危重患者医疗护理查房.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,危重患者医疗护理查房,基本资料,姓名：胡,xx,性别：男,年纪：7,5,岁,婚姻：已婚,职业：退休,籍贯：甘肃,危重患者医疗护理查房,2/49,诊疗,危重患者医疗护理查房,3/49,既往史,有高血压病史20余年，口服波依定1片 qd,有慢性肾衰竭病史7年余，口服开同、海昆肾喜、尿毒清,有2型糖尿病病史,有“,青霉素,”过敏史,危重患者医疗护理查房,4/49,入室情况,201,5,-01-14 1,6,:00转入,普通情况：,神志清楚，精神萎靡，双侧瞳孔等 大等圆，对光反射灵敏,生命体征：,面罩吸氧,15L/,min，,RR:27,次,/,分,SPO,2,：,87%,，双肺呼吸音稍粗，两下肺可闻及少许湿啰音。ECG示窦性心律，心率,70,次,/,分，血压,140/79mmHg,专科评分：,Autar评分：11分，Braden 评分:14分，NRS评分0分,危重患者医疗护理查房,5/49,入科处置,无创呼吸机辅助通气,BiPAP,（,IPAP12cmH,2,O,EPAP6,cm,H,2,O,）,FiO,2,：,1,.0 SPO,2,93-99%,心电监护,完善试验室检验,遵医嘱抗炎、化痰，维持水电酸碱平衡，系统支持等处理,危重患者医疗护理查房,6/49,入室第二天（,1,.,15,）,连续无创机械通气,FiO,2,1.0,11:50,SPO,2,76%,，行,气管插管术，,FiO,2,1.0-0.7,，,PEEP,:,15cmH,2,0,，,SPO,2,:,94-99%,下午呼吸机参数条件较高，,SPO,2,85%,予,俯卧位,通气,6hSPO,2,92%,，患者血压下降，遵医嘱予,多巴胺,2,3ug,/,kg.min,B,p,:,112-,144,/,55-71,mmHg,危重患者医疗护理查房,7/49,血管活性药,：,多巴胺5-1ug/kg*min静脉泵入下，,HR:80-100次/分，BP：99-149/53-66mmHg,管道：,留置右侧胸腔引流管，引出1,100ml,淡血性液体,入室第三-六天（1.16-1.19）,镇静镇痛：,丙泊酚+瑞芬太尼,RASS:0,-2分 COPT：0-1分,机械通气：,PC:13-8cmH,2,O PEEP:15-13cmH,2,O,FiO,2,:0.65-0.8,俯卧位通气5-8h/d,SPO,2,:88-94%,危重患者医疗护理查房,8/49,入室第七天（1.20）,10:30行气管切开术,21:00右股动脉置管，行,PiCCO,监测，Scvo,2,:68%-82%,CI:2.09-5.23,l/min/m,2,危重患者医疗护理查房,9/49,入室第八天（1.21）,01:00 患者,HR,155-165次/分,予万汶、爱络处理，,HR,82-110次/分；,T:38.6-38.8,O,C(R),冰毯物理降温至36.9,O,C,23:30,ECG,示Af HR150-195次/分,爱络0.3g+NS 20ml以5-1ml/h泵入，HR 78-110次/分,危重患者医疗护理查房,10/49,入室第九天（1.22,）,FIO,2,0.8-0.9 PC16cmH,2,O PEEP12cmH,2,O 停用亚宁定,速尿4-6ml/h 尿量 40-130ml/h,入室第十一天（1.24）,连续速尿泵入,03:00 Af 150-160次分，可达龙1.5mg/min静脉泵入,入室第十天（1.23）,痰培养示鲍曼不动杆菌,T:38.6-38.9,(R),，冰毯物理降温,血压升至,182/74,mmHg,亚宁定20-10mg/h 静脉泵入维持,血压,136-158/60-70 mmHg,危重患者医疗护理查房,11/49,入室第十二天（1.25）,FIO,2,1.0,PC 20cmH,2,O,PEEP15cmH,2,O,SPO,2,进行性下降，21:00 降至80%,BP 86/56mmHg,HR 100-112次/分，去甲肾上腺素0.178-0.35ug/kg.min静脉泵入，万汶、血浆快速补液维持血压,01-26 01:00 患者自动出院,危重患者医疗护理查房,12/49,危重患者医疗护理查房,13/49,危重患者医疗护理查房,14/49,血清钾,危重患者医疗护理查房,15/49,危重患者医疗护理查房,16/49,护理问题,低效型呼吸形态,血流动力学改变,体温过高38.6,水、电解质、酸碱失衡,引流管效能降低,危险,舒适改变疼痛,有发生DVT危险,皮肤完整性受损危险,危重患者医疗护理查房,17/49,一、低效型呼吸形态,护理评价：,-01-24患者SpO,2,维持在92%-95%,护理目标：,SPO,2,高于90%，与呼吸机配合良好,护理办法：,-,病房维持适宜温度、湿度，空气流通,-在无创通气期间：加强气道湿化，每,2,小时更换一次体位，勉励患者咳嗽咳痰，知识宣传教育，指导有效咳嗽,-气管插管后，妥善固定，每班检验深度，测气囊压力,Q8h,。采取主动湿化，按需吸痰，及时评定痰液颜色、量、性状。口腔护理Q6h，床头抬高大于,30,度,听诊双肺呼吸音,每班血气分析,依据血气结果调整呼吸机参数,-俯卧位通气护理,-充分镇静镇痛，与呼吸机配合良好,危重患者医疗护理查房,18/49,二、血流动力学改变-心率、血压异常,护理评价：,-01-25患者在血管活性药品作用下心率、血压基本平稳,护理目标：,维持心率70-100次/分，平均动脉压大于,65mmHg,护理办法：,-连续心电监护，亲密观察和统计,HR,、,BP,、,CVP,以及尿量改变,-遵医嘱予多巴胺、去甲肾上腺素、爱络、可达龙静脉使用,-连接,PiCCO,监测仪，监测心指数、全心舒张末期容积指数、血管外肺水指数等,-依据心率、血压、,CVP,，,PICCO,分析及医嘱及时调整血管活性药品剂量、安排补液次序、速度,危重患者医疗护理查房,19/49,三、体温过高38.6,护理评价：,患者在ICU期间体温控制良好,护理办法：,监测体温,Q4H,，并统计,开启冰毯,，监测体温Q,H,各项操作严格无菌，做好手卫生,正确留取痰标本,遵医嘱按时使用抗生素，,观察用药反应及疗效,口腔护理Q6,H,加强全身营养支持,探视家眷感控指导,护理目标：,患者在,ICU,期间体温在,37.5,以下,危重患者医疗护理查房,20/49,四、水、电解质、酸碱失衡,护理评价：,在,PiCCO,指导下补液，电解质、酸碱平衡在正常范围,护理目标：,电解质、酸碱维持在正常范围,护理办法：,-,血气分析Q8h，依据结果调整,电解质、酸碱平衡,-,严密监测出入量、每小时尿量、,CVP,、,GEDI,、,EVL,W用以指导补液遵医嘱使用速尿,-,定时查电解质,危重患者医疗护理查房,21/49,五、引流管效能降低危险,护理评价：,患者在ICU期间该引流管充分有效引流,护理目标：,右侧胸管,充分有效引流，不发生堵管情况,护理办法：,床头抬高30,勉励咳嗽咳痰,向患者解释右侧胸腔引流管作用，患者烦躁时给予约束带固定,妥善固定、,预防意外脱管。标识引流管置入刻度，班班交接,防止管道打折、扭曲,体位改变前后查看引流管，妥善放置引流袋,及时观察评定引流液量、颜色、性状，加强挤压，保持通畅，引流袋不高于引流平面,更换引流袋时，严格无菌操作,危重患者医疗护理查房,22/49,六、,舒适改变,-疼痛,护理评价：,患者在ICU期间疼痛评分0-2分,护理目标：,患者,NRS,/CPOT小于,2,分,护理办法,：,每,2-4,小时评定一次疼痛,帮助患者改变体位、转移注意力，实施松弛疗法，心理抚慰等办法,有创通气，尤其是俯卧位通气时，遵医嘱联合使用瑞芬太尼、丙泊酚，,CPOT,评分,0,分,危重患者医疗护理查房,23/49,七、有发生DVT危险,护理评价：,患者住ICU期间未发生DVT,护理目标：,患者在,ICU,期间不发生DVT,护理办法：,入室时,Autar,评分,11,分,指导患者进行踝泵运动,-,使用气压泵,-,天天帮助患者做下肢被动活动两次,-监测凝血功效,危重患者医疗护理查房,24/49,八、,皮肤完整性受损,危险,护理评价,：,患者在ICU期间，无压疮发生。,护理目标：,皮肤无异常,护理办法：,每班,B,raden,评分，,翻身拍背,Q1-2h,，翻身时,动作轻柔，防止拖拉,保持床单清洁、整齐、干燥。使用减压垫及气垫床,使用无创呼吸机时使用安普贴保护面部受压部位,俯卧位时，骨隆突部位予减压垫，仔细检验各管道有没有受压,改进机体营养情况，做好肠内营养护理,危重患者医疗护理查房,25/49,护理体会,一、患者入室时疑似禽流感，应单间隔离，医护人员标准防护办法不到位。,二、气道护理 患者正压通气，,PEEP16cmH,2,O,，呼吸道分泌物排出困难，给患者进行俯卧位通气，风险系数较大，在管床医生指导下分工合作，职责明确，确保患者安全。,三、PiCCO监测技能有待加强,四、预防患者,DVT,意识欠缺,危重患者医疗护理查房,26/49,俯卧位通气监测与护理,危重患者医疗护理查房,27/49,一、概述,俯卧位通气,(prone position ventilation PPV),是指在施行机械通气时，把患者置于俯卧式体位，以使下,垂不张区域肺扩张，改进通气灌注百分比。,自,1974,年,Bryan,首先提出俯卧位通气可能会改进背侧肺通气，从而 改进氧合后，国内外不停有学者研究证实了俯卧位通气在,ARDS,患者治疗中优越性,1,治疗,ARDS,一个简单有效辅助方法,危重患者医疗护理查房,28/49,二、俯卧位通气改进氧合机制,当前认为,PPV,改进患者氧合主要机制：,重力性胸膜腔内压力梯度改变肺内水肿液重力依赖性再分布；,通气,/,血流比更趋合理，肺内分流降低；,心脏对肺组织压迫减轻,2,;,俯卧位时局部膈肌运动改变及俯卧位更利于肺内分泌物引流,3,。,危重患者医疗护理查房,29/49,三、俯卧位通气治疗时间,每日俯卧位次数及每次俯卧位时间尚无定论，不过可能随俯卧位时间延长可能改进患者氧合效果更加好,4,现多采取每日,1,次或每日,2,次，每次连续时间取决于患者对俯卧位通气反应、耐受程度及氧合改进效果,5,判断治疗有效唯一指标是,Pa0,2,6,危重患者医疗护理查房,30/49,四、操作前准备,与患者及家眷做好沟通,掌握禁忌症,环境准备,患者评定,医务人员准备,抢救物品药品准备,操作前,危重患者医疗护理查房,31/49,血流动力学不稳定,颅内压增高,急性出血,脊柱损伤,骨科手术,近期腹部手术,妊娠,不能耐受头部朝下姿势,俯卧位通气禁忌症,危重患者医疗护理查房,32/49,四、操作前准备,与患者及家眷做好沟通,掌握禁忌症,环境准备,患者评定,医务人员准备,抢救物品药品准备,操作前,危重患者医疗护理查房,33/49,患者评定,评定患者原发病、神志、配合程度、生命体征是否平稳；,去除口鼻腔、呼吸道分泌物；,检验各种管道是否在位、深度、通畅情况并妥善固定，连接紧密，,确认长度足够；,查看呼吸机使用模式、参数及氧浓度、监测气囊压力；,俯卧位之前停顿肠内营养液,1,小时,7,，夹闭胃管，监测胃残留量；,放空引流液，暂时夹闭引流管；,受压部位皮肤给予减压敷料保护；,必要时更换伤口敷料。,危重患者医疗护理查房,34/49,四、操作前准备,与患者及家眷做好沟通,掌握禁忌症,环境准备,患者评定,医务人员准备,抢救物品药品准备,操作前,危重患者医疗护理查房,35/49,备齐抢救药品、用物,包含肾上腺素、阿托品、利多卡因、可达龙、多巴胺、西地兰、镇静剂、除颤仪、患者使用相同型号气管套管或气管插管、喉镜、简易呼吸器、吸引器、吸氧装置、手电筒、听诊器等。,危重患者医疗护理查房,36/49,五实施俯卧位详细方法,翻动患者前提升呼吸机给氧浓度，去除胸前心电监护电极，保留指,脉氧监测仪监测脉率和脉搏氧饱和度,如患者有自主呼吸能短暂脱机时，可给予患者,2,分钟纯氧吸入后短时间脱开,呼吸机，理顺各种管路再转为俯卧位，预防牵拉气管插管或套管及各种引流管,医护人员最少,5,人，由一名医生或有经验护士位于患者头部，保护颈部、,气管插管及中心静脉置管并协调其它人翻转动作，患者两侧各站,2-3,人,将患者身上全部管道置于床对侧,8,，医护人员轻轻将患者挪至床边,，患者双手伸直，紧贴身侧，向对侧翻转取侧卧位,危重患者医疗护理查房,37/49,五、实施俯卧位详细方法,两旁医护人员在翻转患者时给予患者身体每一部分有足够支持，以预防病人受,伤,9,。将头面部使用防压疮嗜喱垫支撑，预防眼睛受压，胃管及呼吸机管道,能够从啫喱垫凹槽中穿出。软枕垫置于头、胸、骨盆、膝，以确保胸腹部有一,定活动度。双臂向上伸展放在头面部两侧，防止臂丛神经受压。下肢防止膝部,受压，防止踝关节前软组织过分伸展、肌腱缩短，压迫腓骨头造成神经损伤,10,在背部适当位置放置心电监护电极进行心电监护,再次检验、固定各种引流管，并将其打开，保持通畅,危重患者医疗护理查房,38/49,六、监测与护理,并发症预防,A,B,C,D,E,并发症 预防,严密监测生命体征,呼吸道护理,各种管道护理,皮肤护理,危重患者医疗护理查房,39/49,六监测与护理,A,严密监测生命体征,变换体位时和变换体位后注意观察患者生命体征改变，如发觉呼吸、循环系统参数出现较大改变，马上恢复到原来体位,比较变换体位前后动脉血气分析结果，对呼吸机参数进行调整,危重患者医疗护理查房,40/49,六、监测与护理,B,呼吸道护理,采取密闭式吸痰管进行吸痰,充分扣背,危重患者医疗护理查房,41/49,六、监测与护理,C,各种管道护理,严防非计划性拔管,危重患者医疗护理查房,42/49,六、监测与护理,D,皮肤护理,皮肤损害部位通常为前额、眼、面颊、鼻及下颌、双侧耳廓、双侧肩部、双侧髂前上棘、双肘关节、膝关节髌骨面、胫前及足趾,在俯卧位前将骨突部位用减压敷料保护,危重患者医疗护理查房,43/49,六、监测与护理,E,并发症预防,皮肤黏膜损害、皮下水肿，关节脱位、扭伤,气管导管、输液导管、引流管移位、滑脱,胃肠内容物反流引发误吸,罕见并发症有一过性或连续性室上性心动过速,危重患者医疗护理查房,44/49,危重患者医疗护理查房,45/49,结 语,俯卧位通气作为肺保护策略一个伎俩,降低气道峰压和吸入氧浓度，,降低肺损害和氧中毒发生。,作为,ICU,护士在实施前应做好患者评定和计划准备工作，实施过程,中应熟练掌握操作方法及并发症预防和护理，进行亲密监测，确,保转换体位时病人安全，及时发觉并配合医生处理不良反应，提升,患者救治成功率，促进康复。,危重患者医疗护理查房,46/49,参考文件,1,张丽娜，艾宇航,.,急性呼吸窘迫综合征患者侧卧位通气与俯卧位通气临床疗效观察,J.,中国抢救医学，,，,26,（,12,）：,908-910.,2,马荣华，潘青，季云，许苏飞,.,俯卧位通气对急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征患者临床疗效影响,Meta,分析,.,中国实用护理杂志，,，,26(9):71-74.,3,彭小贝，李思，唐春炫,.ALI,ARDS,患者俯卧位通气研究进展,.,护理学杂志，,，,25,（,17,）：,91-94.,4,李宇晖,谢拂晓，张书杰，李杰平,.ARDS,患者仰卧位通气与俯卧位通气对比,.,临床肺科杂志，,，,13(6),：,707-709.,5,郭梅萍，岳茂兴，郑琦涵,.,俯卧位通气技术在急性呼吸窘迫综合征患者中应用,.,岭南急诊医学杂志，,，,18,（,4,）：,314-316.,6,孟彦苓俯卧位通气临床实施研究进展,J,当代护理，,，,14(4),：,456-457.,7,贾灵芝，王云文等,.,俯卧位通气在重型颅脑损伤合并肺部感染中应用,.,齐鲁护理杂志，,，,16,（,29,）：,7-8.,8,尚启凤，朱颜秋,.,俯卧位通气改进,ARDS,患者氧合护理研究,.,临床护理杂志，,，,11,（,1,）：,2-4.,9,郑玉玲,黄庆萍，杨凤玲等,.,呼吸衰竭患者实施俯卧位通气护理研究,.,护士进修杂志，,，,26,（,13,）：,1200-1201.,10,庄长娟，丁明珠,.,浅谈俯卧位辅助通气护理体会,.,医学信息，,，,26,（,5,）：,432-433.,危重患者医疗护理查房,47/49,参考文件,1 张丽娜，艾宇航.急性呼吸窘迫综合征患者侧卧位通气与俯卧位通气临床疗效观察J.中国抢救医学，26（12）：908-910.,2 马荣华，潘青，季云，许苏飞.俯卧位通气对急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征患者临床疗效影响Meta分析.中国实用护理杂志，26(9):71-74.,3 彭小贝，李思，唐春炫.ALIARDS患者俯卧位通气研究进展.护理学杂志，25（17）：91-94.,4 李宇晖,谢拂晓，张书杰，李杰平ARDS患者仰卧位通气与俯卧位通气对比.临床肺科杂志，13(6)：707-709.,5 郭梅萍，岳茂兴，郑琦涵.俯卧位通气技术在急性呼吸窘迫综合征患者中应用.岭南急诊医学杂志，18（4）：314-316.,6 孟彦苓俯卧位通气临床实施研究进展J当代护理，14(4)：456-457.,7 贾灵芝，王云文等.俯卧位通气在重型颅脑损伤合并肺部感染中应用.齐鲁护理杂志，16（29）：7-8.,8 尚启凤，朱颜秋.俯卧位通气改进ARDS患者氧合护理研究.临床护理杂志，11（1）：2-4.,9 郑玉玲,黄庆萍，杨凤玲等.呼吸衰竭患者实施俯卧位通气护理研究.护士进修杂志，26（13）：1200-1201.,10 庄长娟，丁明珠.浅谈俯卧位辅助通气护理体会.医学信息，26（5）：432-433.,危重患者医疗护理查房,48/49,感 谢 聆 听,！,危重患者医疗护理查房,49/49,