危重病人CRRT治疗简介专家讲座.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重病人CRRT治疗介绍,ICU,危重病人CRRT治疗简介,第1页,CRRT演变,1977年，kramer创造了连续性动静脉血液滤过(CAVH)技术。,1995年在美国圣地亚哥召开首届国际性CRRT学术会议，对相关CRRT进行统一命名。,年将CRRT改为连续性血液净化（CBP）,危重病人CRRT治疗简介,第2页,血液滤过,是模拟正常肾小球,滤过作用,原理，以对流方式去除水与溶质，血液经过滤过器时，大部分体内水份、电解质、中小分子物质经过膜被去除，然后补充相同体积液体和血浆等有用成份（称置换液），从而到达排除体内废物和过多水分作用。,血液透析,是依据,膜平衡原理,，将患者血液经过半透膜与含一定成份透析液相接触，两侧可透过半透膜分子（如水、电解质和中分子物质）做跨膜移动，到达动态平衡，使血液中代谢产物经过半透膜弥散到透析液中，而透析液中物质弥散到血液中，从而去除体内有害物质，补充体内所需物质治疗过程。,基本概念,危重病人CRRT治疗简介,第3页,定义,任何体外循环血液净化治疗,打算在一段长时间里替换受损/减弱了肾功效,并以,24,小时为目标.,危重病人CRRT治疗简介,第4页,CRRT,=,C,ontinuous,R,enal,R,eplacement,T,herapy,危重病人CRRT治疗简介,第5页,当前CRRT惯用治疗模式,SCUF,-迟缓连续超滤,Slow Continuous Ultrafiltration,CVVH,-连续静静脉血液滤过,Continuous Veno-Venous Hemofiltration,CVVHD,-连续静静脉血液透析,Continuous Veno-Venous HemoDialysis,CVVHDF,-连续静静脉血液透析滤过,Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration,危重病人CRRT治疗简介,第6页,CRRT技术优势,血流动力血稳定,-CRRT连续,迟缓,等渗等去除水分和溶质,能不停调整液体平衡,能够去除更多液体量,更符合生理情况,能很好维持血流动力血稳定性,-CRRT在ICU中重症ARF患者治疗中有良好安全稳定性和耐受性,危重病人CRRT治疗简介,第7页,CRRT技术优势,溶质去除率高,-CRRT保持愈加符合生理学情况,迟缓,连续性去除溶质,在整个治疗中,CRRT去除尿毒症毒素累积量显著优于每七天4次IHD所到达效果,-CRRT能使氮质血症控制在稳定水平,且尿毒症毒素浓度较低,而IHD氮质血症存在峰值和谷值,且尿毒症毒素平均浓度较高,危重病人CRRT治疗简介,第8页,CRRT技术优势,营养支持,-IHD对氮质血症和容量平衡控制不够满意,限制了营养支持治疗,重症患者存在显著负氮平衡,热能摄入不足,-CRRT不但为营养支持准备了”空间”,同时控制了代谢产物水平,代谢性酸中毒,为营养支持及静脉用药提供了充分保障.,危重病人CRRT治疗简介,第9页,CRRT技术优势,去除炎性介质,-近年来研究证实,CRRT能够去除炎性介质,给治疗MODS带来了新观念,危重病人CRRT治疗简介,第10页,CRRT缺点,需要连续抗凝,间断性治疗会降低疗效,滤过能够丢失有益物质,如抗炎性介质,乳酸盐对肝功效衰竭患者不利,能去除小分子量或蛋白结合率低药品,故其剂量需要调整,费用较高,尚无确实证听说明CRRT能够改进预后,危重病人CRRT治疗简介,第11页,CRRT应用前景,准确调控液体平衡,保持血流动力学稳定,对心血管功效影响较小,机体内环境稳定,便于主动营养合支持治疗,直接去除致病性炎性介质和肺间质水肿,有利于通气功效改进和肺部感染控制,以及微循环和细胞摄取氧能力改进,危重病人CRRT治疗简介,第12页,CRRT应用前景,CRRT作为一个新技术是治疗学一项突破性进展,是近20年来血液净化领域最新成就之一,已成为治疗重症ARF主要方法,其应用范围以从肾脏疾病扩展到SIRS,ARDS,MODS,急性坏死性胰腺炎,慢性充血性心力衰竭,挤压综合症等.,危重病人CRRT治疗简介,第13页,CRRT实施,建立血管通路,-建立和维持一个良好血液循环通路是确保CRRT顺利进行和透析充分首要条件,-血管通路,颈内静脉,股静脉,锁骨下静脉,危重病人CRRT治疗简介,第14页,CRRT治疗实施,确认治疗指针,危重病人CRRT治疗简介,第15页,CRRT准备,普通物品准备,CRRT机,滤器,液体准备（备预冲液、透析液、置换液）,病人准备,危重病人CRRT治疗简介,第16页,CRRT治疗,预冲液,置换液,化验监测,抗凝,模式,血滤器,危重病人CRRT治疗简介,第17页,CRRT治疗（置换液）,置换液配方：南京军区南京总医院配方：等渗盐水3000毫升+5%葡萄糖溶液170毫升+注射用水820毫升+10%氯化钙6.4毫升+50%硫酸镁毫升，碳酸氢钠连续静点。,输入路径：前、后稀释法，当前多采取前稀释法。,危重病人CRRT治疗简介,第18页,CRRT治疗（置换液）,前稀释：肝素用量少 出血发生率低 滤器使用时间长。滤过液中溶质浓度低于血浆，置换液用量大。,后稀释：血液与滤过液中溶质浓度基本相等，节约置换液用量，当血细胞压积大于45%时亦发生凝血。,危重病人CRRT治疗简介,第19页,CRRT治疗（模式）,连续性高容量血液滤过,CVVH,-,连续静静脉血液滤过,危重病人CRRT治疗简介,第20页,CRRT治疗（,血滤器,）,高分子聚合物，膜通透性高，生物相容性好，不激活补体系统，对凝血系统影响小，血流阻力小，低压力仍超滤，现多是聚砜膜。,危重病人CRRT治疗简介,第21页,CRRT治疗（,抗凝）,体外循环中凝血发生机制:1、蛋白吸附2、血小板活化3、凝血酶生成,方法：,一,全身抗凝：,普通肝素,首量1000-5000u（10-20u/kg）追加量3-15u/(kg.h)连续静脉泵入。,低分子肝素,首剂量15-20iu/kg 追加量5-10u/(kg.h),二局部抗凝：枸橼酸,危重病人CRRT治疗简介,第22页,CRRT治疗（,抗凝）,监测：ACT:140-180s APTT:100-140s 即均延长50%,补救：鱼精蛋白中和 百分比：1mg鱼精蛋白:100u UH,危重病人CRRT治疗简介,第23页,CRRT治疗(,化验监测),血气分析,血电解质包含钙磷镁,血常规,肾功效,凝血像,危重病人CRRT治疗简介,第24页,CRRT床旁机组合功效,全自动控制单元,设置个功效泵压力监测系统,报警及安全系统,危重病人CRRT治疗简介,第25页,CRRT上机操作程序,开机,选则病人,选择治疗模式,按装管道,准备溶液,预冲管道,设置参数 （血泵 置换液 超滤量）,调整抗凝剂,病人上机,危重病人CRRT治疗简介,第26页,CRRT治疗中监测,CRRT监测统计,危重病人CRRT治疗简介,第27页,治疗中经典压力,动脉压Access Pressure,-测量当血液离开病人血液通路时压力,-动脉压测量时为了预防血液泵过分用力抽吸,-动脉压力测量位置是在血泵之前,经典压力是-50-150mmHg,危重病人CRRT治疗简介,第28页,治疗中经典压力,滤器压Filter Pressure,-测量当血液进入血滤器时压力,-压力测量位置是在血泵之后和血滤器之前,-因为在滤器前测量,故它数值是正压力,-经典压力是+100+250mmHg,危重病人CRRT治疗简介,第29页,治疗中经典压力,静脉压Return Pressure,-测量当血液从体外回输病人血液通路时压力,-静脉压测量是为了预防血液回输时碰到过分阻力,-因为静脉压测量位置是在血泵之后，故经典压力是正压力+50+150mmHg,危重病人CRRT治疗简介,第30页,治疗中经典压力,废液压Effluent Pressure,-测量废液管中当滤出液离开血滤器是压力,-依据所选取治疗方案和超滤率，废液压力能够是正压或负压，经典压力是mmHg,危重病人CRRT治疗简介,第31页,治疗中经典压力,跨膜压(,),(滤器压+静脉压)/-废液压,机器自动统计治疗刚开始时初始值，并对比治疗中改变，以连续监测滤膜阻塞情况,危重病人CRRT治疗简介,第32页,治疗中经典压力,滤器下降压,=,滤器压-静脉压,机器自动统计治疗刚开始时初始值，并对比治疗中改变，以连续监测空心纤维阻塞情况,危重病人CRRT治疗简介,第33页,常见报警处理,ACCESS,Return,TMP,P,气泡,置换液袋空,漏血,危重病人CRRT治疗简介,第34页,治疗结束处理程序,确认病人病情,备好回血用无菌NS,脱开ACCESS端,封闭动脉管路,与回血同时进行,回血完成卸下管道,仪器维护,危重病人CRRT治疗简介,第35页,CRRT治疗注意事项,置换液和透析液准备（严格,无菌,操作，防止汇入细菌和致热原）,温度,（Prisma配置恒温加热器）,超滤,监护,危重病人CRRT治疗简介,第36页,CRRT治疗注意事项,抗凝剂,使用（观察滤器有没有凝血指标：滤器内血色是否逐步变暗，超滤率逐步减慢）,合理按排,输液,基础护理,血管通路,维护,药品剂量调整,危重病人CRRT治疗简介,第37页,CRRT治疗中血管通路,切勿将导管移进移出,敷料必须让皮肤透气（防止产生温室效应），敷料在有需要时更换,导管出口切勿打开，必要时必须在除去帽子后马上接上无菌针筒，或以新肝素帽将导管封闭,清洁延伸管时，使用含碘消毒剂，防止使用含酒精消毒剂,危重病人CRRT治疗简介,第38页,肝素锁,注入肝素前不能吸引,快速注入肝素，马上夹好导管,注入肝素前用20ml快速冲洗导管,接上肝素前确保延伸管内没有气泡，不要扭曲延伸管,假如导管没有使用过，肝素锁48小时需更换，以确保导管不会阻塞,危重病人CRRT治疗简介,第39页,CRRT适应症和并发症,肾脏疾病,1.急性肾衰（ARF）,1）ARF合并高钾血症、酸中毒、肺水肿,2）ARF合并心力衰竭,3）ARF合并脑水肿,4）ARF合并高分解代谢,5）ARF合并ARDS,6）血流动力学不稳定,7）心脏外科手术后,8）心肌梗死,9）脓毒症,危重病人CRRT治疗简介,第40页,CRRT适应症和并发症,2.慢性肾衰维持性血液透析,1）急性肺水肿,2）血流动力学不稳定,3.少尿患者而又需要大量补液时,1）全静脉营养,2）各种药品治疗,危重病人CRRT治疗简介,第41页,CRRT适应症和并发症,4.慢性液体潴留,1）肾性水肿,2）腹水,5.酸碱和电解质紊乱,1）代谢性酸中毒,2）代谢性碱中毒,3）低钠血症,4）高钠血症,5）高钾血症,危重病人CRRT治疗简介,第42页,CRRT适应症和并发症,二、非肾脏疾病,1.全身炎症反应综合征,2.多器官功效障碍综合征,3.急性呼吸窘迫综合征,4.挤压综合征,5.乳酸酸中毒,6.急性坏死性胰腺炎,7.心肺旁路,8.慢性心力衰竭,9.肝性脑病,10.药品或毒物中毒,危重病人CRRT治疗简介,第43页,CRRT适应症和并发症,出血,血栓,感染,脓毒症,生物相容性和过敏反应,低温,营养丢失,血液净化不充分,危重病人CRRT治疗简介,第44页,Thanks,危重病人CRRT治疗简介,第45页,