立这类参考方法。目前最常用的HbA1c测定方法是离子交换层析法和电泳法，前者精密度高、重复性好且操作简单，已被临床广泛采用。国内主要采用Bio-Rex70阳离子树脂微柱层析法，其微柱可重复使用多次。正常参考值：HbA1c：x±2s=6.5±1.5%; >8.0%为HbA1c增高。
    4   临床意义
    4.1  HbA1c在DM诊断上的应用  DM是一组病因和发病机制尚未完全阐明的内分泌代谢疾病，以高血糖为其主要标志。DM患者HbA1c值空腹血糖呈正相关，但HbA1c用于DM的诊断不如OGTT（口服葡萄糖耐量试验）敏感。健康人HbA1c为4.0%-7.7%(6.5±1.5%), 未控制的DM病人HbA1c可高达10%-20%; 新发生的DM病人,虽有血糖水平增高,但可不见HbA1c明显增多。随机检测HbA1c，若<8%，多不考虑DM。HbA1c>9%，预报DM的标准度约为78%，灵敏度为68%，特异性94%；HbA1c>10%，则有80%以上为DM，灵敏度43%，特异性99%，有效率86%。所以，目前并不主张单独用HbA1c来诊断DM，原因是精确度不高，有时造成临床解释困难。在Ⅰ型糖尿病患者中，糖化血红蛋白A1c并不是反映平均血糖水平的灵敏指标。
    4.2  HbA1c用于估计DM临床治疗效果和监测治疗适应性在临床上，HbA1c可作为DM患者血糖控制的一个指标。HbA1c下降缓慢，由于Hb的半衰期长达60天，所以HbA1c不能反映近期的血糖控制水平，不能提供治疗的近期效果，但HbA1c可作为DM长期控制的良好指标，可反映测定前1-2个月的平均血糖水平。用HbA1c来监测DM病情控制程度，根据监测结果，临床医师可以采用饮食控制或有效药物等方法来制订一个控制患者血糖值在正常范围的治疗方案。尤其对IDDM和妊娠DM的治疗监控有用。
    4.3  HbA1c的测定可协助判断预后  DM合并视网膜病的病人，其HbA1c为8%-10%，表示病变中等程度，可用激光进行治疗； 若大于10%则为严重病损，预后差。对妊娠性DM，判断是否致畸、死胎和子痫前期则更有意义，故测定HbA1c是妊娠DM控制的重要参数。
    4.4  其它方面  蛋白质的非酶促糖化作用可致DM病人一系列病理生理变化，成为DM各种并发症的重要基础。HbA1c可使红细胞粘度升高，流动性变小，变形能力明显降低。HbA1c可造成氧合Hb的离解速度减慢，红细胞对氧亲和力增加，红细胞2，3二磷酸甘油酸（2，3-DPG）量显著下降，成为DM组织缺氧的重要因素。伴有G-6-PD缺乏的DM患者，由于其红细胞平均寿命仅为正常人的1/4，大大降低了HbA1c的形成，故伴有G-6-PD缺乏的DM患者中，用HbA1c作为DM监控指标可能会造成偏差，宜用空腹血糖监控。急性脑血管病（ACVD）患者由于伴有DM或应激性血糖升高，临床上及时诊断并控制高血糖对脑卒中患者的预后有较重要的作用。可通过检测HbA1c鉴别血糖增高的原因是DM还是应激性。ACVD所引起的应激性血糖升高，HbA1c测定正常。通过HbA1c的测定还能发现隐匿性DM。

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