生理性止血概论.doc

生理性止血
正常情况下，小血管受损后引起的出血，在几分钟内会自行停止，这种现象称为生理性止血。以模板式刀片法测定，正常人出血时间（BT）不超过9分钟。
(一)生理性止血基本过程
生理性止血过程主要包括血管收缩、血小板血栓形成和血液凝固三个过程。
1.血管收缩 生理性止血首先表现为受损血管局部和附近的小血管收缩，使局部血流减 少。若血管破损不大，可使血管破口封闭，从而制止出血。引起血管收缩的原因有以下三个方 面：①损伤性刺激反射性使血管收缩；②血管壁的损伤引起局部血管肌源性收缩；③黏附于损 伤处的血小板释放5-HT、TXA2等缩血管物质，引起血管收缩。
2.血小板止血栓的形成 血管损伤后，由于内皮下胶原的暴露，1~2s内即有少量的血小板黏附于内皮下的胶原上。局部受损红细胞释放的ADP和局部凝血过程中生成的凝血酶均可使血小板活化而释放内源性ADP和TXA2，进而促进血小板发生不可逆聚集，使血流中的血小板不断地聚集、黏着在已黏附固定于内皮下胶原的血小板上，形成血小板止血栓，从而将伤口堵塞，达到初步的止血作用。
3.血液凝固 血管受损也可启动凝血系统，在局部迅速发生血液凝固，使血浆中可溶性的纤维蛋白原转变成不溶性的纤维蛋白，并交织成网，以加固止血栓，称二期止血。最后，局部纤维组织增生，并长入血凝块，达到永久性止血。
(二）血液凝固
血液凝固是指血液由流动的液体状态变成不能流动的凝胶状态的过程。其实质就是血浆中的可溶性纤维蛋白原转变成不溶性的纤维蛋白的过程。纤维蛋白交织成网，把血细胞和血液的其他成分网罗在内，从而形成血凝块。血液凝固是一系列复杂的酶促反应过程，需要多种凝血因子的参与。
1.凝血因子 血浆与组织中直接参与血液凝固的物质，统称为凝血因子。目前已知的凝血因子主要有14种，其中按国际命名法以发现的先后顺序用罗马数字编号的有12种，即凝血因子Ⅰ~ⅩⅡ(简称FⅠ~FⅩⅡ，其中FⅤⅠ是血清中活化的FⅤ(FⅤa)，已不再被视为一个独立的凝血因子〉。此外还有前激肽释放酶、高分子激肽原等。在这些凝血因子中，除FⅤ、ⅠⅤ是 Ca2+外，其余的凝血因子均为蛋白质，而且FⅡ、FⅤⅡ、FⅠⅩ、FⅩ、FⅩⅠ、FⅩⅡ和前激肽释放酶都是丝氨酸蛋白酶，能对特定的肽链进行有限水解；但正常情况下这些蛋白是以无活性的酶原形式存在，必须通过其他酶的有限水解而暴露或形成活性中心后，才具有酶的活性，这一过程称凝血因子的激活。如FⅡ被激活后表示为FⅡa、FⅢ、FⅤ、FⅤⅢ和高分子激肽原在凝血反应中起辅因子的作用，可使相应的丝氨酸蛋白酶凝血因子的催化速率增快成千上万倍。除FⅢ外，其他凝血因子均存在于新鲜血浆中，且多数在肝内合成，其中FⅡ、FⅤⅡ、FⅠⅩ、FⅩ的生成需要维生素Ⅹ的参与，故它们又称依赖维生素K的凝血因子。依赖维生素K的凝血因子的分子中均含有γ-羧基谷氨酸，和Ca2+结合后可发生变构，暴露出与磷脂结合的部位而参与凝血。
2、凝血的过程 血液凝固是由凝血因子按一定顺序相继激活，生成的凝血酶最终使纤维蛋白原变为纤维蛋白的过程。因此，凝血过程可分为凝血酶原酶复合物〔也称凝血酶原激活复合物)的形成、凝血酶的激活和纤维蛋白的生成三个基本步骤。
（1）凝血酶原酶复合物的形成：凝血酶原酶复合物可通过内源性凝血途径和外源性凝血途径生成。
1）内源性凝血途径：内源性凝血途径是指参与凝血的因子全部来自血液，当血液与带负电 荷的异物表面接触时，首先是ΜⅡ结合到异物表面，并被激活为ΜⅡa，ΜⅡa的主要功能是激活ΜI成为ΜIa，从而启动内源性凝血途径。FⅩⅡa还能通过前激肽释放酶的激活而正反馈促进ΜⅡa的形成。从ΜⅡ结合于异物表面到ΜIa的形成过程称为表面激活。表面激活所生成的ΜIa在Ca2+存在的情况下可激活FIX生成的FIXa。FIXa在Ca2+的作用下与FⅤⅢa在活化的血小板提供的膜磷脂表面结合成复合物(因子X酶复合物)，可进一步激活Μ，生成Μa。 FⅤⅢa作为辅因子，可使FIXa对Μ的激活速度提高20万倍。FⅤⅢ或FIX的缺乏均可导致因子X酶复合物生成障碍，分别称为血友病A或血友病B。
2）外源性凝血途径：由来自于血液之外的组织因子(TF)暴露于血液而启动的凝血过程，称为外源性凝血途径，又称组织因子途径。在生理情况下，约有0.5%的FⅤⅡ处于活化状态 (FⅤⅡa)。当血管损伤时，暴露出组织因子，后者与FⅤⅡa相结合而形成FⅤⅡa-组织因子复合物， 在磷脂的存在的情况下迅速激活Μ生成Μa。组织因子既是FⅤⅡ和FⅤⅡa的受体，使 FⅤⅡa-组织因子复合物定位于损伤部位；组织因子又是辅因子，它能使FⅤⅡa催化Μ激活的效力增强1000倍。生成的Μa又能反过来激活FⅤⅡ，进而可使更多Μ激活，形成外源性凝血途径的正反馈效应。113-组织因子复合物在（的参与下还能激活？汉生成？ IX除能与结合而激活 1外，也能反馈激活下。由内源性和外源性凝血途径所生成的Μa，在Ca2+存在的情况下可与FⅤa在磷脂膜表面形成-磷脂复合物，即凝血酶原酶复合物，进而激活凝血酶原。
（2）凝血酶原的激活和纤维蛋白的生成：凝血酶原在凝血酶原酶复合物的作用下激活成为 凝血酶。FⅤa为辅因子，可使激活凝血酶原的速度提高10 000倍。凝血酶可使纤维蛋白 原(四聚体)从N端脱下四段小肽，即两个A肽和两个B肽，转变为纤维蛋白单体；能激活 ΜⅡ，生成ΜⅡa。 ΜⅡa在Ca2+的作用下使纤维蛋白单体相互聚合，形成不溶于水的交联纤维 蛋白多聚体凝块。凝血酶还可激活FⅤⅢ、FⅤⅡ 、FIX，成为凝血过程中的正反馈机制；凝血酶又可使血小板活化，从而为因子X酶复合物和凝血酶原酶复合物的形成提供带负电荷的磷脂表面，可大大加速凝血过程。
将静脉血放入玻璃试管中，自采血开始到血液凝固所需的时间称为凝血时间(CT)，主要反映自被异物表面(玻璃〕激活至纤维蛋白形成所需的时间，正常人为4-12分钟。血液凝固后1-2小时，因血凝块中的血小板激活，使血凝块回縮，释出淡黄色的液体，称为血清。
3.体内生理性凝血机制 目前认为，体内凝血过程分为启动和放大两大阶段。当组织因子与FⅤⅡa结合成复合物后，可激活Μ，生成从而启动凝血反应。由于组织因子途径抑制物的存在，对Μa与FⅤⅡa-组织因子复合物的灭活作用，在启动阶段由外源性凝血途径仅能形成少量凝血酶，尚不足以维持正常止血功能。但这些少量的凝血酶通过对FⅤ、FⅤⅡ、ΜI和血小板的激活作用而产生放大效应，通过“截短的”内源性途径形成大量因子X酶复合物，从而激活足量的Μa和凝血酶完成纤维蛋白的形成过程。因此，组织因子是生理性凝血反应的启动物，而“截短的”内源性途径在放大阶段对凝血反应开始后的维持和巩固起非常重要的作用。
4.血液凝固的调控
⑴血管内皮的抗凝作用：正常的血管内皮作为一个屏障，可防止凝血因子、血小板与内皮下的成分接触，从而避免凝血系统的激活和血小板的活化。血管内皮还具有抗凝血和抗血小板的功能。血管内皮细胞能合成硫酸乙酰肝素蛋白多糖，使之覆盖于内皮细胞表面，血液中的抗凝血酶(过去称为抗凝血酶Ⅲ)与之结合后，可灭活凝血酶、Μa等多种活化的凝血因子。内皮细胞能合成并在膜上表达凝血酶调节蛋白（TM)，通过蛋白C系统可灭活FⅤa、FⅧa。内皮细胞还能合成、分泌组织因子途径抑制物(TFPI)和抗凝血酶等抗凝物质。血管内皮细胞可以合成、释放前列环素(PGI2)和二氧化氮。从而抑制血小板的聚集。血管内皮细胞还能合成、分泌组织型纤溶酶原激活物(t-PA)，后者可激活纤维蛋白溶解酶原为纤维蛋白溶解酶，通过降解已形成的纤维蛋白，保证血管的通畅。
(2)纤维蛋白的吸附、血流的稀释和单核-巨噬细胞的吞唾作用：纤维蛋白与凝血酶有高度的亲和力，在凝血过程中所形成的凝血酶，85%~90%可被纤维蛋白吸附，这不仅有助于加速局部凝血反应的进行，也可避免凝血酶向周围扩散。进入循坏的活化凝血因子可被血流稀释，并被血浆中的抗凝物质灭活和被单核-巨噬细胞吞噬。
(3)生理性抗凝物质：体内的生理性抗凝物质可分为丝氨酸蛋白酶抑制物、蛋白C系统和组织因子途径抑制物三类，分别抑制激活的维生素K依赖性凝血因子(FWa除外)激活的辅因子FⅤa和FHa，以及外源性凝血途径。
丝氨酸蛋白酶抑制物：血浆中含有多种丝氨酸蛋白酶抑制物，主要有抗凝血酶、肝素辅因子Ⅱ Xi抑制物、(抗胰蛋白酶、阳-抗纤溶酶和Ct2-巨球蛋白等。抗凝血酶是最重要的抑制物。它与肝素结合后，其抗凝作用可增强2000倍。
蛋白C系统：在凝血过程中，FlU和FⅤa是Μ和凝血酶原激活的限速因子。蛋白C系统可使Fla和FⅤa灭活。蛋白C系统主要包括蛋白C(PC)、凝血酶调节蛋白（TM)、蛋白S和蛋白C的抑制物。当凝血酶离开损伤部位而与正常血管内皮细胞上的TM结合后，可激活蛋白C，后者可水解灭活FHa和FⅤa，抑制Μ和凝血酶原的激活，活化的蛋白C还有促进纤维蛋白溶解的作用。血浆中的蛋白S是活化蛋白C的辅因子，可使对Fl a和FⅤa的灭活作用大大增强。
3）组织因子途径抑制物：组织因子途径抑制物(TFPI)主要由血管内皮细胞产生，是外源性凝血途径的特异性抑制物Ⅴ目前认为，TFPI是体内主要的生理性抗凝物质。TFPI虽能与Μa和F^Ea-组织因子复合物结合而抑制其活性，但它只有结合FIa后才能结合Fa-组织因子复合物。因此，TFPI并不阻断组织因子对外源性凝血途径的启动，待到生成一定数量的Μa后才负反馈地抑制外源性凝血途径。
4）肝素：肝素主要由肥大细胞和嗜碱性粒细胞产生。肺、心、肝、肌肉等组织中含量丰富，生理情况下血浆中几乎不含肝素。肝素具有强的抗凝作用，但在缺乏抗凝血酶的条件下，肝素的抗凝作用很弱。因此，肝素主要通过增强抗凝血酶的活性而发挥间接抗凝作用。肝素还可刺激血管内皮细胞释放TFPI。
血液凝固的多个环节中都需要Ca2+的参加，故通过用枸橼酸钠、草酸铵和草酸钾作为体外抗凝剂，它们可与Ca2+结合而除去血浆中的Ca2+，从而起抗凝作用。由于少量枸橼酸钠进入血液循环不致产生毒性，因此常用它作为抗凝剂来处理用于供临床输注的血液。维生素K拮抗剂(如华法林)可抑制Fn、F1、FK、FI等维生素K依赖性凝血因子的合成，因而在体内也具有抗凝作用。肝素在体内、体外均能立即发挥抗凝作用，已广泛应用于临床防治血栓形成。
(三）纤维蛋白的溶解
血栓的溶解主要依赖于纤维蛋白溶解系统(简称纤溶系统）。纤维蛋白被分解液化的过程称为纤维蛋白溶解(简称纤溶)。纤溶系统主要包括纤维蛋白溶解酶原(简称纤溶酶原，又称血浆素原)、纤溶酶(又称血浆素）、纤溶酶原激活物与纤溶抑制物。纤溶可分为纤溶酶原的激活与纤维蛋白（或纤维蛋白原)的降解两个基本阶段。
1.纤溶酶原的激活 正常情况下，血浆中的纤溶酶是以无活性的纤溶酶原形式存在的。纤溶酶原主要由肝产生嗜酸性粒细胞也可合成少量纤溶酶原。纤溶酶原酶激活物主要有组织型纤溶酶原激活物（t-PA)和尿激酶型纤溶酶原激活物，分别主要由血管内皮细胞和肾小管、集合管上皮细胞产生。激肽释放酶等也可激活纤溶酶原。
2.纤维蛋白与纤维蛋白原旳降解 在纤溶酶作用下，纤维蛋白和纤维蛋白原可被分解为许多可溶性小肽，称为纤维蛋白降解产物。纤溶酶是血浆中活性最强的蛋白酶，特异性较低，除主要降解纤维蛋白和纤维蛋白原外，对FH、FⅤ、FM等凝血因子也有一定的降解作用。
3.纤溶抑制物 体内有多种物质可抑制纤溶系统的活性，主要有纤溶酶原激活物抑制物-ΚPΑΙ-1)和抗纤溶酶(α2-ΑP)。PAI-I主要由血管内皮细胞产生，通过与t-PA和尿激酶结合而使之灭活。α2-ΑP主要由肝产生，血小板α颗粒中也储存有少量α2-ΑP» Ct2-AP通过与纤溶酶结合成复合物而迅速抑制纤溶酶的活性。